成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學科診療指南主要內容(全文)

阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)是一種以睡眠打鼾伴呼吸暫停和日間思睡

為主要臨床表現的睡眠呼吸疾病，患病率為2%~4%［1］。該病可引起間

歇性低氧、高碳酸血癥以及睡眠結構紊亂，并可導致高血壓、冠心病、心

律失常、腦血管病、認知功能障礙、2型糖尿病等多器官多系統(tǒng)損害［2,3］。

研究表明,未經治療的重度OSA患者病死率比普通人群高3.8倍［4］。國

內20家醫(yī)院的數據證實，我國OSA患者高血壓患病率為49.3%，而頑固

性高血壓患者中OSA患者占83%,治療OSA對這部分患者血壓的下降

效果肯定［5］。此外，OSA人群發(fā)生卒中的概率是對照組的4.33倍,病死

率是對照組的1.98倍⑹。OSA對身體多個系統(tǒng)都會造成損害,是一種名

副其實的全身性疾?。?］。因此,對于OSA對身體危害的廣泛性和嚴重性,

醫(yī)師、患者及全社會都應予以重視。

近年來，相關學會發(fā)布了一系列有關OSA的診療指南，但這些指南在

臨床應用過程中尚存在以下問題：⑴國際指南納入的證據絕大多數來源于

歐美人群，在指導我國臨床實踐時存在一定局限性；(2)睡眠監(jiān)測和氣道評

估等技術的應用提高了對OSA及其合并癥的認識，需進一步驗證其是否

適用于國人的臨床實踐；⑶目前不同學科診治技術的涌現和國際新標準的

出臺強調了OSA多病因診療的重要性但國內尚缺乏基于多學科的OSA

病因學評估及診療路徑；(4)國內外尚缺乏針對OSA伴發(fā)其他睡眠障礙的

診療指南。

為更好地指導我國醫(yī)師的睡眠醫(yī)學臨床實踐，中國醫(yī)師協(xié)會睡眠醫(yī)學

專業(yè)委員會組織專家基于當前循證醫(yī)學證據，結合國內臨床實踐，廣泛征

求涵蓋呼吸內科、心血管內科、神經內科、精神科、耳鼻咽喉頭頸外科、

口腔科和減重代謝外科等專業(yè)組專家的意見并反復討論，制訂本指南。

第一部分概述

一■指南的編寫方法

本指南成立了多個工作組，涵蓋上述各學科。其中，多學科專家工作

組具體分為：診斷及鑒別診斷組、內科合并癥診療組、無創(chuàng)通氣治療組、

口腔科治療組、耳鼻咽喉科治療組、減重代謝外科治療組、合并其他陲眠

障礙疾病治療組。

依據2015年《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊》[8]及2016年《中華醫(yī)

