怎樣

適度治療(二)

——回顧和思考佛山綠康醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科蔡浩陽(yáng)

醫(yī)療實(shí)踐中，常能遇到這樣一個(gè)問(wèn)題：怎樣處理才最理想、最合適、最貼切？能用最小的代價(jià)換取最好的效果。治療不到位，就難以取得期待的效果；治療過(guò)了頭，就會(huì)適得其反，或給病人帶來(lái)不應(yīng)有的傷害，或使病情惡化，有悖初衷。適度治療，是一種睿智的理念、科學(xué)的決策、理性的選擇。就像今年上半年，云貴川桂遭逢百年不遇的大旱災(zāi)，烈日炎炎，湖泊干裂，河水?dāng)嗔?，莊稼干枯，草木枯萎，人們不得不四處掘井找水，解決最起碼的生存問(wèn)題。

照片給人的感覺(jué)是烈日、酷暑、高溫、干燥、干旱、干渴、干枯。湖泊干裂，寸草不生，牲畜茍延殘喘，垂死掙扎。有誰(shuí)愿意讓這么小的孩子來(lái)排隊(duì)取水，實(shí)在是沒(méi)辦法呀??！相反，五、六、七月以來(lái)的洪澇災(zāi)害，席卷大半個(gè)中國(guó)，河水泛濫，洪水肆虐，沖壩決堤，使29個(gè)省1.13億人受災(zāi)，347人失蹤，701人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失>1422億元。暴雨來(lái)臨，電閃雷鳴，驚天動(dòng)地，隨之而來(lái)是大雨傾盆，飛瀑直下?！?.7”凌晨的特大暴雨，使繁華的廣州街市瞬間變成一片澤國(guó)。6月21日江西撫州“唱?jiǎng)P”大堤決口，堤毀壩潰，橋斷屋倒，有14萬(wàn)人受災(zāi)?？磥?lái)，氣溫適宜，濕度適中，風(fēng)調(diào)雨順，陽(yáng)光燦爛，才是人們所祈盼的。

在醫(yī)療實(shí)踐中，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)兩種失度，“擴(kuò)大化”和“不得力”，即“過(guò)頭”和“不足”，就像自然現(xiàn)象中的“過(guò)澇”和“過(guò)旱”一樣，是令人厭惡的?！斑m度治療”就是治療的范圍、措施、部位、力度、劑量、時(shí)間等，恰到好處、恰如其分，合情合理，能以最小的代價(jià)取得最好的結(jié)果。一、“控制性損傷”的理念

控制性損傷，就是以挽救生命為核心，其它一切治療都要服從它。這是不少外科醫(yī)生容易犯的錯(cuò)誤，特別是遇到嚴(yán)重多發(fā)傷時(shí)，容易出現(xiàn)“齊頭迸進(jìn)，分組實(shí)施”的情況，而對(duì)傷員的整體情況，如休克狀態(tài)、應(yīng)激反應(yīng)、對(duì)再次手術(shù)的耐受能力顧及很少。

結(jié)果呢？傷員要承擔(dān)超越自身承受能力以外的再次打擊。也許手術(shù)設(shè)計(jì)是完美無(wú)缺的、操作技巧也是無(wú)懈可擊的，但常因承受重大的創(chuàng)傷和內(nèi)環(huán)境巨大改變而使傷員更加衰竭或并發(fā)MODS死亡。

因?yàn)槿耸莻€(gè)有機(jī)體，在臟器損傷中，造成的連鎖反應(yīng)的嚴(yán)重后果，絕不是1+1=2的算術(shù)效應(yīng)（即1個(gè)臟器損傷+1個(gè)臟器損傷=2個(gè)臟器損傷），而是倍增的幾何效應(yīng)?！皳p傷控制性外科”理念就是基于這種認(rèn)識(shí)提出來(lái)的。

就是說(shuō)，對(duì)特別垂危的傷員，第一時(shí)間內(nèi)只做1小時(shí)內(nèi)可完成的簡(jiǎn)單手術(shù)，如鉗夾止血、控制出血，夾閉破損腸管，減少污染，擴(kuò)容補(bǔ)液，糾正休克，改善循環(huán)，糾正酸中毒，對(duì)彌漫性滲血的創(chuàng)面填塞紗布、包裹。低溫者復(fù)溫，有出血傾向者輸入凝血因子，改善凝血功能等。恢復(fù)和提高機(jī)體的應(yīng)激能力，創(chuàng)造條件，接受必要的確定性手術(shù)。決不擴(kuò)大治療、不做超出傷員承受能力以外的事，把已有損傷的不良后果減少到最低程度。

黎介壽院士認(rèn)為必須堅(jiān)持“救命第一，保存器官、肢體第二，維護(hù)功能第三”原則。對(duì)于任何人來(lái)說(shuō)生命只有一次，要尊重生命，珍惜生命，并且要義無(wú)反顧的挽救生命。這樣做雖然會(huì)增加殘疾人的數(shù)量，但殘疾人也是人。重視殘疾人的生命和提高他們的生活質(zhì)量，讓殘疾人得到應(yīng)有的尊重和權(quán)力，已經(jīng)成為全社會(huì)的共識(shí)。（奧運(yùn)會(huì)和殘奧會(huì)具有完全相同規(guī)格和等級(jí)的接待）南非運(yùn)動(dòng)員奧斯卡.皮斯托留斯StephenWilliamHawking

