化膿性關(guān)節(jié)炎【病因病機(jī)】【診查要點(diǎn)】【鑒別診斷】【治療】【預(yù)防與調(diào)護(hù)】關(guān)節(jié)的化膿性感染稱化膿性關(guān)節(jié)炎，兒童多見，好發(fā)的部位為髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)?；撔躁P(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“無頭疽”范疇，如生于環(huán)跳穴（髖關(guān)節(jié)）的稱環(huán)跳疽?！静∫虿C(jī)】明代汪機(jī)《外科理例》指出：“或腠理不密，寒邪客于經(jīng)絡(luò)，或閃仆，或產(chǎn)后，瘀血流注關(guān)節(jié)，或傷寒余邪未盡為患，皆因真氣不足，邪得乘之。”腠理不密，夏秋之間為暑濕所傷，繼而露臥貪涼，寒邪外束，客于經(jīng)絡(luò)，皆因真氣不足，邪得乘之，經(jīng)脈受阻，乃發(fā)本病。1.正虛邪乘患疔瘡癤癰或患麻疹、傷寒之后毒邪走散，流注于關(guān)節(jié)；或外感風(fēng)寒，表邪未盡，余毒流注四肢關(guān)節(jié)所致。2.余毒流注因積勞過度，肢體經(jīng)脈受損，或跌仆閃挫，瘀血停滯，郁而化熱，熱毒流注關(guān)節(jié)而發(fā)病。3.瘀血化熱本病的感染途徑經(jīng)常為細(xì)菌從身體其他部位化膿性病灶經(jīng)血液循環(huán)傳播至關(guān)節(jié)腔，即血源性傳播。有時(shí)為化膿性骨髓炎骨質(zhì)破壞，膿液進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。也可因開放性損傷，細(xì)菌經(jīng)傷口進(jìn)入關(guān)節(jié)。最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，其次為白色葡萄球菌、大腸桿菌、副大腸桿菌、肺炎球菌等。病變發(fā)展大致可分為三個(gè)階段，在發(fā)展過程中有時(shí)并無明確的界限。漿液滲出期：關(guān)節(jié)滑膜充血、水腫、白細(xì)胞浸潤。關(guān)節(jié)腔內(nèi)有漿液性滲出液，關(guān)節(jié)軟骨尚未被破壞，這一階段若治療正確，滲出液可被吸收，關(guān)節(jié)功能不受影響。漿液纖維蛋白滲出期：滲出液增多且黏稠混濁，關(guān)節(jié)內(nèi)纖維蛋白沉積而造成關(guān)節(jié)粘連。由于中性多核細(xì)胞釋放大量溶酶體類物質(zhì)，關(guān)節(jié)軟骨遭破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙。膿性滲出期：滑膜和關(guān)節(jié)軟骨被破壞，關(guān)節(jié)活動(dòng)有嚴(yán)重障礙，甚至完全強(qiáng)直?！驹\查要點(diǎn)】由于余毒流注、瘀血化熱，真氣不足而邪得乘之，出現(xiàn)高熱，畏寒，全身不適，食欲減退，小便短赤，舌苔黃厚，脈洪數(shù)。1.全身癥狀患病關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，患肢處于關(guān)節(jié)囊較松弛的位置以減輕脹痛，如髖關(guān)節(jié)呈屈曲、外展、外旋位等，欲改變此體位時(shí)，疼痛加劇。隨著關(guān)節(jié)內(nèi)積液積膿增多，關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣，可并發(fā)病理性脫位或半脫位。關(guān)節(jié)內(nèi)積膿向外潰破，可形成竇道。未及時(shí)正確治療者，最終可出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直。關(guān)節(jié)部位壓痛明顯。關(guān)節(jié)內(nèi)有積液，在膝關(guān)節(jié)則浮髕試驗(yàn)陽性，表淺的關(guān)節(jié)可捫及波動(dòng)感。