學雜志》發(fā)表的《制訂/修訂〈臨床診療指南〉的基本方法及程序》[9],本

指南工作組對相關性較高的指南和共識進行評價，并使用GRADE方法進

行證據質量評價和推薦意見分級（表1,整）[10],通過篩選最終納入指南

和共識22部

[2,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31],

其中英文12部、中文10部。指南相關的一些重要領域可能并不能在既往

文獻中找到理想依據，則基于臨床經驗判斷的專家共識。

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表2

GRADE證據質量分級與定義［10］

通過系統(tǒng)檢索，本指南需最終納入4個主要臨床問題：（1）適合國人的

OSA疾病診斷與鑒別診斷的方法及標準；（2）OSA病因學及合并癥評估方

法的選擇；（3）OSA伴發(fā)其他睡眠障礙的處理問題；（4）OSA多學科聯(lián)合診

療的流程及路徑。

二、病因及危險因素

1.年齡和性別：

成人OSA患病率隨年齡增長而增加；男女患病率約2：1,但女性絕

經后患病率明顯增加［32］。

2.肥胖：

肥胖是OSA的重要原因,且OSA又可加重肥胖［33］。

3.家族史：

OSA具有家族聚集性，有家族史者患病危險性增加2~4倍［34］,遺

傳傾向性可表現在頜面結構、肥胖、呼吸中樞敏感性等方面。

4.上氣道解剖異常：

1.心血管系統(tǒng)：

合并高血壓及頑固性高血壓，血壓的晝夜節(jié)律異常，表現為非杓型甚

至反杓型；冠心病，夜間心絞痛癥狀，難以緩解的嚴重的心肌缺血；心律

失常，特別是緩慢性心律失常及快-慢交替性心律失常，如n~m度房室傳

導阻滯、嚴重的美性心動過緩、美性停搏、心房纖顫等；難治性心力衰竭，

特別是同時出現陳-施呼吸。難以解釋和治療效果不佳的擴張性心肌病

"37］。

2.內分泌系統(tǒng)：

可導致胰島素抵抗、糖代謝異常，甚至引發(fā)糖尿?。?8］;血脂代謝異

常［39］"弋謝綜合征［40］。

3.呼吸系統(tǒng)：

嚴重患者可出現呼吸衰竭，在一些誘發(fā)因素作用下還可發(fā)生急性呼吸

衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重。加重支氣管哮喘（簡稱哮喘）或哮喘樣癥狀,

伴胃食管反流患者會表現為穩(wěn)固性哮喘；OSA與慢性阻塞性肺疾病（簡稱

慢阻肺）重疊綜合征，病情更重，死亡率更高；還會引起難治性慢性咳嗽、

肺動脈高壓、肺栓塞、肺間質疾?。?1］。

4,泌尿生殖系統(tǒng)：

發(fā)生遺尿和夜尿次數增多［42］；可出現性功能障礙［43］;妊娠期合并睡

眠呼吸暫停會發(fā)生妊娠高血壓、先兆子癇和子癇并危害胎兒的生長和出生

后發(fā)育，需要引起臨床關注，避免對母嬰的雙重危害［44］;多囊卵巢綜合

征患者可并發(fā)OSA［45］o

5.消化系統(tǒng)：

可并發(fā)胃食管反流［46］;低氧性肝功能損害及非酒精性脂肪性肝病等

［47］。

6.神經與精神系統(tǒng)：

認知功能損害及情緒障礙［48］；可并發(fā)腦血管疾?。?9］；并發(fā)或加重癲

癇［25］。

7.血液系統(tǒng)：

繼發(fā)性紅細胞增多、血細胞比容上升、血液黏滯度增高、睡眠期血小

板聚集性增加［50］。

8.眼部：

并發(fā)眼部疾病包括眼瞼松弛綜合征；非動脈炎性前部缺血性視神經病

變；青光眼、視盤水腫等［51］。

9.耳鼻咽喉：

可引起聽力下降［52］;鼻炎、咽炎與OSA可能互為因果［53］。

10.口腔顱頜面：

成人OSA較常見長面、下頜角增大、下頜后縮、舌骨后下位、舌體和

軟腭長且肥厚等［54］。

四、體格檢查及評估

常規(guī)體格檢查包括：身高、體質量和計算體質指數(BMI)，血壓、心率;

其他還需檢查頜面形態(tài)、鼻腔、口腔、咽喉部及心肺檢查等。

【推薦意見】⑴從鼻腔到下咽任何部位的相對狹窄都可能導致OSA

的發(fā)生，需要對頜面、鼻腔、咽腔阻塞與狹窄程度進行評價［1B］;(2)

對肥胖（BM整25kg/m2）患者除頸圍外，建議補充測量胸圍、腹圍、臀圍、

肘圍［2C］。

五、輔助檢查

（一）睡眠監(jiān)測

1.多導睡眠監(jiān)測（PSG）:

值守整夜PSG是確診OSA及其嚴重程度分級的金標準，睡眠分期及

睡眠相關事件的判讀推薦采用AASM判讀手刪55］。判讀PSG結果時需

充分考慮患者的個體差異，結合年齡、睡眠習慣及基礎疾病等情況進行個

體化診斷和分析。若患者病情較重和（或）未能進行整夜PSG,則可通過分

夜監(jiān)測的PSG結果診斷OSAo分夜監(jiān)測診斷要求PSG睡眠時間之2h,

且呼吸暫停低通氣才酸（AHI）240次/h;如果PSG睡眠時間＜2h，但呼吸

事件次數達到2h睡眠的要求（80次），也可診斷0SAo

2.睡眠中心外睡眠監(jiān)測（OCST）:

也稱家庭睡眠監(jiān)測，適用于以下情況：（1）因行動不便或出于安全考慮

不適合進行PSG監(jiān)測；（2）無實施PSG監(jiān)測的條件，臨床情況緊急；⑶

高度懷疑OSA,無復雜共患疾病；（4）不采用PSG,不影響并存睡眠障礙

的診斷。OCST通常不用于具有嚴重心肺疾病、神經肌肉疾病、使用呵片

類藥物或懷疑并存其他嚴重睡眠障礙者。

應用PSG及OCST進行OSA實驗室診斷流程見圖1［23］。

圖1

OSA的臨床評估流程［21］

【推薦意見】（1）對于有典型表現的中重度OSA且無嚴重基礎疾病或

阿片類藥物使用的患者，使用PSG或OCST均足以診斷【1B】；（2）若

OCST陰性或與臨床不符，推薦追加PSG【1A】；⑶對于合并嚴重心肺

疾病、神經肌肉疾病、清醒時通氣不足或睡眠低通氣風險較高、慢性呵片

類藥物使用或嚴重失眠的患者，采用PSG而非OCST【1。；（4）第1次

PSG結果陰性且仍可疑OSA時追加第2次PSG【2D】。

3.多次睡眠潛伏期試驗（MSLT）:

為評估日間思睡程度的客觀指標，但不作為評估和診斷OSA的常規(guī)手

段。已經得到最優(yōu)治療的患者若仍伴有嚴重日間思睡，可通過該檢查輔助

判斷是否共患其他睡眠疾病。

（二）氣道評估

對OSA患者進行氣道評估有利于排除氣道占位性病變，并已作為外科

治療的常規(guī)術前評估項目［2］。

【推薦意見】(1)鼻咽內窺鏡檢查及Muller試驗有助于初步評價上氣道

解剖異常程度以及上氣道易塌陷部位［1B］;(2)頭顱定位測量分析有助

于評價是否存在顱頜面骨骼結構的異?！?B】；⑶對于考慮OSA外科治

療以及可疑上氣道占位患者，推薦治療前完善上氣道三維CT重建或上氣

道核磁共振檢杳【1A】；(4)食管壓測量以及藥物誘導睡眠纖維喉鏡檢杳

有助于精準判斷患者睡眠期氣道塌陷部位，建議用于上氣道手術的術前評

估，有利于提高手術有效率【2B】。

(三)其他相關評估

常用主觀量表有：Epworth思睡評分(ESS)量表［16］、鼾聲量表［16］、

柏林問卷(BQ)［56］、STOP-Bang量表［57］。

【推薦意見】(1)不推薦在客觀睡眠監(jiān)測缺失的情況下應用主觀量表單

獨診斷OSA［1B］;(2)可疑有日間通氣不足或出現呼吸衰竭者可行血常

規(guī)、血氣分析及肺功能檢查［2C］;⑶可疑甲狀腺功能低下者或短期體

質量迅速增加者可測定甲狀腺激素水平［2C］;(4)可疑患有代謝綜合征

者可測空腹血糖、血脂、必要時行口服葡萄糖耐量試驗［2C］;(5)可疑

睡眠期心律失?；蛩郀顟B(tài)下心率波動幅度較大者可行動態(tài)心電圖檢查

［2C］;(6)可疑血壓的晝夜節(jié)律異常者可行動態(tài)血壓監(jiān)測【2。。

六、診斷

1.診斷標準：

滿足下述(A+B)或C［58］。A:出現以下至少1項：(1)患者主訴困倦、

非恢復性睡眠、乏力或失眠；(2)因憋氣或喘息從睡眠中醒來；(3)同寢室

或其他目擊者報告患者在睡眠期間存在習慣性打鼾、呼吸中斷或二者皆

有；（4）已確診高血壓、心境障礙、認知功能障礙、冠心病、腦血管疾病、

充血性心力衰竭、心房顫動或2型糖尿病。B:PSG或者OCST證實監(jiān)測

期間發(fā)生呼吸事件25次/h,包括阻塞性呼吸暫停、混合性呼吸暫停、低

通氣和呼吸努力相關性覺醒（RERAs）。C:PSG或者OCST證實監(jiān)測期間

發(fā)生呼吸事件215次/h,包括阻塞性呼吸暫停、混合性呼吸暫停、低通氣

和RERASo

以上呼吸事件的判讀參照AASM手冊[55];OCST通常不監(jiān)測腦電圖,

而睡眠事件主要根據腦電圖判斷。因此，與PSG相比，OCST會低估每小

時呼吸事件的次數且無法判斷RERAs和依據覺醒判讀的低通氣事件；呼

吸事件指數所指的呼吸事件頻率基于監(jiān)測時間，而非基于總睡眠時間。

2.分型和分度：

依據AHI,參考夜間最低動脈血氧飽和度（SaO2）分為輕、中、重度（表

3）[16]e

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表3

成人OSA病情程度判斷依據[16]

【推薦意見】⑴推薦采用ESS輔助評估日間思睡程度【1C】。（2）病

因及并發(fā)癥的評估應包括：①是否存在相關疾病，如甲狀腺功能減退、肢

端肥大癥、耳鼻喉科和口腔科疾病等【1B】；②有無并發(fā)癥和合并癥，如

代謝綜合征、糖尿病、高血壓、肺動脈高壓、肺心病、心律失常、腦血管

意外、紅細胞增多癥等[1B];③有無合并其他睡眠疾病[1C]o

七、鑒別診斷

1.單純鼾癥：

夜間有不同程度打鼾，但無日間癥狀，PSG提示AHI<5次/h;由于

OCST不能準確判讀伴覺醒的低通氣或RERAs，不建議應用OCST鑒別單

純鼾癥。

2?中樞性睡眠呼吸暫停(CSA):

