老年人腹部手術麻醉管理

老年人腹部手術的風險與特點

中華醫(yī)學會麻醉學分會（CSA）發(fā)布的《麻醉前訪視和評估專家共識

（2020版）》指出，腹腔、胸腔和大血管手術，以及較長時間的、復雜的

手術，有較大量的失血和術中液體轉移的手術，以及急診手術，與較高的

圍手術期風險相關。

2016年發(fā)表在BrJAnaesth的國際外科手術預后研究小組的統計數據表

明，依據手術類型統計的并發(fā)癥發(fā)生率如下：心臟手術57%,胸科手術

26.4%,血管手術25.6%,上下消化道手術及洽肝臟手術分別為24.3%、

24.4%、16%；依據手術類型統計的死亡率分別為心臟手術2.3%,胸科手

術1.9%,血管手術0.9%,上下消化道手術及肝臟手術分別為1.5%、

1.0%,0.6%,,腹部手術后的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率都非常高。

老年人腹部手術的麻醉管理具有以下特點：①老年人心肺功能代償較差，

腹腔鏡手術腹內壓增加，胸廓和肺順應性下降30%~50%,腹內壓增加和

膈肌位置向上移動都可以導致肺泡萎陷和通氣/血流不匹配的問題，從而引

發(fā)低氧血癥和高碳酸血癥。②腹內壓升高導致胸內壓升高，壓迫下腔靜

脈，回心血量減少，心臟前負荷降低；壓迫腹腔動脈血管，外周血管阻力

升高，后負荷增加，導致心輸出量減少。③肝臟、胰腺、上下消化道等重

要臟器手術具有手術范圍創(chuàng)傷大、出血多、感染風險大、術后疼痛管理困

難的特點。

老年人腹部手術麻醉管理的臨床研究

目前，老年人腹部手術麻醉管理的臨床研究要點主要圍繞以下三方面展

開：老年人麻醉方式選擇、老年人肝葉切除術的麻醉管理、老年人圍術期

加速康復外科（ERAS）管理。

全身麻醉與全身麻醉復合椎管內麻醉，孰優(yōu)孰劣？

在麻醉方式選擇中，較多學者都關注到全身麻醉和全身麻醉復合椎管內麻

醉的比較，并開展了多項研究。Ya-TingDu等人2021年發(fā)表在

Anesthesiology的隨機研究隨訪了手術患者術后的長期生存率，其結果表

明，老年胸腹部非心臟大型手術無論選擇全身麻醉或全身麻醉復合椎管內

麻醉的方式，患者的存活率、腫瘤復發(fā)率、遠期認知功能等均無顯著差

異。AmitBardia等人于2016年發(fā)表在Surg的文章在1,540例接

受腹主動脈瘤修復術的老年患者（中位平均年齡為71歲）中比較了全身

麻醉復合椎管內麻醉與單獨全身麻醉，全身麻醉復合椎管內麻醉的患者存

活率顯著提高，且存活率提高可能與術后腸缺血改善、肺部并發(fā)癥減少、

術后血透減少等因素相關.

在臨床實踐中，椎管為麻醉可能造成血壓下降，誘發(fā)心律失常，麻醉科醫(yī)

師在老年患者中實施推管內麻酹存在顧慮。一項于2016年發(fā)表在JClin

人。esm的隨機對照臨床研究就探討了這個問題，老年患者椎管內麻醉后常

規(guī)低劑量預防性使用去氧腎上腺素（100Mg/ml,1ml/min）能夠明顯減少

低血壓發(fā)生率，而心律失常發(fā)生率則無明顯增加。由此可見，椎管內麻醉

可以安全應用于老年腹部手術患者，如果擔心其副作用，可以選擇低劑量

局麻藥，預防性應用血管活性藥物。

敲黑板：

也許針對老年人腹部手術的麻醉方式選擇，與單純全身麻醉相比，全身麻

醉復合椎管內阻滯并沒有顯著改善崽者預后、降低并發(fā)癥發(fā)生率。未來可

以在椎管內麻醉的節(jié)段選擇、藥物劑量選擇、單次推注還是連續(xù)給藥等方

面開展研究；此外，全身麻醉復合椎管內麻醉與全身麻醉復合椎旁神經阻

滯比較，何者更優(yōu)，也需進一步開展研究。

老年人肝臟手術中低中心靜脈壓技術的應用

當肝門阻斷后，術中肝創(chuàng)面的出血主要來自于肝實質分離過程中肝靜脈和

肝血竇。依據泊肅葉層流公式，肝靜脈損傷時的出血量與靜脈血管壁壓力

差及半徑4次方呈正比。降低中心靜脈壓可顯著降低肝靜脈壓力及肝竇靜

脈壓力差，進而降低壓力梯度，術中肝靜脈受到創(chuàng)傷時，可顯著降低出血

量，這就是肝臟手術中低中心靜脈壓技術的基本原理。

實施低中心靜脈壓技術主要包括限制液體輸入、采用反-特倫德體位

（5。~10。頭高腳低斜坡位），應用硝酸甘油、吠塞米、米力農、多巴酚丁

胺，以及采取硬膜外阻滯麻醉。在成年人應用低中心靜脈壓技術時，應保

證尿量＞25ml/h、收縮壓＞90mmHg、血紅蛋白濃度70~100g/L。

老年人的特點是心肺功能代償能力差，重要臟器對灌注壓敏感，可否在老

年人中安全實施低中心靜脈壓技術缺乏高質量證據。一項回顧性分析460

例肝切除患者的研究表明，年齡＞70歲的患者，應用低中心靜脈壓技術

后，肝臟相關并發(fā)癥無顯著性增加，但是肺炎發(fā)生率明顯增加。

敲黑板：

現有證據表明，低中心靜脈壓技術應用于老年人肝臟切除手術具

有一定的安全性。檢索相關研究可知，后續(xù)可以依托國家級別數

據庫收集資料，進行大樣本多中心臨床研究，針對低中心靜脈壓

技術對重要臟器灌注的影響進行觀察，這是因為重要臟器灌注關

乎老年患者的預后和轉歸。

老年人腹部手術的ERAS管理

2018年發(fā)表的《老年患者圍術期多學科管理協和共識》指出，①術前管

理：應做到“最佳化”而非徹底“糾正”各種合并疾病，例如處于穩(wěn)定的冠狀

動脈粥樣硬化性心臟病、慢性代償性心力衰竭、控制良好的心房顫動、慢

性腎功能不全等；②術中管理：應考慮麻醉方式選擇（可否選擇區(qū)域麻

醉）、鎮(zhèn)痛技術制定（所用鎮(zhèn)痛藥物是否會影響預后）、選擇術后惡心嘔

吐防治技術（止吐藥物是否會引起不良預后），以及體溫保護措施等問

題。

2014年發(fā)表的《中國老年患者用術期麻醉管理指導意見》指出，盡管既往

研究認為全身麻醉與椎管內麻醉對于患者的轉歸沒有差別，但是出于對老

年人脆弱腦功能的保護，推薦在能夠滿足外科手術的條件下，優(yōu)先使用區(qū)

域麻醉技術（包括椎管內麻醉、周圍神經阻滯等）。

QinLiu等人于2020年發(fā)表在JClinAnesth的前瞻性對照研究在老年患

者腹腔鏡下直腸癌切除術