住院診療規(guī)程1、病房診療活動在科主任領(lǐng)導下進行，各級人員按照崗位職責要求進行診療工作，為住院患者制定具體可行的治療計劃，并記錄在住院病歷中，診療小組組長負責本組的診療工作。2、醫(yī)生接到有新入院病人的通知后，及時接診，危重病人立即接診，組織搶救。做好檢查工作，明確病人要求，初步制定治療方案、飲食和護理原則。及時開具醫(yī)囑，危重病人、急診病人一般要求立即開具醫(yī)囑，有難以忍受的癥狀（如劇烈疼痛、嘔吐）時要優(yōu)先予以緩解治療。3、按照《病歷書基本規(guī)范》做好記錄，與病人或其法定監(jiān)護人簽署《授權(quán)同意書》。4、所有住院新病人必須完成的基本項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血生化、胸片、心電圖；所有住院手術(shù)病人必須在術(shù)前完成以下檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血生化、胸片、心電圖、乙肝三系、艾滋病、梅毒、凝血譜；可以根據(jù)專業(yè)特點，增加其他必要的檢查項目。5、診療活動中心必須尊重和維護病人和家屬的權(quán)利；嚴格執(zhí)行各種談話、簽字制度，進行有創(chuàng)檢查、治療前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可，并保存在病歷中。6、患者入院后對住院病人做好初始評估工作，明確病人要求，并根據(jù)需求在24小時內(nèi)制定醫(yī)療護理計劃，每個病人的診療需求各不相同，故制定的醫(yī)療護理計劃應(yīng)能反映出個性化、客觀性及現(xiàn)實的醫(yī)療護理目標。醫(yī)療護理計劃應(yīng)由醫(yī)生、護士共同制定，必要時由營養(yǎng)、心理、康復醫(yī)生及其他相關(guān)科室人員參加。診療計劃包括：適宜的臨床檢查，正確的臨床診斷，規(guī)范的藥物使用，重點包括抗菌藥物、腸道外營養(yǎng)、激素類藥物、血液制劑和腫瘤化學等特殊藥物的使用。診療計劃制定過程中應(yīng)征詢病人及家屬的意見，并向其進行知情同意。根據(jù)再評估的結(jié)果，當病人醫(yī)療護理要求變化時及時調(diào)整診療計劃，并在病程記錄中記錄調(diào)整原因。7、嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師查房制度》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》。8、需要手術(shù)治療病例，按照《圍手術(shù)期管理制度》的要求做好手術(shù)病人的各項診療工作；嚴格執(zhí)行《手術(shù)安全檢查制度》、《手術(shù)風險評估制度》、《手術(shù)部位標記制度》。9、嚴密細致觀察病情變化、心理狀態(tài)及治療效果，動態(tài)評估，了解病人和家屬的需求并做好記錄。當病人的病情和需求發(fā)生變化時應(yīng)及時合理地調(diào)整診療方案，征得病人同意并記錄。一個病區(qū)有多個專業(yè)時，值班醫(yī)生負責值班期間對患者的處理，涉及到?？撇∪藭r，一般情況由值班醫(yī)生處理，必要時專科醫(yī)生會診。10、需要轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院時，經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)向患者及家屬說明轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的目的和注意事項并做好記錄危重病人轉(zhuǎn)運，向轉(zhuǎn)入科室做好交接。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄，并按時完成各種評估，并制定新的診療計劃。11、出院前根據(jù)病人臨床表現(xiàn)、檢查化驗結(jié)果做一次全面評估。病人符合出院標準，上級醫(yī)生同意病人可以出院時，主管醫(yī)生做好出院前各項準備工作（如開出院醫(yī)囑、出院小結(jié)、整理病歷等）。出院小結(jié)1式2份，1份交給病人。出院小結(jié)包括：入院日期、出院日期、入院原因、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑，說明出院帶藥的藥名、用法、劑量，復查的時間。在患者出院后24小時完成出院記錄，對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院原因、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。病情疑難或危重還未康復不宜出院而患者和家屬要求出院者，主管醫(yī)生應(yīng)把當前的病情，不治療的為危險性和不良后果詳細告訴患者和家屬，如堅持要求出院者，要談話并讓患者和家屬簽字。12、按照出院病人隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度做好出院患者的隨訪、預(yù)約工作。13、病人死亡后，做好尸體的保護和保管工作，主管醫(yī)生一般應(yīng)向家屬介紹搶救過程和死因。必要時進行尸檢。如有醫(yī)療糾紛應(yīng)