殘疾人英國(guó)宇宙物理學(xué)家不錯(cuò)，他是位重殘人，但他更是位科學(xué)巨人，他的大腦主宰著科學(xué)世界！！

二、可允許性低血壓

主要指有活動(dòng)性出血病灶或者說(shuō)出血?jiǎng)?chuàng)面在未得到有效止血之前，應(yīng)以晶體+膠體液體較為緩慢的補(bǔ)充復(fù)蘇，把血壓穩(wěn)定在MAP60~70mmHg（100/50mmHg）左右，絕不要試圖通過(guò)快速大量補(bǔ)液提高血壓來(lái)挽救病人。事實(shí)上，在出血病灶未得到有效控制之前，快速大量補(bǔ)液常會(huì)因?yàn)榧又爻鲅黾铀劳雎省?/p>

文獻(xiàn)報(bào)道，未有效控制出血的失血性休克現(xiàn)場(chǎng)早期復(fù)蘇病死率明顯高于到達(dá)醫(yī)院延遲復(fù)蘇的病人。有研究比較了即刻復(fù)蘇和延遲復(fù)蘇對(duì)收縮壓<90mmHg貫通傷病人病死率和并發(fā)癥的影響，即刻復(fù)蘇組病死率顯著↑↑，且ARDS、急性腎衰、凝血障礙、嚴(yán)重感染等的發(fā)生率也明顯↑。Dronenetal研究控制性和非控制性失血性休克模型時(shí)發(fā)現(xiàn)：

控制性失血性休克時(shí)給予液體治療，存活率可達(dá)100％；非控制性失血性休克時(shí)大量補(bǔ)液，存活率僅22％。

理由：在徹底止血前，按超常補(bǔ)液會(huì)造成血壓升高，加重出血；血液過(guò)度稀釋，不易形成新的凝血塊或使已形成的凝血塊脫落，降低機(jī)體的凝血機(jī)能，引發(fā)再出血；會(huì)造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫，不利于氧的彌散；血液過(guò)度稀釋，血色素降低，不利于氧的攜帶和運(yùn)送等。

應(yīng)該說(shuō)，“限制性液體復(fù)蘇”是種把損害降低到最小程度的權(quán)宜之計(jì)，并不表明這種狀態(tài)是最合理的、時(shí)間越長(zhǎng)越好，也不表明可以對(duì)這種低血壓狀態(tài)聽(tīng)之任之，而是主張把血壓穩(wěn)定在可允許范圍，盡快積極地進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，減輕和縮短休克的程度和時(shí)間，使機(jī)體盡快恢復(fù)到傷前狀態(tài)。

在徹底的止血之后，如果容量仍然不足，休克不能糾正，可以、也應(yīng)該快速補(bǔ)液。因?yàn)榈脱獕旱凸嘧⒆钪苯拥膼汗俏⒀h(huán)障礙，乳酸增加，出現(xiàn)代謝性酸中毒，嚴(yán)重的酸性環(huán)境，特別pH<7.10的酸血癥，對(duì)肌體的傷害是非常嚴(yán)重的，對(duì)心肌和血管平滑肌、腎功能會(huì)有抑制作用，嚴(yán)重影響細(xì)胞代謝，使其處停滯狀態(tài)。如果PH從7.4↓→7.0，那么對(duì)凝血功能有特效的rFVⅡa活性↓>90%，若PH<7.2，即使應(yīng)用了rFVⅡa，也難以制止出血。

三、適度補(bǔ)鹼如果病人PH≤7.20，則應(yīng)果斷補(bǔ)5%碳酸氫鈉，同時(shí)快速補(bǔ)液。如果PH≮7.25，就無(wú)需補(bǔ)鹼，僅靠快速補(bǔ)液就可以糾正代酸、改善微循環(huán)、糾正休克。過(guò)度補(bǔ)鹼對(duì)病人弊大利小，最好呈“略酸勿鹼”狀，即PH7.30~7.35

。但時(shí)間不宜過(guò)久，<24h為限。過(guò)久，適得其反。

理由：

1、過(guò)量的NaHCO3與機(jī)體中的乳酸中和產(chǎn)生大量的CO2→

進(jìn)入腦血管→擴(kuò)張血管→顱內(nèi)壓↑→腦灌注壓↓→不利于腦復(fù)蘇。

2、NaHCO3釋放的Na+→腦細(xì)胞內(nèi)→腦組織滲透壓↑→加重腦水腫。

3、過(guò)量應(yīng)用→PH↑→周?chē)|性環(huán)境→氧離曲線左移→氧合血紅蛋白分離↓，氧的釋放↓。

四、可允許高碳酸血癥

在MODS、膿毒癥、COPD、嚴(yán)重休克等危重病人中，肺不張、順應(yīng)性↓、肺泡萎陷是常見(jiàn)的臨床癥狀，使用呼吸機(jī)，加用PEEP，確實(shí)可以迅速取得令人滿意的氧供效果。但是，這種效果的獲得是以加重肺實(shí)質(zhì)的損傷為代價(jià)的，即“呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷”。

這種以損害肺組織為代價(jià)換取的氧供，權(quán)衡利弊，得不償失、因小失大。因此，學(xué)術(shù)界提出了“可允許高碳酸血癥”的概念，即適當(dāng)減少潮氣量到6ml/kg左右、降低FiO2、減少PEEP值，使PaCO2維持在50mmHg