患者PSG或OCST以中樞性事件為主，診斷標準為中樞性呼吸暫停低

通氣指數25次/h,其中中樞性呼吸事件占所有呼吸事件的50%以上。

3.肥胖低通氣綜合征：

肥胖(BMD30kg/m2)且清醒時動脈血C02分壓(PaCO2)>45

mmHg(1mmHg=0.133kPa),可出現明顯日間思睡,而打鼾可能不作

為基本特征,此類患者多可合并OSA。

4,睡眠相關肺泡低通氣：

患者PSG或OCST顯示反復SaO2下降，但無明確氣流阻塞，證實存

在夜間高碳酸血癥(PaCO2>55mmHg持續(xù)10min以上,或較清醒平臥

位上升10mmHg且>50mmHg)可診斷。需要注意，如果睡眠期存在明

確呼吸暫?；虻屯?，則應診斷OSA或在OSA基礎上增加睡眠相關肺泡

低通氣的診斷。

5.發(fā)作性睡?。?/p>

主要臨床表現為難以克制的日間思睡、發(fā)作性猝倒、睡眠癱瘓和睡眠

幻覺，多在青少年起病，主要診斷依據為MSLT顯示快速眼動(REM)睡眠

期起始的異常睡眠和平均入睡潛伏期＜8min。鑒別時應注意詢問發(fā)病年

齡、主要癥狀及PSG監(jiān)測結果，同時應注意該病與OSA合并的可能性，

避免漏診。

6.不寧腿綜合征和周期性腿動：

不寧腿綜合征患者有日間困倦、晚間難以控制的腿動，常伴異樣不適

感，安靜或臥位時嚴重，活動時緩解，夜間入睡前加重。周期性腿動在入

睡后出現，PSG監(jiān)測具有典型特征，但應與睡眠呼吸事件相關的腿動鑒別。

后者經持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療后常可消失。通過詳細向患者及同室

睡眠者詢問患者睡眠病史，結合查體?PSG監(jiān)測結果可鑒別。

7.驚恐發(fā)作：

夜間驚恐發(fā)作是睡眠中的喘氣與窒息的癥狀，與OSA憋氣癥狀類似。

然而,夜間驚恐發(fā)作患者夜間PSG監(jiān)測不顯示OSA特征性的低通氣或低

SaO2模式。驚恐發(fā)作的頻率較低,伴有強烈的自主覺醒，無過度困倦，

OSA患者通常無驚恐發(fā)作病史。

8,藥物或其他物質所致的失眠或思睡：

物質使用和物質戒斷(包括藥物)可產生失眠或思睡。詳細的病史通常足

以確認相關的物質圖物，隨診可顯示物質/藥物停用后睡眠紊亂的改善。

使用藥物的患者，如果有與OSA一致的癥狀和體征，應給予診斷。

第二部分多學科治療細則

一、一般治療

對OSA患者均應進行多方面的指導。根據患者病情特點,提倡實施多

學科個體化聯(lián)合治療(圄2)。

圖2

OSA多學科聯(lián)合治療路徑圖

【推薦意見】(1)推薦對所有超重患者(BMI223kg/m2)應鼓勵其減重;

肥胖患者根據不同病情，減重方法可分為非手術治療和手術治療［1B］;

(2)推薦OSA患者戒煙【1B】、戒酒、慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其他可引起或

加重OSA的藥物【2D】；(3)建議體位治療，包括側臥位睡眠、適當抬高

床頭［2C］；(4)建議避免日間過度勞累,避免睡眠剝奪［2B］。

二、無創(chuàng)氣道正壓通氣(NPPV)治療

NPPV作為一線治療手段，有助于消除睡眠期低氧，糾正睡眠結構紊

亂，提高睡眠質量和生活質量，降低相關并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。建議在

專業(yè)醫(yī)務人員的指導下實施，依照患者具體情況選擇適合的NPPV工作模

式。建議首次佩戴前進行壓力滴定，確定能夠消除所有睡眠時相及不同體

位發(fā)生的呼吸事件、鼾聲以及恢復正常睡眠等的最低治療壓力［17,18］e

應根據規(guī)范檢查和診斷標準明確診斷后，進行壓力滴定和NPPV工作

模式選擇。壓力滴定完成后，根據醫(yī)師處方配置無創(chuàng)呼吸機。處方內容應

包括：呼吸機種類、NPPV壓力水平、是否需要備用頻率、備用頻率具體

數值及適合的連接面罩建議等，是否需要氧療及流量等。做好治療后隨訪、

管理及提高依從性等工作［18］。

1.適應證：

⑴中、重度0SA(AHI>15次/h);(2)輕度0SA(5次/h《AHI<15次/h)

