ICS11.020

CCSC50

DB36

江西省地方標(biāo)準(zhǔn)

DB36/T2070—2024

疼痛綜合評(píng)估規(guī)范

Specificationofcomprehensivepainassessment

2024-11-08發(fā)布2025-05-01實(shí)施

江西省市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布

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目次

前言................................................................................II

1范圍..............................................................................1

2規(guī)范性引用文件....................................................................1

3術(shù)語和定義........................................................................1

4縮略語............................................................................1

5疼痛綜合評(píng)估基本要求..............................................................2

6疼痛綜合評(píng)估宣教..................................................................2

7疼痛綜合評(píng)估方法..................................................................2

8疼痛綜合評(píng)估相關(guān)記錄單............................................................3

9疼痛綜合評(píng)估流程..................................................................4

10疼痛綜合評(píng)估質(zhì)量控制..............................................................6

附錄A（資料性）疼痛評(píng)分量表........................................................7

附錄B（資料性）心理評(píng)估量表.......................................................10

參考文獻(xiàn)............................................................................12

I

DB36/T2070—2024

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起

草。

請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。

本文件由江西省衛(wèi)生健康委員會(huì)提出。

由江西省衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)（JX/TC037）歸口。

本文件起草單位：南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院、江西省護(hù)理學(xué)會(huì)疼痛護(hù)理專業(yè)委員會(huì)、南昌市第一醫(yī)院、

南昌市洪都中醫(yī)院、上饒市人民醫(yī)院、景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院。

本文件主要起草人：魏建梅、張達(dá)穎、王志劍、劉韋辰、黃霞、王建寧、曹英、劉燕、李春華、陳

蘭英、蔣治莉、張春華、彭莉貞、汪淑英、解云芳。

II

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疼痛綜合評(píng)估規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同疼痛類型（急性疼痛、慢性非癌性疼痛、癌性疼痛）的術(shù)語和定義、縮

略語、評(píng)估基本要求、評(píng)估宣教、評(píng)估方法、評(píng)估相關(guān)記錄單、評(píng)估流程、質(zhì)量控制等內(nèi)容。

本文件適用于各級(jí)、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展疼痛綜合評(píng)估工作。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

T/CNAS01成人癌性疼痛護(hù)理

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

疼痛pain

一種與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情緒情感體驗(yàn)，或與此相似的經(jīng)歷。

3.2

疼痛評(píng)分量表painscale

用來幫助醫(yī)護(hù)人員衡量和量化個(gè)體疼痛強(qiáng)度的工具。

3.3

疼痛評(píng)估painassessment

在疼痛診療全過程中，利用一定的方法測(cè)定患者的疼痛強(qiáng)度、類型、性質(zhì)、部位等信息，為臨床評(píng)

判病情、制訂治療方案提供科學(xué)依據(jù)。

4縮略語

下列縮略語適用于本文件。

VAS：視覺模擬評(píng)分量表（VisualAnalogueScale）。

NRS：數(shù)字評(píng)分量表（NumericRatingScales）。

VDS：文字描述評(píng)分量表（VerbalDescriptorScale）。

VRS：語言評(píng)分量表（VerbalRatingScale）。

1

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Wong-Baker面部表情疼痛量表（TheWong-BakerFACESRatingScale）。

