右下牙齦癌根治性切除+同期行左側(cè)股前外側(cè)肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)右下頜骨缺損術(shù)的手術(shù)配合

陳美霞

第一頁，共二十四頁。提綱牙齦癌概述牙齦癌的病因治療原那么適應(yīng)癥與禁忌癥股前外側(cè)肌皮瓣的優(yōu)點頸淋巴清掃的分類第二頁，共二十四頁。

牙齦癌概述

牙齦癌是常見的口腔癌之一，位居口腔癌中第二位或第三位。其中男性多于女性。早期向牙槽突及頜骨浸潤，引起牙齒松動及疼痛，后期可侵入上頜竇、腭部、口底及頰部，導(dǎo)致張口困難。第三頁，共二十四頁。牙齦癌的病因1、不良的生活方式：吸煙、飲酒、嚼檳榔、

營養(yǎng)不良。2、環(huán)境因素：輻射3、生物因素：口腔感染4、局部刺激：不良修復(fù)體5、基因突變6、口腔癌的治病因素是復(fù)雜的、綜合的，與遺傳、機體易感性、種族等都有關(guān)系第四頁，共二十四頁。治療原那么1、早期應(yīng)先行手術(shù)，如腫瘤侵犯下頜骨或有頸淋巴轉(zhuǎn)移，應(yīng)施行下頜骨切除、頸淋巴根治性清掃及術(shù)后考慮同期放、化療。2、晚期患者可用放射治療或化學(xué)藥物行姑息性治療。第五頁，共二十四頁。手術(shù)適應(yīng)癥1、患者及家屬要求手術(shù)。2、早中期腫瘤患者及全身狀況可耐受手術(shù)，無手術(shù)禁忌證。

第六頁，共二十四頁。

手術(shù)禁忌癥1、腫瘤廣泛無法切凈或晚期腫瘤已有遠處轉(zhuǎn)移或全身情況差，不能承受手術(shù)者。2、其他主要臟器有嚴重疾病或病變致病人不能耐受手術(shù)。3、年老體弱不能耐受手術(shù)者。第七頁，共二十四頁。

股前外側(cè)肌皮瓣的優(yōu)點

1、兩組醫(yī)生同時操作，縮短手術(shù)時間2、血管蒂長，管徑粗大3、可制成筋膜瓣、肌皮瓣、或島狀瓣4、可塑性強，應(yīng)用范圍廣5、股外側(cè)皮神經(jīng)可作為皮瓣的感覺神經(jīng)6、皮瓣切取后對肢體功能的影響小第八頁，共二十四頁。

頸淋巴清掃分類1、舌骨上LN清掃〔Ⅰ、Ⅱ區(qū)LN清掃〕2、肩胛舌骨上LN清掃〔Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)LN清掃〕3、全頸功能性LN清掃〔Ⅰ—IV區(qū)LN清掃，保存副N、胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈〕4、根治性LN清掃〔Ⅰ—IV區(qū)LN清掃,不保存副N、胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈〕5、改進根治性LN清掃〔Ⅰ—IV區(qū)LN清掃,不保存胸鎖乳突肌、保存副N或保存頸內(nèi)靜脈〕第九頁，共二十四頁。一、病例簡介患者，男，72歲。右下牙齦潰爛2月余就診。2個月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右下牙齦一綠豆大小“血泡〞，微痛，自行用牙簽刺破，未見愈合。后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診擬為炎性增生屢次予消炎處理，病癥無好轉(zhuǎn)，且腫物漸漸增大，故來我院就診，門診擬“下牙齦癌〞收入院，病理結(jié)果為高分化鱗癌，頜下、頸部未捫及腫大淋巴結(jié)，完善術(shù)前檢查后于2022年1月17日在全麻下施行“雙側(cè)口底癌根治+左側(cè)股前外側(cè)游離皮瓣制備移植修復(fù)術(shù)。第十頁，共二十四頁。二、術(shù)前準(zhǔn)備1、術(shù)前病理玻片會診。2、血管影像：雙側(cè)下肢彩超、股動脈CTA。3、術(shù)前常規(guī)檢查：血常規(guī)、凝血常規(guī)、血型、乙肝五項、心電圖、胸片等。4、術(shù)前禁食、術(shù)區(qū)備皮、配血等。

