附錄A

（資料性）

吞咽功能評定量表

老年人吞咽功能評定可按表A.1執(zhí)行。

表A.1吞咽功能評定量表

床號姓名性別年齡

類別級別內(nèi)容

吞咽功能正常I（5秒內(nèi)）5秒內(nèi)，能順利地1次將水咽下。

I（5秒以上）5秒以上，能順利地1次將水咽下。

可疑吞咽功能異常

II分2次以.上，能不嗆咳地咽下。

III能1次咽下，但有嗆咳。

吞咽功能異常N分2次以上咽下，但有嗆咳。

V頻繁嗆咳，不能全部咽下。

吞咽功能級別

注1：該量表適用于意識清楚并能按指令完成實(shí)驗(yàn)的老年人。

注2：評定時(shí)要求老年人端坐，喝30mL溫開水，觀察所需時(shí)間及嗆咳情況。

評估者較名;評估日期;

附錄B

（資料性）

痰液黏稠度評定量表

老年人痰液黏稠度評定可按表B.1執(zhí)行。

表B.1痰液黏稠度評定量表

床號姓名性別年齡

級別內(nèi)容

I痰如米湯或泡沫狀，吸痰后玻璃接頭或吸痰管內(nèi)壁無痰液滯留。

痰的外觀較I級粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭或吸痰管內(nèi)壁滯留，易被水

II

沖洗干凈。

痰的外觀明顯粘稠，呈黃色：吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭或吸痰管內(nèi)

III

壁上滯有大量痰且不易用水沖凈。

痰液黏稠度級別

評估者簽名:評估H期:

附錄c

（資料性）

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表

老年人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估可按表C.1執(zhí)行。

表C.1壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表

床號姓名性別年齡

評估內(nèi)容分值得分

完全受限對疼痛刺激無反應(yīng)。1

感

非常受限對疼痛刺激有反應(yīng)，但不能用語言表達(dá)，只能用呻吟、煩躁不安表示。2

知

能對指令性語言有反應(yīng)，但不能總是用語言表達(dá)不適，或部分肢體感受疼痛

輕微受限3

能力或不適能力受損。

力

尢損害對指令性語言有反應(yīng)，尢感覺受損。4

持續(xù)潮濕每次移動(dòng)或翻動(dòng)時(shí)總是看到皮膚被分泌物、尿液漬濕。1

潮

非常潮濕床單由于頻繁受潮至少每班更換一次。2

濕

偶爾潮濕皮膚偶爾潮濕，床單約每日更換一次。3

度

罕見潮濕皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時(shí)間更換。1

臥床不起被限制在床上。1

活

不能步行活動(dòng)，必須借助椅子或輪椅活動(dòng)。

動(dòng)能坐輪椅2

能

扶助行走白天偶爾步行，但距離非常短。3

力

活動(dòng)自如能自主活動(dòng)，經(jīng)常步行。4

完全受限在他人幫助卜.方能改變體位。1

移

動(dòng)重度受限偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能獨(dú)立改變體位。2

能

輕度受限只是輕微改變身體或四肢位置，可經(jīng)常移動(dòng)且獨(dú)立進(jìn)行。3

力

不受限可獨(dú)立進(jìn)行隨意體位的改變。4

營非常差從未吃過完整一餐，或禁食和（或）進(jìn)無渣流質(zhì)飲食。1

養(yǎng)

可能不足每餐很少吃完，偶爾加餐或少量流質(zhì)飲食或管飼飲食。2

攝

每餐大部分能吃完，但會常常加餐：不能經(jīng)口進(jìn)食，能通過鼻飼或靜脈營

取充足3

養(yǎng)補(bǔ)充大部分營養(yǎng)需求。

能

力良好三餐基本正常。4

摩需要協(xié)助才能移動(dòng)，移動(dòng)時(shí)皮膚與床單表面沒有完全托起，坐床上或椅「

存在問題1

上經(jīng)常會向下滑動(dòng)。

擦

力潛在問題很費(fèi)力地移動(dòng)，大部分時(shí)間能保持良好的體位，偶爾有向下滑動(dòng)。2

剪

切

不存在問題在床上或椅子里能夠獨(dú)立移動(dòng)，并保持良好的體位。3

力

總分

1輕度危險(xiǎn)：總分15分?18分

壓瘡

中度危險(xiǎn)：總分分?分

風(fēng)險(xiǎn)21314

程度

3高度危險(xiǎn)：總分10分?12分

分級

4嚴(yán)重危險(xiǎn)：總分《9分

壓瘡

風(fēng)險(xiǎn)

級別

評估者簽名:評估日期:

附錄D

（資料性）

墜床風(fēng)險(xiǎn)評估量表

老年人墜床風(fēng)險(xiǎn)評估可按表0.1執(zhí)行。

表D.1墜床風(fēng)險(xiǎn)評估量表

床號姓名性別年齡

評分內(nèi)容分值得分

>70歲1

年齡

<70歲0

是1

近1年內(nèi)是否有墜床史

否0

意識障礙1

感知狀態(tài)視力障礙1單盲、雙盲、弱視、白內(nèi)障、青光眼、眼底病、復(fù)視等）1

意識清晰、視力正常0

活動(dòng)障礙、肢體偏癱3

活動(dòng)狀態(tài)