~70mmHg這樣一個(gè)略高的水平。這樣做保護(hù)了肺組織，又不出現(xiàn)高碳酸血癥，利大弊小，從整體治療來(lái)說(shuō)是合算的。氣道壓為40cmH2O時(shí)，約50%的肺泡可完全復(fù)張，若繼續(xù)稍加PEEP值，氣道壓為60cmH2O時(shí)，≥95%的肺泡可完全復(fù)張。另外隨著時(shí)間的推移，復(fù)張的肺組織也會(huì)增多。

要克服兩種傾向：一、求勝心切，迫不及待的大幅度提高PEEP值，隨意加大潮氣量；二、一步到位，急于求成，各項(xiàng)措施沒(méi)有個(gè)循序漸進(jìn)的遞增過(guò)程，沒(méi)給病變的肺組織一個(gè)逐步適應(yīng)的時(shí)間。其結(jié)果，不但不能將塌陷的肺泡復(fù)張，反而導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹和機(jī)械通氣加重了肺損傷。五、可允許低溫

降溫，是最重要的治療措施之一。適度降溫確可降低腦組織氧耗，保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫，抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對(duì)腦的損害，減輕腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)的破壞，促進(jìn)腦功能修復(fù)。但是，降溫須適可而之，不是越低越好。顱內(nèi)溫度維持在320C-340C，周身體溫350C-370C為宜。如果體溫≯37.50C，就不必刻意降溫。

超低溫對(duì)機(jī)體的損害超低溫可影響血小板功能、降低凝血因子的活性、影響纖維蛋白的合成，使凝血障礙發(fā)生率↑↑，增加創(chuàng)傷病人嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性，使心律失?！纸獯x↑、機(jī)體周身不適。還可使機(jī)體免疫功能↓，感染率↑。體溫每下降1~30C，切口感染率增加2~3倍。超低溫是加重出血和增高病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素六、適度脫水

脫水是種非常重要的治療手段。根據(jù)CPP=MAP—ICP（腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓—顱內(nèi)壓），若MAP不變，ICP↑，必然導(dǎo)致CPP↓，直接影響到腦的灌注、血供和氧供，危及到腦細(xì)胞缺氧性損害的程度和預(yù)后。因?yàn)槟X皮層細(xì)胞最不耐受缺氧，完全缺氧≥6min，會(huì)引起皮層細(xì)胞的萎陷、變性、液化、壞死，最終被沒(méi)有神經(jīng)功能的膠原細(xì)胞替代。而適度脫水，可以將腦組織過(guò)多的水分排出，減輕腦水腫、腦腫脹，降低顱內(nèi)壓，提高腦的灌注壓，最終改善腦的血流和氧供。脫水方法：在輸入利尿劑前半小時(shí)，注入血漿、或白蛋白、或高滲鹽水，通過(guò)提高滲透壓差，將組織內(nèi)水分吸引到血管內(nèi)，再脫出。

病種不同，病理改變不同，年齡不同，病程階段不同，脫水的做法也不相同。重度脫水：20%甘露醇125ml，Q6h，期間加速尿40mg；中度脫水：20%甘露醇125ml，Q6h，期間加速尿40mg；輕度脫水：20%甘露醇125ml，Q12h，或僅用速尿40mg。

重度脫水指征：特重型顱腦外傷，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷，腦疝，典型的顱內(nèi)高壓征（頭痛，惡心嘔吐，視乳頭水腫），腦腫瘤術(shù)前準(zhǔn)備（瘤體縮小，便利手術(shù)）；中度脫水指征：心肺腦復(fù)蘇后，開(kāi)顱手術(shù)前，中暑（大量補(bǔ)液擴(kuò)容后），顱內(nèi)感染（腦膜炎，腦炎）；輕度脫水指征：老年人腦外傷后（代償空間大）；老年人腦出血后；慎重脫水指征：老年人腦梗塞、腦出血；嚴(yán)重動(dòng)脈硬化的病人；脫水禁忌癥：各種休克，巨大的慢性硬膜下積液（不僅不能脫水，且入量>出量）。具體到某人某時(shí)刻如何脫水，要因病種、年齡、病程階段、機(jī)體狀態(tài)不同而具體情況具體分析，不可一慨而論。一般而言，創(chuàng)傷越嚴(yán)重，腦損傷越明顯，顱內(nèi)血腫越大，腦腫脹越嚴(yán)重，脫水力度就越大。而年齡越大，脫水力度應(yīng)越小，尤其是腦血管梗塞病人，出入量甚至于可以O(shè)平衡。

案例分析：病人吳三妹，女，71歲。2010年9月29日晚頭痛、嘔吐一天，入院。近一個(gè)月來(lái)總有頭昏，眼花，走路不穩(wěn)，足下無(wú)力癥狀。追問(wèn)病史，半月前曾在小塘醫(yī)院因上述癥狀住院治療數(shù)天，期間查出有凝血機(jī)制障礙情況，因拒絕骨髓穿刺而未行系統(tǒng)有效的治療。9月29日上午左側(cè)頭部跌傷，形成頭皮下血腫。追問(wèn)病史：一月前曾有頭部外傷史。吳三妹，9月29日，右額顳頂部巨大的慢性硬膜下血腫。中線向左偏移，右側(cè)腦室受壓消失，左側(cè)頭皮下血腫。（中度脫水，以防腦不能復(fù)張）