N-PASS：中文版新生兒疼痛、躁動(dòng)及鎮(zhèn)靜評(píng)估量表（NeonatalPain，Agitationand

SedationScale）

FLACC：行為學(xué)評(píng)估量表（Face,Legs,Activity,Cry,ConsolabilityObservationTool）。

CPOT：危重癥患者疼痛觀察工具（CriticalcarePainObservationTool）。

HADS：醫(yī)院焦慮抑郁量表（HospitalAnxietyandDepressionScale）。

5疼痛綜合評(píng)估基本要求

5.1疼痛綜合評(píng)估的執(zhí)行者應(yīng)掌握相關(guān)專業(yè)知識(shí)及技能。

5.2疼痛綜合評(píng)估的原則：相信患者的主訴，常規(guī)、全面、量化和動(dòng)態(tài)的評(píng)估。

5.3疼痛綜合評(píng)估工具的選擇：測(cè)量疼痛強(qiáng)度的疼痛評(píng)分量表及建立含疼痛綜合評(píng)估的護(hù)理記錄單等工

具。

6疼痛綜合評(píng)估宣教

6.1醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬正確評(píng)估疼痛。

6.2目的及意義：疼痛綜合評(píng)估是疼痛治療的基礎(chǔ)，準(zhǔn)確、及時(shí)地評(píng)估為臨床提供第一手資料，便于

在疼痛診療過程中根據(jù)患者的疼痛狀態(tài)調(diào)整治療和護(hù)理方案，有助于提高鎮(zhèn)痛效果。

7疼痛綜合評(píng)估方法

7.1疼痛篩查

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者在某時(shí)間段的主訴進(jìn)行疼痛篩查，判斷有無疼痛。

7.2疼痛評(píng)分量表選擇

7.2.1神志清楚能正常交流的3歲以上患兒或成年患者選擇VAS或NRS結(jié)合VDS與VRS（參見附錄A.1、

A.2、A3、A4）。

7.2.2神志清楚有先天性認(rèn)知障礙、語言表達(dá)困難的患者（如老年、老年癡呆、聾啞患者）或3歲以上

不能交流的患兒采用Wong-Baker面部表情疼痛量表（參見附錄A.5）。

7.2.3對(duì)3歲及以下患兒、意識(shí)障礙無法配合完成評(píng)估的患者可使用行為學(xué)評(píng)估量表FLACC（參見附錄

A.6）。

7.2.4對(duì)新生兒疼痛評(píng)估可采用中文版新生兒疼痛、躁動(dòng)及鎮(zhèn)靜評(píng)估量表N-PASS（參見附錄A.7）。

7.2.5對(duì)使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開等機(jī)械通氣而無法有效溝通的患者可使用危重癥患者疼痛觀

察工具CPOT（參見附錄A.8）。

7.3評(píng)估內(nèi)容

7.3.1.能自我表述疼痛者

7.3.1.1疼痛綜合評(píng)估內(nèi)容：疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)生與持續(xù)時(shí)間、有無伴隨癥狀、誘發(fā)因素/緩解因

素和心理、精神狀態(tài)，運(yùn)用疼痛評(píng)分量表測(cè)量疼痛強(qiáng)度。

7.3.1.2疼痛部位：患者應(yīng)主訴軀體上疼痛的確切部位，包括牽涉痛、放射痛部位，以及部位不確切的

疼痛。

2

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7.3.1.3疼痛性質(zhì)：醫(yī)護(hù)人員對(duì)疼痛性質(zhì)進(jìn)行評(píng)估，常見疼痛包括鈍痛、隱痛、脹痛、抽搐痛、麻痛、

電擊樣痛、痙攣性痛、絞痛、刀割樣痛、針刺痛、燒灼痛、性質(zhì)不確切的疼痛等。

7.3.1.4疼痛強(qiáng)度：評(píng)估患者某時(shí)間段內(nèi)最痛的分值，根據(jù)世界衛(wèi)生組織將疼痛分為四級(jí)三個(gè)程度。

——0級(jí)，無痛。

——1級(jí)（1分-3分，輕度疼痛），有疼痛，可忍受，生活正常，睡眠不受影響。

——2級(jí)（4分-6分，中度疼痛），疼痛明顯，影響睡眠，難以入睡，半夜會(huì)痛醒。

——3級(jí)（7分-10分，重度疼痛），疼痛劇烈，不能忍受，嚴(yán)重影響睡眠，完全無法入睡。

——了解患者疼痛發(fā)生與持續(xù)時(shí)間、有無伴隨癥狀、誘發(fā)因素/緩解因素。

7.3.1.5心理評(píng)估：慢性疼痛患者宜采用HADS量表評(píng)估心理及精神狀態(tài)（參見附錄B.1）。

7.3.2無法自我表述疼痛者

運(yùn)用疼痛評(píng)分量表評(píng)估疼痛強(qiáng)度，疼痛發(fā)生與持續(xù)時(shí)間、有無伴隨癥狀、誘發(fā)因素/緩解因素。

7.4疼痛綜合評(píng)估與記錄頻率

7.4.1無痛患者或疼痛強(qiáng)度1-3分患者：每日應(yīng)評(píng)估記錄1次，時(shí)間宜為2PM，評(píng)估患者前日2PM－當(dāng)