但癥狀明顯(如日間思睡、認知障礙及抑郁等)，合并或并發(fā)心腦血管疾病、

糖尿病等；(3)0SA患者圍手術期治療；(4)經過手術或其他治療后仍存在

的OSA;(5)0SA與慢阻肺重疊綜合征。

2.相對禁忌證：

(1)胸部X線片或CT發(fā)現肺大泡；(2)氣胸或縱隔氣腫；(3)血壓明顯降

低(<90/60mmHg);(4)急性心肌梗死患者血流動力學指標不穩(wěn)定者;⑸

腦脊液漏、顱腦外傷或顱內積氣；(6)急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控

制者；(7)青光眼等。

【推薦意見】⑴NPPV工作模式的選擇：①CPAP為一線治療手段，

包括合并心功能不全者［1A］；②自動持續(xù)氣道正壓通氣(APAP)適用于

CPAP不耐受者、飲酒后OSA、體位及睡眠時相相關OSA、體質量增減

顯著的患者等[1B];③雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)適用于CPAP治療

壓力超過15cmH2O(1cmH2。=0.098kPa)、不能而立受CPAP者以及

合并CSA或肺泡低通氣疾病，如慢阻肺、祖經肌肉疾病及肥胖低通氣綜

合征【1B】。(2)壓力滴定：①PSG下整夜人工壓力滴定為金標準,可選

用CPAP或BiPAP進行[1A];②APAP和人工CPAP滴定對于無合并

癥的中重度OSA中的應用價值相同[1A]o

【推薦意見說明】分夜壓力滴定實施的前卷條件口418]:(1)PSG監(jiān)測

至少2h,且AHI>40次/h,此時即可行PSG下的CPAP滴定;(2)滴定

時間>3h;⑶滴定期間PSG證實CPAP滴定消除或幾乎消除睡眠中的呼

吸事件,包括仰臥位及REM睡眠期的呼吸事件。若PSG符合標準(1)，但

不能滿足以上第(2)、(3)標準，應再次行整夜壓力滴定。對于存在明顯睡

眠呼吸障礙臨床表現急需采取治療者，以及前半夜監(jiān)測顯示呼吸暫停事件

持續(xù)時間延長，弓I發(fā)嚴重低氧，可能發(fā)生意外者,分夜方案為有效的應急

措施之一；不推薦直接采用分夜壓力滴定結果指導中重度患者的治療。

APAP壓力滴定，滴定當晚對患者進行治療相關知識教育并選擇合適

的鼻面罩連接APAP后讓患者入睡，第2天根據自動分析報告確定治療壓

力口7,18]。實驗空外或居家APAP也可用于壓力滴定和治療[59]。APAP

不推薦用于OSA伴血流動力學不穩(wěn)定、CSA或夜間低通氣等疾病的治療

[25],對該類患者應進行PSG下整夜人工壓力滴定。另外,若滴定壓力已

達到15cmH2O仍不能消除阻塞性呼吸事件，應考慮更換為BiPAP模式,

但為獲取BiPAP理想壓力值，需另一夜壓力滴定。

三.氧療

大多數OSA患者在接受CPAP治療時無需輔助氧療。

【推薦意見】⑴CPAP治療消除所有呼吸事件后，若SaO2仍有較大

波動，尤其是在REM睡眠期SaO2<88%,可輔以氧療［2B］;(2)對于

合并慢阻肺、心力衰竭或神經肌肉疾患的OSA患者，首先需給予有效的

治療模式如BiPAP,解除患者上氣道塌陷，消除阻塞性與中樞性呼吸事件

及肺泡低通氣，可在此基礎上適當輔以氧療［2B］。

【推薦意見說明】OSA患者夜間氧療需在NPPV支持下進行，氧療期

間需警惕肺泡低通氣的發(fā)生口8］。

四.口腔矯治器治療

口腔矯治器對上氣道的擴張不只局限于某一區(qū)段，而是對阻塞好發(fā)處

從腭咽到舌咽都有明顯擴張，特別是下頜前移類型的矯治器適宜多位點阻

塞的OSA患者?？蓡为毷褂靡嗫膳浜掀渌喾N治療手段使用，具有療效

穩(wěn)定、可逆舒適、攜帶方便等優(yōu)點［60］。

口腔矯治器治療OSA的主要機制是產生形態(tài)學改變，所以下頜定位成

為矯治技術的核心［61］。下頜定位受到患者顱面類型、上氣道阻塞點位置、

下頜前伸度等許多因素影響，目前系經驗性操作。

【推薦意見】(1)口腔矯治器可作為單純鼾癥和輕、中度患者的一線治

療方法［1A］,可與手術或NPPV聯(lián)合應用治療重度OSA［1A］;(2)