9月30日上午，右額顳頂部硬膜下血腫消失，中線復(fù)位，環(huán)池顯示良好。但左側(cè)硬膜下血腫初步形成。臨床上，神志轉(zhuǎn)醒，拔出氣管插管，自主呼吸，肢體活動(dòng)好。（只能輕度脫水，以防因凝血機(jī)制差，左側(cè)硬膜下血腫增大。）10月2日上午，仍顯示右額顳頂部硬膜下血腫消失。中線復(fù)位，環(huán)池顯示良好，左側(cè)硬膜下血腫未見(jiàn)增大。10月2日白天病人情況良好，神志清醒，配合檢查，鑒于腦完全復(fù)張，并無(wú)硬膜下殘留血腫，于上午10時(shí)（術(shù)后60小時(shí)）拔出頭部引流管。晚上8時(shí)25分突然再次中度昏迷，右側(cè)瞳孔散大至5mm，光反射消失，但自主呼吸尚在，提示腦疝再次形成。緊急做腦CT。10月2日晚上8時(shí)33分顯示，右額顳頂部硬膜下再次形成血腫和右側(cè)腦內(nèi)基底結(jié)血腫。中線左移，右側(cè)腦室受壓消失，左側(cè)硬膜下血腫未見(jiàn)增大。（必須強(qiáng)有力脫水，并且緊急開(kāi)顱清除血腫。）

術(shù)后第二天，即10月3日上午，右側(cè)瞳孔回縮到3.5mm，撤除呼吸機(jī)，隨即拔除氣管插管。下午，意識(shí)完全恢復(fù)，可配合檢查。呼吸平穩(wěn)，體溫正常，心率80~95次/分，血壓130/85mmHg,輸入冷沉淀，血小板，新鮮血漿，濃縮紅細(xì)胞后，Hb由7g上升至9g,纖維蛋白原由0.4上升到0.6，血小板由30g上升到65g。但頭部傷口仍有滲血，硬膜下引流管引出100ml積血。4日全天正常。但5日凌晨再度昏迷。10月5日上午8時(shí)9分，顯示右額部、小腦蚓部、基底結(jié)多處廣泛出血，右額顳頂部中等量血腫，右半球側(cè)腦室受壓消失，中線明顯向左偏移，原左側(cè)硬膜下血腫受壓消失。（必須強(qiáng)有力脫水，但已無(wú)手術(shù)適應(yīng)癥。）病人兩次緊急手術(shù)，雖暫時(shí)清除了血腫，解除腦疝，緩解危相。但是凝血機(jī)制障礙沒(méi)能從病因上解決問(wèn)題，至使病人術(shù)后再次出現(xiàn)多部位的腦內(nèi)出血。以后陸續(xù)出現(xiàn)呼吸系、消化系、泌尿系的彌漫性出血。治療，只能尋求病因，從病源上入手（治本），輸入各種凝血因子（治標(biāo)），已無(wú)手術(shù)指征，充分引流，以防止再形成血腫壓迫組織，全身支持。

若遇有創(chuàng)傷性休克急性腦水腫情況，則應(yīng)先抗休克，在補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克基礎(chǔ)上，適度脫水利尿，入量略>出量。入量大，是改善微循環(huán)、糾正酸中毒之舉；有出量，則利于降低顱內(nèi)壓，提高腦的灌注壓。理由：其一創(chuàng)傷手術(shù)造成體液大量丟失，血壓偏低，致使微循環(huán)障礙，組織細(xì)胞，特別是腦、心、腸、腎臟細(xì)胞得不到應(yīng)有的氧供和血供，時(shí)間一久，必然出現(xiàn)缺氧性臟器損害，會(huì)加重腦腫脹腦水腫，有悖治療初衷。其二，低血壓、低灌注造成微循環(huán)障礙，產(chǎn)生大量乳酸，出現(xiàn)代酸，會(huì)引發(fā)凝血機(jī)制障礙，造成代酸后系列性嚴(yán)重并發(fā)癥。在休克糾正后，出量略>入量，負(fù)平衡≥1500ml/d~2500ml/d，旨在進(jìn)一步改善腦的血流。在腦水腫明顯改善，病情穩(wěn)定后，過(guò)度到出量=入量。疾病恢復(fù)階段，入量≥出量。

車(chē)國(guó)勝因“被巨木砸傷頭部130分鐘”于2010年6月13日入院。初診：一、特重型開(kāi)放性顱腦傷：1、右額顳頂部混合性顱內(nèi)血腫；2、腦挫裂傷；3、顱骨骨折；4、蛛網(wǎng)膜下腔出血；5、頭皮挫裂傷；二、創(chuàng)傷性失血性休克；三、左尺橈骨骨折？四、周身軟組織挫傷。車(chē)國(guó)勝2010年6月13日重度昏迷，瞳孔：左3.5mm，右5.0mm，對(duì)光反射消失，血壓80/60mmHg，呼吸微弱。17：40入ICU，緊急備血，備皮，留置尿管，抽血化驗(yàn)。18：00入手術(shù)室，行“右側(cè)顱內(nèi)血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)畢置管引流。術(shù)后呈重度休克狀，血壓70/40mmHg，脈搏120次/min，細(xì)弱，顏面瞼結(jié)合膜蒼白，唇無(wú)血色，自主呼吸10次/min，處恢復(fù)中。緊急補(bǔ)液抗休克，晶體：膠體=2：1，至次日8：00，10小時(shí)共輸液2400ml，出量2000ml，正400ml。8：00血壓110/65mmHg，脈搏82次/min，不用升壓藥，自主呼吸完全恢復(fù)，成功脫機(jī)，血?dú)夥治龌菊?。術(shù)后一整天，病情平穩(wěn)。下午體溫38.40C，予冰帽局部降溫。七、腦卒中的中性治療