日2PM期間的疼痛情況。

7.4.2疼痛強(qiáng)度4-6分患者：每日應(yīng)評(píng)估記錄3次，時(shí)間宜為6AM、2PM、10PM，分別評(píng)估患者前日10PM-

當(dāng)日6AM，當(dāng)日6AM-當(dāng)日2PM、當(dāng)日2PM-當(dāng)日10PM期間的疼痛情況。

7.4.3疼痛強(qiáng)度≥4分（CPOT量表評(píng)分≥3分）、疼痛性質(zhì)、疼痛部位有變化或有新伴隨癥狀者應(yīng)通知

醫(yī)生處理。

7.4.4爆發(fā)痛、疼痛強(qiáng)度≥7分（除產(chǎn)婦外）：遵醫(yī)囑靜脈或鞘內(nèi)給藥后15分鐘、皮下注射或肌內(nèi)注

射后30分鐘、口服給藥/直腸給藥或非藥物干預(yù)后60分鐘應(yīng)再次疼痛綜合評(píng)估并記錄。

7.4.5疼痛評(píng)分≥4分患者，出院時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估與記錄。

7.4.6門、急診患者疼痛綜合評(píng)估包括以下兩種情況：

——醫(yī)護(hù)人員對(duì)疼痛患者進(jìn)行疼痛綜合評(píng)估并記錄；

——門急診無痛人流、胃腸鏡、纖維支氣管鏡等診療操作時(shí)，由麻醉醫(yī)師在麻醉前、麻醉后進(jìn)行

疼痛篩查、評(píng)估并記錄。

7.4.7手術(shù)患者術(shù)后疼痛綜合評(píng)估（排斥醫(yī)囑術(shù)后）：

——麻醉蘇醒室：術(shù)后患者在蘇醒室清醒時(shí)、出蘇醒室前與其它生命體征同步進(jìn)行疼痛篩查、評(píng)

估并記錄；疼痛強(qiáng)度≥4分患者，遵醫(yī)囑藥物干預(yù)，30分鐘后再次評(píng)估記錄；

——術(shù)后返回病房時(shí)與血壓、脈搏、呼吸同時(shí)評(píng)估一次；手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后第一天、術(shù)后第二天6AM、

2PM、10PM評(píng)估，連續(xù)評(píng)估3天；術(shù)后第三天后按術(shù)前疼痛綜合評(píng)估的原則動(dòng)態(tài)評(píng)估。

7.4.8產(chǎn)婦疼痛綜合評(píng)估（可分為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后三階段）：

——產(chǎn)前評(píng)估：產(chǎn)婦入院后至進(jìn)產(chǎn)房前由病房護(hù)士按外科手術(shù)疼痛評(píng)估規(guī)范評(píng)估記錄，如建立了

分娩記錄單則與?？圃u(píng)估項(xiàng)目同步進(jìn)行疼痛評(píng)估記錄；

——產(chǎn)時(shí)評(píng)估：產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后與分娩記錄單中?？圃u(píng)估項(xiàng)目同步進(jìn)行疼痛評(píng)估記錄；

——產(chǎn)后評(píng)估：產(chǎn)后即時(shí)與分娩記錄單中?？圃u(píng)估項(xiàng)目同步進(jìn)行疼痛評(píng)估記錄一次，返回病房由

病房護(hù)士按外科手術(shù)后疼痛評(píng)估規(guī)范評(píng)估記錄。

8疼痛綜合評(píng)估相關(guān)記錄單

8.1建立含疼痛綜合評(píng)估的護(hù)理記錄單及醫(yī)療記錄單。

8.2醫(yī)護(hù)記錄的疼痛部位、疼痛性質(zhì)、疼痛評(píng)分量表應(yīng)保持一致，護(hù)理記錄的疼痛強(qiáng)度應(yīng)在醫(yī)療疼痛