口腔矯治器治療時，需根據患者具體情況選擇或定制【2。;(3)建議口

腔矯治器治療前后均進行PSG監(jiān)測【2C】；(4)建議頭聲頁定位側位片和曲

面斷層片為常規(guī)影像學檢查［2B］;（5）口腔矯治器為長期醫(yī)療過程，推

薦制定長期復診方案［1B］o

【推薦意見說明】與CPAP相比，口腔矯治器的療效在輕度患者差異

無統(tǒng)計學意義；重度患者口腔矯治器的療效不如CPAP［29］?？谇怀C治器

種類很多，個性化制作一般優(yōu)于半預成產品，可調式優(yōu)于固定式。下頜前

伸類口腔矯治器一般需要至少10顆固位基牙，嚴重牙周病患者、嚴重牙

列缺失患者不適宜；由于矯治器產生下頜移位，重度顆下頜關節(jié)紊亂患者、

安氏m類患者不適宜；長期戴用可能導致輕微咬合改變，切牙對刃關系的

患者不適宜［60］。舌保持器類口腔矯治器則可應用于少牙或無牙患者

［29,62］。

五、外科治療

（一）鼻腔手術

若存在因鼻腔解剖結構異常和鼻腔炎性疾病引起的通氣障礙,可依據

病變部位行不同鼻腔手術治療；包括：鼻中隔偏曲矯正、鼻息肉切除、鼻

腔擴容術等。

【推薦意見】（1）單獨鼻腔手術并不能有效降低AHI,故不推薦作為

OSA的一線治療【1B】；（2）鼻腔手術有助于降低鼻腔阻力從而提高CPAP

治療依從性，但需注意保證鼻腔支架的穩(wěn)定性，推薦術后再次行壓力滴定

調整相關參數后繼續(xù)CPAP治療［1C］e

（二）扁桃體及腺樣體切除術

對于扁桃體n度及以上肥大的成人OSA患者，單純扁桃體切除術可顯

著改善患者的客觀及主觀指標，短期（1~6個月）手術有效率可達85%，短

期手術治愈率可達57%[63]e

【推薦意見】（1）推薦術前AHK30次/h的扁桃體肥大患者行單純扁桃

體切除術【1B】；（2）建議對患者進行鼻咽喉鏡檢查，發(fā)現腺樣體明顯肥

大時，建議同期行腺樣體切除手術【2C】。

【推薦意見說明】肥胖、3型及4型舌位可能會降低單純扁桃體切除

治療成人OSA的手術成功率。

（三）懸雍垂腭咽成形術（UPPP）

UPPP是目前應用最廣泛的治療成人OSA的術式，適合于阻塞平面在

口咽部，黏膜組織肥厚致咽腔狹小，懸雍垂肥大或過長，軟腭過低過長，

扁桃體肥大或腭部狹窄為主者[2]。長期手術有效率（>6個月）為40%~

50%[30]o不推薦瘢痕體質、未成年患者行該手術治療，對于語音要求高

的患者,如演員、歌唱家等應謹慎行該手術。

目前對于UPPP療效的預測方法很多，其中Friedman分型系統(tǒng)對

UPPP手術療效的預測最為經典[64]。該系統(tǒng)主要基于扁桃體大小、舌位

及BMI,分級不同的患者手術療效存在明顯差異。根據Friedman分型系

統(tǒng)，OSA患者扁桃體及舌位的分級標準沿用至今。

扁桃體分度：0度：扁桃體在扁桃體窩內；1度：超出扁桃體窩，占據

口咽寬度<25%;2度：占據口咽寬度的25%-<50%;3度：占據口咽

寬度的50%~<75%;4度：占據口咽寬度275%。

舌位分度：在患者盡量張口、不伸舌的情況下判定：1度：可清楚觀

察到完整的懸雍垂及扁桃體；2度：可看到底垂，但觀察不到扁桃體；3

度：可看到軟腭，但觀察不到懸雍垂；4度：僅可看到硬腭。

近年來隨著對OSA患者氣道形態(tài)的認識加深，我國學者以扁桃體分

度、SaO2V90%時間占總睡眠時間的比例以及舌骨下緣距下頜骨下緣的垂

直距離3項指標建立了基于國人數據的”TCM手術療效評分預測系統(tǒng)”（表

4）[65],應用該評分預測系統(tǒng)所得TCM總分，以14、17、22為臨界分

層，其手術有效率分別為100%、76.3%、48.1%和10.0%。TCM手術療

效評分預測系統(tǒng)很好地繼承了Friedman分型系統(tǒng)中扁桃體的分度方法，

并且可獲得更準確細化的預測效果。

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表4

TCM手術療效評分預測系統(tǒng)[65]