主要針對(duì)年齡≥70歲或有動(dòng)脈硬化的老年人。大腦半球內(nèi)，腦出血≤30~40ml，輕度脫水即可。可不做去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)的出血及術(shù)野殘留的積血都不止30~40ml，是否鉆孔引流，視情況而定。不要用止血藥，因?yàn)轱B內(nèi)大血管破口出血，止血藥是無(wú)濟(jì)于事的，而是靠腦組織的壓迫和血管破口的自凝。小血管破裂的出血，應(yīng)用止血藥還易引發(fā)腦梗塞。

不過(guò)度脫水。過(guò)度脫水，血液的粘稠度↑↑→血流緩慢→易誘發(fā)腦梗塞，造成出血合并梗塞的局面。同時(shí)，老年人都存在不同程度的腦萎縮，顱內(nèi)代償空間相對(duì)要大一些，血腫對(duì)腦實(shí)質(zhì)的壓迫會(huì)輕一些。若出血量在40~100ml之間，最好行去骨瓣減壓+血腫清除術(shù)或鉆孔引流，視情況而定，同時(shí)給中度或較強(qiáng)有力脫水。因?yàn)榇笱[是會(huì)壓迫腦組織的，引起靜脈回流受阻，形成腦水腫腦腫脹。

70歲以上老年人出現(xiàn)腦梗塞，說(shuō)明可能存在三種情況：一動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜不光滑不平整，紅血球血小板流過(guò)時(shí)易被阻攔凝聚成團(tuán)；二血流速度過(guò)慢，容易凝聚成栓；三血液粘稠度過(guò)高，血球流動(dòng)擁擠不堪，就像上下班主干線的車(chē)流一樣，容易“塞車(chē)”，即形成血栓。大面積腦梗塞可中度脫水。因?yàn)楣Ｈ麉^(qū)域有腦細(xì)胞因斷流缺血缺氧而出現(xiàn)的腦腫脹水腫。但切忌過(guò)度脫水。否則會(huì)雪上加霜，加重病情。也不宜用強(qiáng)勁的活血化瘀藥，易引發(fā)出血，造成梗塞合并出血?？稍缙谌芩ɑ蜻x用川芎嗪、丹參片，血栓通等。八、適度調(diào)整血壓

對(duì)老年人高血壓病來(lái)說(shuō)。血壓過(guò)高，易頭痛、惡心、頭暈、引發(fā)腦出血，一定要把血壓調(diào)控在合適的水平。如何調(diào)節(jié)？若為高血壓腦卒中，在治療中，血壓不要調(diào)到病前水平，只比病前高水平的血壓降低30~40mmHg即可。也不要按健康成年人的血壓標(biāo)準(zhǔn)調(diào)節(jié)，即120/70mmHg左右。若是這樣，對(duì)高血壓病人來(lái)就意味著按低血壓水平調(diào)整，根據(jù)CPP=MAP—ICP，假若ICP不變，人為的將MAP↓↓，勢(shì)必→CPP↓↓，出現(xiàn)缺氧性腦細(xì)胞的損害。九、合理的介入治療

主要指心臟支架技術(shù)。這是項(xiàng)近20年來(lái)冠心病治療的新技術(shù)。安放在血管里的支架像傘一樣撐開(kāi)，使原來(lái)狹窄的血管變得通暢，原來(lái)缺血的心肌獲得血供，病情得到緩解。支架技術(shù)效果值得肯定，可緩解心絞痛病人的燃眉之急，挽救了大量的急性心梗病人，造福人類(lèi)，功不可沒(méi)。由于手術(shù)相對(duì)比較簡(jiǎn)單，術(shù)后病人即可下地，創(chuàng)傷小，效果好，風(fēng)險(xiǎn)低，精神負(fù)擔(dān)較輕，比開(kāi)胸費(fèi)用低，很受歡迎。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)2008年使用支架18萬(wàn)個(gè)，

2009年增長(zhǎng)到24萬(wàn)個(gè)，

2010年預(yù)計(jì)超過(guò)30萬(wàn)個(gè)。

但是中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)主任委員胡大一教授擔(dān)憂地說(shuō)，這些支架有相當(dāng)一部分是被過(guò)度安放和濫用的。實(shí)際上，安放支架是有嚴(yán)格適應(yīng)征的：一、有明顯的急性不穩(wěn)定性心絞痛，或者說(shuō)屬急性冠脈綜合征，或者說(shuō)有急性心肌梗塞。二、血管狹窄的程度大于50%的。如果心絞痛屬于慢性穩(wěn)定型，則放支架意義就不大。