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程度記錄范圍內(nèi)。

9疼痛綜合評(píng)估流程

9.1門、急診患者疼痛綜合評(píng)估流程

醫(yī)療機(jī)構(gòu)門、急診患者疼痛綜合評(píng)估應(yīng)按圖1所示的流程進(jìn)行。

圖1門、急診患者疼痛綜合評(píng)估流程圖

4

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9.2住院患者疼痛綜合評(píng)估流程

9.2.1急性疼痛

醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者（急性疼痛）疼痛綜合評(píng)估應(yīng)按圖2所示的流程進(jìn)行。

圖2急性疼痛綜合評(píng)估流程圖

5

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9.2.2慢性疼痛

醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者（慢性疼痛）疼痛綜合評(píng)估應(yīng)按圖3所示的流程進(jìn)行。

圖3慢性疼痛綜合評(píng)估流程圖

10疼痛綜合評(píng)估質(zhì)量控制

疼痛綜合評(píng)估質(zhì)量控制可參照《江西省疼痛護(hù)理專業(yè)質(zhì)控評(píng)價(jià)指標(biāo)建設(shè)項(xiàng)目》中相關(guān)要求執(zhí)行。

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A

附錄A

（資料性）

疼痛評(píng)分量表

表A.1視覺模擬評(píng)分量表

表A.2數(shù)字評(píng)分量表

表A.3文字描述評(píng)分量表

表A.4語言評(píng)分量表

表A.5Wong-Baker面部表情疼痛量表

7

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表A.6行為學(xué)評(píng)估量表

行為學(xué)評(píng)分

評(píng)分法類別

012

臉部時(shí)有痛苦表情或皺眉、咬

F平靜、微笑，無特殊表情淡漠、孤僻、不愿交流

表情牙、下巴有顫動(dòng)

L下肢正常體位，安靜、放松緊張不安，不停變換體位踢腿，屈曲雙腿，不愿移動(dòng)，煩躁

觸碰或移動(dòng)時(shí)高聲尖叫，睡眠差或不

A活動(dòng)平臥體位及活動(dòng)正常不停扭動(dòng)，轉(zhuǎn)動(dòng)

能入睡

C哭泣無哭泣呻吟，偶爾哭泣持續(xù)哭泣，叫喊

偶爾撫摸、觸碰、擁抱、談

C可安慰性放松，滿足話可使其安靜，容易轉(zhuǎn)移注安慰不起作用

意力

表A.7中文版新生兒疼痛、躁動(dòng)及鎮(zhèn)靜評(píng)估量表

鎮(zhèn)靜后休息

鎮(zhèn)靜后休息睡眠狀態(tài)疼痛/興奮

評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)睡眠狀態(tài)/疼痛

-2-10/012

疼痛刺激后

哭吵無鎮(zhèn)靜/間歇性激惹或哭吵高音調(diào)的或不間斷的無聲哭泣

疼痛刺激后無哭有輕微呻吟

易怒興奮無疼痛體征可安慰不可安慰

吵或哭吵

任何刺激后均不

輕微刺激后就可無鎮(zhèn)靜/身體呈弓形，踢腿，

行為狀態(tài)覺醒煩躁，扭動(dòng)

覺醒少許自主活無疼痛體征不間斷的覺醒或輕微刺激后覺

無自主活動(dòng)頻繁覺醒

動(dòng)醒/無鎮(zhèn)靜狀態(tài)下無動(dòng)作

口唇放松刺激后有輕微無鎮(zhèn)靜/

面部表情間歇的疼痛表現(xiàn)不斷的有疼痛表現(xiàn)

無特殊面部表情面部表情無疼痛體征

手指腳趾?jiǎn)栃允?/p>

無握持反射微弱的握持反射無鎮(zhèn)靜/手指腳趾不斷的收緊或張開

肢體活動(dòng)緊或張開

肌肉無力肌張力下降無疼痛體征軀體緊張

肌脹力軀體放松

↑基礎(chǔ)生命體征的↑>基礎(chǔ)生命體征的20%

刺激后無改變刺激后有少于基無鎮(zhèn)靜/10-20%刺激后SpO?≤75%,然后緩慢恢

生命體征

低通氣或呼吸暫礎(chǔ)生命體征10%無疼痛體征刺激后SpO?76-85%，復(fù)

停的變化然后快速恢復(fù)正常呼吸不規(guī)則/人機(jī)對(duì)抗

注：胎齡或糾正胎齡<30周得分+1。

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表A.8危重癥患者疼痛觀察工具

指標(biāo)描述評(píng)分分?jǐn)?shù)