【推薦意見】。）推薦用于治療非嚴重肥胖的中度或輕度OSA患者以

及扁桃體n度及以此巴大的重度OSA患者【1B】；（2）推薦同時進行雙側

扁桃體切除術[1B];⑶建議術前系統(tǒng)評估患者上氣道形態(tài)，可采用

Friedman分型系統(tǒng)以及TCM手術療效評分預測系統(tǒng)預估手術療效【2B】；

（4）推薦制定長期復診方案,術后跟蹤隨訪PSG[1C]o

（四）軟腭植入術

軟腭植入術可能對輕中度OSA患者有效[30]。

【推薦意見】可用于治療BMI<32kg/m2且沒有任何其他解剖部位狹

窄及OSA手術治療史的輕中度患者[2C]o

【推薦意見說明】該項治療目前在國內尚未廣泛開展，遠期療效有待

進一步觀察。

（五）舌根及舌骨手術

舌根手術主要包括舌根射頻消融術及舌根部分切除術。相關研究結果

提示，對存在舌根平面狹窄阻塞的患者，舌根射頻消融術療效往往不如舌

根懸吊術有效，但這二者差異并不顯著。舌根部分切除術的手術療效較舌

根射頻消融術可能更高。單純舌部分切除術的手術成功率約60.0%,手術

治愈率約22.6%[30]o

舌骨懸吊或舌懸吊術較少單獨應用于OSA治療。舌骨懸吊術作為舌根

平面阻塞OSA患者的外科治療手段之一，可作為多層面手術的一部分用

于治療輕度至中度OSAo

【推薦意見】（1）舌根及舌骨手術推薦用于治療輕度至中度存在舌根平

面狹窄的OSA患者【1B】。（2）舌根及舌骨手術與其他外科手術聯(lián)合進行,

即多層面手術,可提高手術療效[2B]o

（六）舌下神經刺激治療

舌下神經刺激治療是通過固定于舌下神經遠端的電極，在吸氣開始前

放電刺激須舌肌使舌體前伸以擴大舌后氣道的治療方式。

【推薦意見】推薦用于治療中度至重度OSA患者，或CPAP無效及不

耐受患者[1B]e

【推薦意見說明】該項治療目前在國內尚未開展；國外相關研究結果

提示該項治療對患者主、客觀指標均有較好改善，但遠期療效有待進一步

觀察。

（七）牽引成骨術

牽引成骨術通過將骨切開后應用牽引裝置緩慢牽拉使截骨間隙中形成

新骨從而達到延長骨骼的目的，臨床廣泛應用于顱頜面骨畸形的整復。其

通過骨延長或擴張，不但能恢復或顯著改善顱頜面形態(tài)，也可顯著擴大上

氣道以治療盧頁頜骨畸形繼發(fā)的OSA［66,67］。

【推薦意見】推薦用于顱頜骨畸形且需要大幅度成骨的成年嚴重OSA

患者

［1A］e

【推薦意見說明】盧頁頜骨畸形繼發(fā)的OSA,包括Crouzon綜合征、

Apert綜合征、Pfeiffer綜合征等，PierreRobin序列征、第一、二鰥弓

綜合征、TreacherCollins綜合征、顆頜關節(jié)強直小下頜畸形等［67］。

（八）單頜手術

上頜骨的大小和位置決定鼻腔、鼻咽腔和腭咽腔的空間，下頜骨的形

態(tài)則是口腔、腭咽腔、舌咽腔和喉咽腔形態(tài)的關鍵因素。上或下頜骨的發(fā)

育不良或后縮會導致上氣道的狹窄或阻塞。通過頜骨截骨前移，牽拉附著

于頜骨的軟組織，擴大氣道容積和改變咽壁JIMZ性。適用于單頜畸形繼發(fā)

OSA,如小下頜或上領。單頜手術一般包括上頜LefortI截骨前移和（或）

中線劈開擴弓及下頜失狀劈開（SSRO）前移術［68,69］。

【推薦意見】（1）對于小頜畸形、上或下頜后縮所繼發(fā)的OSA患者行

單頜手術治療【】；（推薦單頜手術與正畸聯(lián)合治療

1A2）［1A］o

(九)雙頜前移術

雙頜前移術頜骨畸形、肥胖伴嚴重OSA患者的主要方法，也為各種

OSA手術失敗的后續(xù)治療手段。足夠幅度的頜骨前移(>10mm)能使整個

上呼吸道得到顯著的拓展，使嚴重頜骨畸形伴OSA患者頜面形態(tài)恢復正

常，甚至可達到OSA治愈的效果。對肥胖伴嚴重OSA患者或其他手術失

敗患者也有顯著療效，手術成功率>90%［70,71,72,73］。

【推薦意見】(1)推薦雙頜前移術作為嚴重頜骨畸形OSA、各種OSA

手術失敗和肥胖重度OSA患者治療措施［1A］;(2)建議AHI>70次/h

或BMI32~40kg/m2患者可行雙頜同期前牽引術治療［2C］。

【推薦意見說明】對于微凸面型的東方人群，大幅度頜骨前移會造成

頜面部繼發(fā)畸形，目前已發(fā)展改良術式［70］。對嚴重肥胖(BMD40kg/m2)

的重度OSA患者進行雙頜前移治療效果有限,可考慮行減重治療［74］。

(十)減重代謝手術(BMS)

BMS在減重的同時，能有效改善患者上氣道塌陷，減輕和消除呼吸暫

停事件［75］。腹腔鏡微創(chuàng)手術在術后早期的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率方面明

顯低于開腹手術，故BMS強烈推薦行腹腔鏡手術。

■證：(1)年齡為16?65歲；(2)當BMI>27.5kg/m2SAHI>30

次/h,需考慮BMS;男性腰圍之90cm、女性腰圍之85cm時，可酌情提

高手術推薦等級；(3)肥胖患者中QSA與肥胖低通氣綜合征共患率在20%

以上，術前需經有效無創(chuàng)正壓通氣糾正后,即血氣分析中pH值在正常范

圍、PaCO2<45mmHgxHCO3-濃度<27mmol/L方可考慮手術［14］。

禁忌證：(1)BMI<25kg/m2者目前不推薦手術；(2)高碳酸血癥

(PaCO2>45mmHg)者；⑶嚴重影響氣道的頭面部骨性畸形或異常；⑷

妊娠期；(5)濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾??；(6)智力障

礙或智力不成熟，行為不能自控者；(7)對手術預期不符合實際者；⑻不

愿承擔手術潛在并發(fā)癥風險者；(9)不能配合術后飲食及生活習慣的改變,

依從性差者；(10)全身狀況差，難以耐受全身麻醉或手術者［14］。

【推薦意見】(1)由于肥胖患者通常合并OSA和肥胖低通氣綜合征，

可明顯增加術后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，故推薦腹腔鏡胃袖狀切除術(LSG)