幾點(diǎn)提示一、放了支架，并非一勞永逸，要堅(jiān)持服用阿斯匹林，玻立維等抗凝藥物。安放支架后再度心梗重新“回爐”的并非少見(jiàn)。因?yàn)閯?dòng)脈硬化隨著人年齡的增大而加重，這是個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)。管壁增厚、管腔狹窄也會(huì)因如糖尿病、高血脂、高血壓等諸多疾病的存在而發(fā)生。有這些疾病存在，心梗、腦梗就斷絕不了。二、解決狹窄即可，不可過(guò)度。支架技術(shù)再說(shuō)也有微“創(chuàng)”，對(duì)血管內(nèi)膜是有損傷的。血管內(nèi)皮細(xì)胞是要慢慢爬過(guò)支架表面，復(fù)蓋其上，保持血管內(nèi)壁的光滑。否則，裸露的支架，粗糙凸凹不平的內(nèi)壁，是會(huì)阻攔血小板紅細(xì)胞通過(guò)再度聚集形成血栓。三、不能從根本上杜絕冠心病的發(fā)生。要減少冠心病，必須從源頭做起，眾所周知：高血壓，高脂血癥，糖尿病，不運(yùn)動(dòng)，吸煙，肥胖，是引發(fā)冠心病的六種高危因素。而且任何一種因素都可獨(dú)立的導(dǎo)致冠心病發(fā)作，如果兩個(gè)因素同時(shí)存在，那么發(fā)生冠心病機(jī)率會(huì)倍增。

幾位大家熟悉的演藝界、影視界的朋友幾位大家熟悉的幾位演藝界、影視界的朋友著名小品演員高秀敏著名相聲演員候躍文都是英姿勃發(fā)的歲月，事業(yè)如日中天、登峰造極，卻不幸死于急性心梗，令人驚嘆不已。作為名人名家死于心腦血管病的時(shí)有所聞，而作為普通人死于這類(lèi)疾病的更是不計(jì)其數(shù)，只是沒(méi)有產(chǎn)生轟動(dòng)性效應(yīng)罷了。這種急性心梗的特點(diǎn)病情極為兇險(xiǎn)，死亡急驟，所有病人中，有一半連進(jìn)醫(yī)院的機(jī)會(huì)都沒(méi)有，死亡常在一小時(shí)內(nèi)發(fā)生。臨床表現(xiàn)常不典型，不少病人猝死時(shí)還沒(méi)診斷出冠心病，易被誤診為其它疾病。有的平日身體健康，死亡出人意料之外，因系非暴力死亡，常會(huì)引起爭(zhēng)議和分岐，家屬和親友難以接受。強(qiáng)調(diào)：從發(fā)現(xiàn)病人意識(shí)喪失和大動(dòng)脈搏動(dòng)消失起就必須就地復(fù)蘇，第一時(shí)間人工通氣，不間斷的胸外按壓！有部分病人心臟是可以復(fù)跳的！其他人呼喚來(lái)人或電話撥急救中心。切忌：放下病人不管，獨(dú)自去找人，失了最佳搶救時(shí)間。心肺腦復(fù)蘇的基本步驟仍然是ABCD：氣道通暢（A

airway）、人工呼吸（B

breathing供氧，人工呼吸，機(jī)械通氣）、人工循環(huán)（C

cardical

circulation循環(huán)、胸外按壓）、電除顫，給藥（D

defibrillation電除顫）

按壓、除顫、人工通氣須在4~6分鐘內(nèi)完成，超過(guò)了最低時(shí)限，就會(huì)造成腦細(xì)胞的不可逆的損傷。這不是個(gè)時(shí)間長(zhǎng)短的問(wèn)題，而是個(gè)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)必須完成的硬指標(biāo)！沒(méi)有討價(jià)還價(jià)的余地。雖然腦組織重量?jī)H占體重的2%，但血供卻占心輸出量的15%，耗氧占全身20%～25%。腦內(nèi)能源貯存量很小，腦能量的95%靠有氧糖代謝，只有2-6%為無(wú)氧代謝提供。所以必須搶時(shí)間、爭(zhēng)速度，爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行復(fù)蘇，最大限度的縮短缺氧時(shí)間。否則，最好的結(jié)果就是營(yíng)造植物人。在心肺腦復(fù)蘇中，心肺復(fù)蘇是基礎(chǔ)，腦復(fù)蘇才是目標(biāo)。只有腦皮質(zhì)的復(fù)蘇才是真正意義上的復(fù)蘇，才有價(jià)值。腦功能的恢復(fù)是復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵。一切措施立足于早，主要思路立足于腦。

對(duì)于急性心梗，大面積心肌缺血，能否即刻溶栓治療，是個(gè)搶時(shí)間、比速度的問(wèn)題。超過(guò)了最佳時(shí)間窗（最好起病1小時(shí)內(nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò)3小時(shí)）再行溶栓，效果將大打折扣。冠心病的預(yù)防

（1）情緒穩(wěn)定。焦慮、抑郁、激動(dòng)、緊張、悲喜，都可致血壓驟升，誘發(fā)急性心梗。（2）避免過(guò)勞。麻將成癮，廢寢忘食，通宵達(dá)旦，也可誘發(fā)急性心梗，死于麻將桌上的屢見(jiàn)不鮮。賭場(chǎng)、麻將桌上，不論輸贏，情緒都不可能平靜，血壓都會(huì)增高。（3）克服不良習(xí)慣，如酗酒，吸煙、熬夜。也要避免便秘、咳嗽等易引發(fā)冠心病的病癥。（4）堅(jiān)持適度運(yùn)動(dòng)?？杉涌煅h(huán)，改善血脂水平，有效防止和延緩動(dòng)脈硬化及冠心病的發(fā)生。（5）調(diào)整飲食。保持低脂肪、低膽固醇、多蔬菜結(jié)構(gòu)。素食為主，少甜、少鹽飲食。（6）防治相關(guān)疾病。糖尿病、高血壓、高血脂、肝膽疾病均與冠心病有關(guān)。