正常/臥床不能移動(dòng)0

體能虛弱3

身體狀態(tài)頭暈、目眩、低位性低血壓2

正常0

服用散瞳劑、鎮(zhèn)靜催眠藥.降壓利尿藥、麻醉止痛藥、抗瘢癇痙李藥1

是否服用影響意識或活

動(dòng)的藥物

否0

是0

是否有人陪伴

否1

光線光線昏暗1

光線明亮0

床、平車護(hù)欄未拉上，腳剎車裝置未鎖住1

安全措施

安全措施到位0

總分

墜床風(fēng)險(xiǎn)級別

注：總分24分為高度危險(xiǎn)。

評估者簽名：評估日期:

附錄E

（資料性）

跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表

老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估可按表E.1執(zhí)行。

表E.1跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表

床號姓名性別年齡

評分內(nèi)容分值得分

否0

近3個(gè)月跌倒史

是25

否0

超過1個(gè)醫(yī)療診斷

是15

不需要/臥床休息/他人協(xié)助0

行走是否使用輔助器具拐杖/手杖/助步器15

輪椅、平車30

否0

是否接受藥物治療

是20

正常/臥床不能移動(dòng)0

步態(tài)/移動(dòng)雙下肢虛弱無力10

殘疾或功能障礙20

自主行為能力0

認(rèn)知狀態(tài)

無控制能力15

總分

1低度危險(xiǎn)：總分0分?24分

跌倒風(fēng)險(xiǎn)程度分級

2中度危險(xiǎn)：總分25分?45分

3高度危險(xiǎn)：總分＞45分

跌倒風(fēng)險(xiǎn)級別

注1:“超過1個(gè)醫(yī)療診斷”指該老年人有醫(yī)療診斷且是會增加老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療診斷。

注2：“接受藥物治療”指用麻醉藥、抗組胺藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗撅癇痙攣藥、輕

瀉藥、利尿藥、降糖藥、抗抑郁抗焦慮抗精神病藥。

評估者簽名：評估日期:

附錄F

（資料性）

管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評估量表

老年人管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評估可按表F.1執(zhí)行。

表F.1管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評估量表

床號姓名性別年拎

評分內(nèi)容分值得分

>70歲2

年齡

<70歲0

模糊3

意識嗜睡2

昏迷1

煩躁3

情緒焦慮2

恐懼1

術(shù)后3天內(nèi)3

行動(dòng)不穩(wěn)2

活動(dòng)偏癱2

使用助行器2

不能自主運(yùn)動(dòng)1

I類導(dǎo)管3

管道種類n類導(dǎo)管2

山類導(dǎo)管1

疼痛難以耐受3

可耐受1

差、不配合3

溝通

一般能理解1

總分

1輕度危險(xiǎn)：總分＜8分

風(fēng)險(xiǎn)程度分級2中度危險(xiǎn)：總分8分?12分

3高度危險(xiǎn)：總分＞12分

風(fēng)險(xiǎn)級別

注1,1類導(dǎo)管包括胸導(dǎo)管、T管、氣管切開管、氣管插管、口鼻插管、動(dòng)脈置管、腦室引流管、胸腔閉式引流管、骨髓

腔沖洗引流管、前列腺及尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管、吻合口以下的胃管（每條管3分，累計(jì)加分）。

注2：11類導(dǎo)管包括雙套管、負(fù)壓球、深靜詠置管、PICC、三腔管、造痰管、傷口引流管（每條管2分，累計(jì)加分）。

注3：IH類導(dǎo)管包括導(dǎo)尿管、胃管、吸氧管、輸液管（每條管1分，累計(jì)加分）。

注4：輕度危險(xiǎn)的，宜每周評估2次：中度風(fēng)險(xiǎn)的，宜每天評估1次；高度危險(xiǎn)的，宜每班評估1次有異常情況隨時(shí)評

估，直至拔管。

評估者簽名:評估日期:

附錄G

（資料性）

他傷和自傷風(fēng)險(xiǎn)評估量表

老年人他傷和自傷風(fēng)雅評估可按表G.1執(zhí)行。

表G.1他傷和自傷風(fēng)險(xiǎn)評估量表

床號姓名性別年拎

評分內(nèi)容分值得分

否0

是否有絕望感？

是3

否0

近期是否發(fā)生負(fù)面生活事件？

是1

否0

是否有被害妄想或有被害內(nèi)容的幻聽？

是1

否0

是否出現(xiàn)情緒低落、興趣喪失或愉快感缺乏？

是3

否0

人際和社會功能是否退縮？

是1

否0

言語是否流露自傷意圖？

是1

否0

是否計(jì)劃采取自傷行動(dòng)？

是3

否0

是否有自傷史？

是1

近期是否有親人或重要朋友去世？否0

是3

否0

是否有精神病史？

是1

否