第十一頁，共二十四頁。

三、麻醉方式四、體位

經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)全麻

甲狀腺體位，頭偏向健側(cè)，左臀部墊高第十二頁，共二十四頁。五、物品準(zhǔn)備1、器械：甲狀腺器械，口腔骨特儀，擴創(chuàng)器械，氣管切開〔備〕，口腔顯微，公司吻合裝置，電鋸、骨科電鉆2、敷料：剖腹敷料，甲狀腺敷料，下肢敷料，擴創(chuàng)敷料2份，手術(shù)衣4包3、體位物品：甲狀腺體位墊1，啫喱墊2張。4、手術(shù)儀器：電刀機2部，口腔電鋸，顯微鏡，吸機2套5、手術(shù)特殊備物：導(dǎo)尿包，0/8血管縫線2排，黃色留置針，角針〔6X14、8X20〕圓針〔6X14、8X20〕，骨蠟，50ml注射器2，10ml注射器1，5ml注射器1，18/20#T管5條，22/24#硅膠引流管2條，美藍，肝素1，罌粟堿10支，血墊，砂條6、耗材：艾微?！卜邸?，瞬時，海綿，0/3、0/5恒生，引流瓶，一次性帶氣囊氣管套第十三頁，共二十四頁。六、主要手術(shù)步驟1、股前外側(cè)肌皮瓣的制備2、頸淋巴結(jié)清掃3、原發(fā)灶切除4、顯微鏡下吻合血管5、皮瓣與口底缺損縫合6、鈦板鈦釘重建下頜骨7、放置引流縫合傷口8、氣管切開第十四頁，共二十四頁。1、頸淋巴結(jié)清掃左側(cè)行功能性LN清掃右側(cè)行根治性LN清掃別離并保護好面A、甲狀腺上A、頜外A、面總V、頸外V，作為受區(qū)血管以備吻合第十五頁，共二十四頁。用開口器開口，碘伏消毒口腔再用滅菌用水沖洗干凈4號線縫扎下唇，在提吊縫線中間切開下唇及頦部鈦板定位電鋸鋸斷下頜骨將牙齦、下頜骨、頜下腺、舌下腺一并切除滅菌用水沖洗創(chuàng)面2、原發(fā)灶切除第十六頁，共二十四頁。3、股前外側(cè)皮瓣的制備定點：

以髂前上棘為M點，髕骨外上緣為N點，M、N兩點作一連線，連線中點為O點，在O點附近找旋股外側(cè)動脈降支的皮膚穿支搏動點，尋找2~3個皮支搏動點。根據(jù)創(chuàng)面情況及穿出點位置設(shè)計分葉皮瓣。

切取皮瓣前應(yīng)根據(jù)受區(qū)面積量取皮瓣范圍，通常皮瓣設(shè)計面積應(yīng)大于創(chuàng)面的10%第十七頁，共二十四頁。4、顯微鏡下吻合血管旋股外側(cè)A分支與頜外A吻合旋股外側(cè)V分支與面總V分支吻合伴行的旋股外側(cè)V與頸外V吻合第十八頁，共二十四頁。分別將皮瓣與口內(nèi)、口外組織對位縫合

放置負壓引流管，縫合包扎傷口5、修復(fù)缺損第十九頁，共二十四頁。七、手術(shù)護理要點〔巡回〕1、建立靜脈通道前應(yīng)與主刀醫(yī)生再次核對手術(shù)方式，不宜在取皮瓣腿建立靜脈通道，應(yīng)選擇綠色留置針在健側(cè)腿建立靜脈通道〔先接輸液管→三通→延長管→留置針〕2、麻醉后氣管插管連接螺紋延長管，棉墊包裹用3L膜固定在上臂，防止壓傷鼻子與額部3、注意術(shù)中調(diào)節(jié)室溫，防止過低的溫度影響皮瓣成活性4、手術(shù)時間超過6h，通常要追加抗生素5、術(shù)中提醒醫(yī)生盡量不使用止血藥，以免影響皮瓣成活率6、術(shù)中吻合血管時應(yīng)配制肝素水〔抗凝藥配制：肝素12500u/支+0.9%氯化鈉250ml〕7、術(shù)后過床時，保持頭部制動，以防止病人因牽拉過度、組織瓣張力過大而致供血不良，防止身上各引流管脫出8、收費手術(shù)名稱應(yīng)詳細，需跟收費相符，防止多收漏收費第二十頁，共二十四頁。七、手術(shù)護理要點〔洗手〕1、注意無瘤原那么。頜面部與股前外側(cè)瓣物品應(yīng)分開清點、分開使用，制備好的皮瓣應(yīng)用濕紗布包裹2、使用電鋸、電鉆時應(yīng)持續(xù)沖水，防止骨組織過熱，造成骨損傷。在上釘時，如需使用吸頭，應(yīng)在吸頭端裹上紗布，以防鈦釘被吸到負壓瓶里3、使用鈦板、鈦釘應(yīng)做到心中有數(shù)，用后需雙人核對數(shù)目，并做好登記4、在吻合血管時，需用到0/8血管縫線，術(shù)中應(yīng)防止縫針