（7）預(yù)防用藥。在醫(yī)生指導(dǎo)下可用山楂片、首烏片、益壽寧、丹參片。冠心病就在我們身邊，離我們并不遙遠(yuǎn)！我們是凡人、不是超人，對(duì)冠心病沒(méi)有免疫力！預(yù)防冠心病必須從現(xiàn)在做起，從我做起！十、合理使用抗生素

抗生素使用的不合理是臨床上最常見(jiàn)現(xiàn)象！抗生素使用中的“是是”“非非”回扣導(dǎo)向，利潤(rùn)至上，良知泯滅，害人誤事。

有驅(qū)散不盡的醫(yī)藥代表菌集在醫(yī)院藥房、科室，誘導(dǎo)著臨床醫(yī)生。對(duì)每位醫(yī)生用什么藥，用了多久，利潤(rùn)如何？了如指掌。這是件很可怕很憂心的事。傳統(tǒng)陋習(xí)，墨守成規(guī)，無(wú)藥不走，萬(wàn)無(wú)一失，。

在我國(guó)病人看病時(shí)，拿不到藥是不走的，總認(rèn)為吃了虧（中國(guó)特色）。不少公歷、廠礦醫(yī)院，甚至是一人參保，全家吃藥。在西方，醫(yī)生多是指導(dǎo)建議性的，確需用藥時(shí)，是會(huì)規(guī)范用藥或介紹到?？漆t(yī)院治療。

東西方的巨大反差

抗生素用量占藥品總量

，

我國(guó)：35％，西方：3％～25％在前15位臨床用藥中，抗菌藥物占

我國(guó)：10～11種，西方：占

0～2種；醫(yī)院抗生素的金額占總藥品額，我國(guó)：1/3以上，

西方：2％～21％。

結(jié)果：鋪天蓋地，曠日持久，勞民傷財(cái)，后患諸多，廠家獲利，得不償失?！家?guī)范〗痰、膿、血、引流液、分泌液必做培養(yǎng)，要不斷追蹤培養(yǎng)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗菌素，不能一成不變，對(duì)菌群變化心中有數(shù)、了如指掌，敵變我變。嚴(yán)格來(lái)講，醫(yī)院間，科室間，病種間，個(gè)體間，菌譜是有差異的，而且是可以改變的。新（藥）貴（昂貴藥）當(dāng)?shù)溃瑏?lái)勢(shì)兇猛，指征不多，（細(xì)菌培養(yǎng)）陽(yáng)性太低。

用前不做培養(yǎng)，用藥后也不根據(jù)菌譜變化調(diào)整、不根據(jù)病情好壞加減。多種抗生素?zé)o的放矢的長(zhǎng)期聯(lián)合使用，成本太高，浪費(fèi)資源，投入和成效不成比例，且藥物副作用太大，特別是真菌，令人擔(dān)憂（擴(kuò)大化）。功能錯(cuò)位，用非所長(zhǎng)，文不對(duì)題，勞師無(wú)功。

有人應(yīng)用抗生素治療單純病毒感染，有人把抗生素=解熱鎮(zhèn)痛藥，有人單純的感冒竟用三代頭孢，有人將珍貴的萬(wàn)古霉素做手術(shù)預(yù)防用藥?！家?guī)范〗抗生素應(yīng)用適應(yīng)征：細(xì)菌、真菌、放線菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體引起的感染都可以選用抗生素治療。對(duì)于單純性病毒感染及發(fā)熱原因不明(除高度懷疑上述致病性微生物引起的感染外)的病人，一般不宜用抗生素治療。頻繁換藥，求勝心切，蜻蜓點(diǎn)水，勞而無(wú)功。

〖規(guī)范〗換藥要慎重，除特殊情況外，一般應(yīng)在三天以上無(wú)效時(shí)方可考慮。孤軍奮戰(zhàn)，單打獨(dú)斗，勢(shì)薄力單，敗成定局。

〖規(guī)范〗抗生素聯(lián)合應(yīng)用主要適用于單一藥物不能控制的混合感染、免疫功能低下合并感染或需要聯(lián)合用藥的嚴(yán)重感染。聯(lián)合用藥應(yīng)選擇有協(xié)同或相加作用的組合，多數(shù)病人進(jìn)行二聯(lián)用藥，一般不用三聯(lián)或三聯(lián)以上。極危重者例外。

由下而上，一二三四，慢條斯理

階梯戰(zhàn)術(shù)。

開(kāi)始用低檔藥，以后一天天逐步升級(jí)。但是，有的疾病惡化速度呈百米沖刺狀，上午下午不一樣，昨天今天不相同，病情惡化速度>抗生素升級(jí)的速度，使治療失敗。要視病情的兇險(xiǎn)程度和進(jìn)展速度及時(shí)調(diào)整藥物。望文生義、牽強(qiáng)附會(huì)、事倍功半、難獲佳效