2.局部癥狀白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，紅細(xì)胞沉降率增快，C反應(yīng)蛋白升高。關(guān)節(jié)液可呈漿液性、血性、混濁或膿性，顯微鏡下可見大量白細(xì)胞、膿細(xì)胞和革蘭氏陽性球菌。3.實(shí)驗(yàn)室檢查早期可見關(guān)節(jié)周圍軟組織陰影及關(guān)節(jié)囊膿腫，關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松。后期關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄和消失。最后病變愈合后，關(guān)節(jié)呈纖維性和骨性融合。CT、MRI檢查：有助于早期診斷。4.X線檢查【鑒別診斷】病變部位可見紅腫熱痛，但主要表現(xiàn)在骨干周圍的軟組織?；撔躁P(guān)節(jié)炎的紅腫熱痛部位在關(guān)節(jié)周圍，為減輕關(guān)節(jié)脹痛，患肢放在特殊的體位，化膿性骨髓炎無此特殊表現(xiàn)。X線檢查，化膿性骨髓炎在干骺端及骨干，化膿性關(guān)節(jié)炎在發(fā)病關(guān)節(jié)。1.化膿性骨髓炎早期全身癥狀不明顯，發(fā)展緩慢，病程長，繼而出現(xiàn)午后潮熱、自汗、盜汗。關(guān)節(jié)腫脹，但不紅，潰破后膿液清稀且夾帶干酪樣絮狀物，肢體萎縮，關(guān)節(jié)活動(dòng)度小或消失。2.關(guān)節(jié)結(jié)核典型表現(xiàn)為游走性的多關(guān)節(jié)炎，常呈對(duì)稱性，關(guān)節(jié)局部可出現(xiàn)紅腫熱痛，但不化膿。炎癥消退，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，不遺留關(guān)節(jié)強(qiáng)直和畸形。皮膚可有環(huán)形紅斑和皮下小結(jié)。風(fēng)濕性心臟病是最嚴(yán)重的繼發(fā)癥。3.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎【治療】早期未成膿者以消法為主。1.正虛邪乘治療原則以清熱解毒為主，輔以滲利化濕，方用五味消毒飲加豆卷、佩蘭、薏苡仁等。2.余毒流注治療原則為清熱解毒、涼血祛瘀，方用犀角地黃湯、黃連解毒湯。3.瘀血化熱治療原則為活血散瘀、清熱解毒，方用活血散瘀湯加紫花地丁、金銀花、蒲公英、梔子。未成膿時(shí)可配合使用外敷藥金黃散、玉露膏。膿已成者，方用透膿散加減。潰后氣血兩虛，方用八珍湯；傷口久潰不愈，方用十全大補(bǔ)湯；收口期傷口膿盡可外用生肌散等。如經(jīng)檢查，已疑關(guān)節(jié)有膿，即行關(guān)節(jié)穿刺（圖10-2），可在抽出膿液后注入抗生素，每日或隔日1次，經(jīng)1～2周治療，直至抽出液培養(yǎng)陰性為止，亦可用生理鹽水加入抗生素，進(jìn)行關(guān)節(jié)腔灌注，邊灌注邊引流。也可選用關(guān)節(jié)鏡灌注療法或閉合式持續(xù)沖洗吸引療法。仍不見好轉(zhuǎn)者，可切開排膿（圖10-3），徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，留置引流管，直至炎癥被控制后拔出引流管。同時(shí)肌注或靜脈滴注抗生素，根據(jù)病情輸液、輸血。關(guān)節(jié)切開后，即使關(guān)節(jié)感染得到控制，但關(guān)節(jié)功能會(huì)造成不同程度的破壞。圖10-2四肢關(guān)節(jié)穿刺抽液部位①膝關(guān)節(jié)引流切口；②髖關(guān)節(jié)后側(cè)引流切口圖10-3四肢關(guān)節(jié)引流切口位置【預(yù)防與調(diào)護(hù)】增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