或腹腔鏡Roux?en-Y胃旁路術(LRYGB)［1B］o(2)推薦制定長期復診方

案，術后跟蹤隨訪PSG以評估手術療效［1C］e

【推薦意見說明】LSG是一種以限制胃容積為主的手術類型，保持原

胃腸道解剖關系，可改變部分胃腸激素水平。LRYGB是BMS經典的術式，

限制胃容積的同時減少腸道吸收，亦可改變胃腸激素的水平。以上兩種術

式均可實現良好的減重和代謝指標改善效果。BMS標準術式除LSG和

LRYGB之外，還包括腹腔鏡可調節(jié)胃綁帶術(LAGB)和膽胰分流合并十二

指腸轉位術(BPD-DS)。LAGB雖不損傷胃腸道的完整性且完全可逆，但由

于缺乏中長期療效的循證醫(yī)學證據，故不再推薦應用。BPD-DS雖在減重

療效和代謝指標控制方面優(yōu)于其他術式，但由于術后營養(yǎng)相關并發(fā)癥發(fā)生

率及病死率均高于其他術式，需謹慎采用［76］。

(十一)氣管切開術

氣管切開術是首先被用于治療OSA的術式手術成功率幾乎是100%,

目前仍被用作某些重度患者的最后治療手段［32］。

【推薦意見】氣管切開術可單獨作為重度OSA的治療方式，但由于可

導致生活質量下降，推薦在無其他治療選擇或臨床緊急情況下考慮此操作

［1A］。

第三部分OSA合并其他睡眠障礙疾病的治療

一.OSA合并失眠

臨床上以OSA癥狀為主訴就診的患者中39%~68%同時患有失眠

以失眠就診的患者中約經監(jiān)測后確診為失

［77,78］,1/2PSGOSA［79］C

眠可能通過減弱咽肌張力加重OSA［80］,而OSA也可能因反復睡眠片段

化、下丘腦-垂體-腎上腺軸功能亢進等復雜機制導致失眠［81］,僅極少患

者得到診斷。

OSA合并失眠患者的臨床表現多以失眠為主［82］。與單純OSA患者相

比，OSA合并失眠患者較年輕,且女性較多，睡眠感降低(而單純OSA患

者正常)，睡眠紊亂和睡眠相關性日間功能損害更重，生活質量更差，共患

精神疾病、心血管疾病和肺部疾病更常見［81,83］。OSA合并失眠患者使

用精神或催眠藥比單純失眠者多［80］。失眠亞型主要是睡眠維持困難型或

混合型，純入睡困難型比例小。

OSA合并失眠的治療需兼顧OSA和失眠兩個方面。治療成功是否取

決于失眠和OSA間關系的性質。若失眠繼發(fā)于OSA,貝［|經CPAP治療可

減輕。若失眠獨立存在，則CPAP治療改善睡眠效果差，而針對失眠的治

療可能有效，包括認知行為治療(CBT-1)及藥物治療［81］。

【推薦意見】⑴對于OSA繼發(fā)失眠患者推薦使用CPAP治療【1B】；

(2)建議失眠的治療在CPAP之前進行【2。；⑶失眠治療首選CBT-I,

其療效可能不受OSA的影響［1B］；(4)推薦使用非苯二氮草類藥物

(non-BZDs)中的嗖叱坦和右佐匹克隆常規(guī)劑量使用可改善睡眠質量而不

惡化OSA患者的AHI和最低SaO2［1A］；(5)藥物治療失眠可改善CPAP

滴定期間的睡眠質量(延長睡眠時間、增加睡眠效率)、改善CPAP的依從

性［1B］o

【推薦意見說明】不推薦藥物用于OSA本身的治療。有失眠(入睡難、

維持睡眠難和早醒)和對睡眠質量不滿意的患者接受CPAP治療的依從性

欠佳，但1/4患者耐受性好且失眠改善［84］。OSA合并失眠患者的OSA

越嚴重，醒來越頻繁，使用CPAP后失眠越可能改善或緩解［82］。

藥物治療失眠可能會惡化OSA癥狀,要避免使用苯二氮草類(BZDs)

和巴比妥類藥物［85］。右佐匹克隆可減少AHI,不改變最低SaO2,尤其

在上呼吸道解剖受損較輕者［86］。嚶比坦也可能不惡化呼吸紊亂［87］。曲

嚶酮也能夠降低AH】、減少非快速眼動(NREM)1期睡眠［88］。小劑量米

氮平可改善即刻睡眠、降低AHI,但長期使用增加體質量效應明顯,故不

推薦使用。

在CPAP滴定前使用右佐匹克隆可改善睡眠質量，減少重復滴定次數。

在進行CPAP的開始2周使用右佐匹克隆可改善半年后的依從性、降低脫

落率［89］。

二、OSA合并發(fā)作性睡病

幾乎半數OSA患者有日間思睡的表現。大量日間思睡患者PSG監(jiān)測

后僅證明存在OSAe因此,許多發(fā)作性睡病合并OSA的患者可能僅診斷

為OSA,而忽視了發(fā)作性睡?。?0］。有資料顯示發(fā)作性睡病合并OSA的

比例很高，成人發(fā)作性睡病患者5年內共病OSA的比例達51