未觀察到肌肉緊張自然、放松0

面部

表現(xiàn)出皺眉、眉毛放低。眼眶緊繃和提肌收縮緊張1

表情

以上所有面部變化加上眼瞼輕度閉合扮鬼臉2

不動(dòng)(并不表示不存在疼痛)無體動(dòng)無體動(dòng)0

肢體緩慢謹(jǐn)慎的運(yùn)動(dòng)，碰觸或撫摸疼痛部位，通過運(yùn)動(dòng)尋求關(guān)注保護(hù)性體動(dòng)1

運(yùn)動(dòng)拉拽管道，試圖坐起來，運(yùn)動(dòng)肢體/猛烈擺動(dòng)，不遵從指令，攻擊

煩躁不安2

工作人員，試圖從床上爬起來

對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)不做抵抗放松0

肌肉

對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)做抵抗緊張和肌肉緊張1

緊張

對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)劇烈抵抗，無法將其完成非常緊張或僵硬2

無警報(bào)發(fā)生，舒適的接受機(jī)械運(yùn)氣耐受呼吸機(jī)或機(jī)械通氣0

機(jī)械通氣耐受警報(bào)自幼停止咳嗽但是耐受1

/拔管后病人不同步，機(jī)械通氣阻斷，頻繁報(bào)警對(duì)抗呼吸機(jī)2

的語言發(fā)聲情

用正常腔調(diào)講話或不發(fā)聲正常腔調(diào)講話或不發(fā)聲0

況

嘆息，呻吟嘆息，呻吟1

喊叫，哭泣喊叫，哭泣2

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附錄B

（資料性）

心理評(píng)估量表

表B.1醫(yī)院焦慮抑郁量表

請(qǐng)您閱讀以下各個(gè)項(xiàng)目，在其中最符合你過去一個(gè)月的情緒評(píng)分上打√。對(duì)這些問題的回答不要做過多的考慮，

立即做出的回答往往更符合實(shí)際情況。

序號(hào)問題選項(xiàng)評(píng)分

幾乎所有時(shí)候3

大多數(shù)時(shí)候2

1我感到緊張（或痛苦）（A）

有時(shí)候1

根本沒有0

肯定一樣0

不像以前那樣多1

2我對(duì)以往感興趣的事情還是有興趣（D）

只有一點(diǎn)2

基本上沒有了3

非?？隙ê褪謬?yán)重3

我感到有點(diǎn)害怕，好像預(yù)感到什么可怕是有，但并不嚴(yán)重2

3

事情要發(fā)生（A）有一點(diǎn)，但并不使我苦惱1

根本沒有0

我經(jīng)常這樣0

我能夠哈哈大笑，并看到事物好的一面現(xiàn)在已經(jīng)不大這樣了1

4

（D）現(xiàn)在肯定是不太多了2

根本沒有3

大多數(shù)時(shí)間3

時(shí)常如此2

5我的心中充滿煩惱（A）

時(shí)時(shí)，但并不輕松1

偶然如此0

根本沒有3

并不經(jīng)常2

6我感到愉快（D）

有時(shí)1

大多數(shù)0

肯定0

經(jīng)常1

7我能夠安閑而輕松地坐著（A）

并不經(jīng)常2

根本沒有3

肯定3

并不像我應(yīng)該做的那樣關(guān)心我2

8我對(duì)自己的儀容失去興趣（D）

我可能不是非常關(guān)心1

我仍然像以往一樣關(guān)心0

10

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表B.1醫(yī)院焦慮抑郁量表（續(xù)）

序號(hào)問題選項(xiàng)評(píng)分

確實(shí)非常多3

我有點(diǎn)坐立不安，好像感到非要活動(dòng)不可是不少2

9

（A）并不很多1

根本沒有0

差不多是這樣做0

并不完全是這樣做的1

10我對(duì)一切都是樂觀地向前看（D）

很少這樣做2

幾乎從不這樣做3

確實(shí)很經(jīng)常3

時(shí)常2

11我突然發(fā)現(xiàn)恐慌感（A）

并非經(jīng)常1

根本沒有0