主要指四代頭孢霉素的應(yīng)用，在療效上并非4代>3代>

2代>1代，而是各有所長(zhǎng)，各有側(cè)重。第一代：對(duì)葡萄球菌（包括耐青霉素菌株）、溶血性鏈球菌、肺炎球菌等革蘭氏陽(yáng)性菌具有良好的抗菌作用，對(duì)革蘭氏陰性桿菌作用較差。第二代：除對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌具有良好的抗菌作用外，對(duì)部分腸桿菌等革蘭氏陰性桿菌亦有抗菌活性，但差于第三代，優(yōu)于第一代頭孢菌素，界乎兩者之間。第三代：頭孢他啶和頭孢哌酮對(duì)革蘭氏陰性桿菌如銅綠假單胞菌具有強(qiáng)大的抗菌作用，但對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌作用不如第一、二代頭孢菌素，無(wú)明顯腎毒性，并可部分透過(guò)血腦屏障。第四代：革蘭氏陰性桿菌對(duì)其耐藥菌株減少，對(duì)葡萄球菌等革蘭氏陽(yáng)性球菌的作用增強(qiáng)，主要用于多重耐藥革蘭氏陰性桿菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染及免疫功能低下者的感染?？股貞?yīng)用《指導(dǎo)原則》

一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首選用非限制使用抗生素（普通醫(yī)生均可處方）；

嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗生素敏感時(shí)，可選用限制使用抗生素（主治醫(yī)生簽字確認(rèn)）；

特殊使用類(lèi)抗生素的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。（在位高級(jí)職稱以上簽字確認(rèn)）怎樣用藥？做到三個(gè)根據(jù)：一根據(jù)病情、傷情嚴(yán)重程度。如果入院即屬M(fèi)ODS、膿毒血癥、感染性休克極危重情況等，一開(kāi)始就用復(fù)蓋面廣、抗菌力度強(qiáng)的廣譜抗生素，一步到位。如果還確有真菌、病毒、原蟲(chóng)感染，“聯(lián)合作戰(zhàn)”，重拳出擊。因?yàn)椴∏槲Ｖ爻潭群蛺夯俣榷疾粫?huì)給我們太多的空間。對(duì)極嚴(yán)重的感染可首選泰能，它具有減少內(nèi)毒素釋放的特點(diǎn)。二根據(jù)細(xì)菌的變化譜。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)院感染的致病菌中革蘭氏陰性桿菌占６０％左右；其中主要是銅綠假單胞菌、大腸桿菌、克雷伯氏菌、不動(dòng)桿菌；革蘭氏陽(yáng)性球菌占２５－３０％左右，其中主要是表皮葡萄球菌、腸球菌和金黃色葡萄球菌。三根據(jù)“由寬到窄”的原則。當(dāng)細(xì)菌學(xué)的菌譜不明確時(shí)，可先經(jīng)驗(yàn)性用藥，如剛?cè)朐旱纳鐓^(qū)感染以球菌為多，像金葡菌、肺炎雙球菌等，而院內(nèi)感染以桿菌為多，像大腸桿菌、銅綠假單胞桿菌等。且盡可能選擇能覆蓋所有可能的致病菌的廣譜抗生素，這點(diǎn)對(duì)預(yù)后影響很大，能顯著降低嚴(yán)重感染的病死率。應(yīng)用抗生素后48－72h后，要根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)效果，變經(jīng)驗(yàn)性治療為目標(biāo)性治療，即1h內(nèi)立即靜脈給予針對(duì)性抗生素治療，針?shù)h相對(duì)、有的放矢。由寬到窄，同廣譜到窄譜。由寬到窄轉(zhuǎn)化時(shí)間的長(zhǎng)短反映了危重病學(xué)醫(yī)師的抗生素使用水平。

強(qiáng)調(diào)幾點(diǎn)1、抗生素用前必須做微生物培養(yǎng)，這是獲得病源學(xué)的前提。2、懷疑血源性感染時(shí),至少留取2次血培養(yǎng)。且增加采血量有助于提高培養(yǎng)的陽(yáng)性率。3、老年病人在病原學(xué)不明確時(shí)不要草率用“泰能+馬斯平”，容易造成真菌感染。長(zhǎng)期使用廣譜抗生素的也要警惕真菌感染。4、若臨床診斷確屬非感染因素所致，應(yīng)立即停用抗生素。5、除靜脈給藥外，可以根據(jù)需要多渠道、多途徑給藥，如病灶腔、引流管、膿腫內(nèi)、椎管內(nèi)。效果會(huì)不一樣的。十一、合理使用血管活性藥物

使用失當(dāng)常有五種表現(xiàn)（五不）：一不知道升壓藥隨著濃度的改變會(huì)產(chǎn)生不同的效應(yīng)。如多巴胺：3~5μg/kg.min，可使冠狀血管、腸系膜血管、腎血管擴(kuò)張；6~15μg/kg.min，可使心肌收縮力增強(qiáng)；超過(guò)15~20μg/kg.min，則起包括腎血管在內(nèi)的全身血管收縮的作用。

二、不清楚迅速擴(kuò)容補(bǔ)液是使用升壓藥的前提?；蛘哒f(shuō)應(yīng)用血管活性藥前一定要擴(kuò)容補(bǔ)液，而不是只一味提高升壓藥的濃度而不注重補(bǔ)液！三、不明白持久的使用高濃度升壓藥會(huì)產(chǎn)生醫(yī)源性臟器損害，特別是腎臟。在血容量得到有效的補(bǔ)充、休克糾正后，應(yīng)將高濃度升壓藥逐步降下來(lái)，確保不發(fā)生腎功能損害，最后達(dá)到完全不用升壓藥，僅靠少量補(bǔ)液就可以維持正常血壓。四、不了解血管活性藥物應(yīng)用有“有張有弛”的方法，