第四章消化系統(tǒng)疾病第十節(jié)急性胰腺炎病人的護理急性胰腺炎是指各種病因導致胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反響。臨床表現(xiàn)為急性上腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、血和尿淀粉酶增高，重癥伴腹膜炎、休克等并發(fā)癥，青壯年發(fā)病居多。

〔一〕病因及發(fā)病機制常見病因有膽道疾病、大量飲酒和暴飲暴食。1、膽道疾?。涸谖覈懙兰膊槌Ｒ姴∫?，占50％以上。原因有：〔1〕梗阻：膽道結石、感染、腫瘤、息肉、蛔蟲等因素導致Oddi括約肌水腫、痙攣→膽總管、胰管壺腹部出口梗阻→膽汁或胰液的排出受阻→膽汁反流入胰管或胰液溢入間質，激活胰蛋白酶原而引起自身消化。導致急性胰腺炎發(fā)生。2、胰管阻塞：胰管結石、狹窄、腫瘤或蛔蟲鉆入胰管等→胰管阻塞→內(nèi)壓過高→胰管小分支和胰腺腺泡破裂→胰液外溢到間質激活胰酶→急性胰腺炎。

3.酗酒和暴飲暴食：刺激胰液分泌增加，Oddi括約肌痙攣，十二直腸乳頭水腫，使胰液排出受阻，引起胰腺炎。急性胰腺炎的發(fā)病機制急性胰腺炎的發(fā)病機制未完全說明，但均有共同的發(fā)病過程，即胰腺所分泌的消化酶被激活，導致胰腺自身消化，引起急性胰腺炎。

正常情況下，胰消化酶原是沒有活性的，在各種病因作用下胰腺自身防御機制中某些環(huán)節(jié)被破壞，酶原被激活成有活性的酶，使胰腺發(fā)生自身消化。〔二〕病理急性胰腺炎根據(jù)病理組織學變化，分為：急性水腫胰腺炎:胰腺腫大，分葉模糊，間質水腫，充血和炎性細胞侵潤等改變。臨床多見，病呈自限性，預后良好。急性壞死型胰腺炎：胰腺明顯出血，分葉結構消失，胰實質有大范圍的脂肪壞死，壞死灶周圍有炎性細胞浸潤。常繼發(fā)感染、腹膜炎及休克等多種并發(fā)癥，死亡率高。

〔三〕臨床表現(xiàn)輕癥急性胰腺炎病癥較輕，預后較好，有自限性，一般病程3～5天。重癥急性胰腺炎病情重，死亡率高，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等并發(fā)癥，少數(shù)病人甚至在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生猝死。1．病癥〔1〕腹痛：為本病主要表現(xiàn)和首發(fā)病癥。性質：可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛。部位：常位于上腹中部、偏左或偏右，向腰背部放射緩解因素：病人常取彎腰抱膝位以減輕疼痛，進食可加重。誘發(fā)因素：常在暴飲暴食、酗酒后加突然發(fā)生。持續(xù)時間：水腫型腹痛一般經(jīng)3～5天即可緩解，急性壞死型者病情開展較快，劇痛持續(xù)時間較長，并發(fā)腹膜炎時可出現(xiàn)全腹痛?！?〕惡心、嘔吐及腹脹：起病后出現(xiàn)頻繁劇烈的惡心、嘔吐，吐出食物和膽汁，吐后腹痛不能緩解，且伴腹脹，急性壞死型者常有明顯腹脹、甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。〔3〕發(fā)熱：多數(shù)病人有中度以上發(fā)熱，一般持續(xù)3～5天。持續(xù)發(fā)熱1周以上并伴有白細胞升高，應考慮有胰腺膿腫或膽道炎癥等繼發(fā)感染?！?〕水、電解質、酸堿平衡及代謝紊亂：胰腺炎病人大多有不同程度的脫水，嘔吐頻繁劇烈者可有代謝性堿中毒，出血壞死型者多有明顯的脫水和代謝性酸中毒，常伴血鉀、血鎂、血鈣降低、血糖升高。局部病人因嚴重低血鈣而有手足抽搐，提示預后不良?！?〕低血壓和休克：見于急性壞死型胰腺炎的病人，極少數(shù)病人可突然出現(xiàn)休克，甚至發(fā)生猝死，也可逐漸出現(xiàn)。發(fā)生原因主要是有效循環(huán)血容量缺乏、胰腺壞死后釋放心肌抑制因子致心肌收縮不良、并發(fā)感染和消化道出血等。2.體征〔1〕急性水腫胰腺炎：病人腹部體征較少，上腹部有壓痛，多無腹肌緊張及反跳痛，可有腹脹和腸鳴音減弱?！?〕急性出血壞死型胰腺炎〔重癥急性胰腺炎〕：病人常有急性病容，脈速、呼吸急促、血壓降低。上腹部壓痛明顯，并發(fā)腹膜炎時，出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛、肌緊張。伴麻痹性腸梗阻時可有明顯腹脹、腸鳴音減弱或消失。可出現(xiàn)腹水征。少數(shù)病情嚴重者，在左腰部皮膚上可出現(xiàn)青紫色斑，稱Grey–Turner征。在臍周圍部出現(xiàn)青紫色斑，稱Cullen征。胰頭炎性水腫壓迫膽總管可出現(xiàn)黃疸。低鈣血癥病人有手足抽搐，提示預后不良。Grey-Turner征Cullen征3．并發(fā)癥主要見于重癥急性胰腺炎的病人?！?〕局部：胰腺周圍膿腫：指胰腺周圍的包裹性積膿，由胰腺組織壞死液化繼發(fā)感染形成。常于起病2～3周后出現(xiàn)，可出現(xiàn)高熱、腹痛、上腹部腫塊和中毒病癥。假性囊腫：胰腺周圍液體積聚未被吸收，被纖維組織包裹形成假囊腫。多在起病3～4周后形成，體檢?？蓲屑吧细共磕[塊?！?〕全身并發(fā)癥急性呼吸窘迫綜合癥：是指嚴重感染、創(chuàng)傷、休克等肺內(nèi)外襲擊后出現(xiàn)的以肺泡毛細血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于急性肺損傷是嚴重階段或類型。其臨床特征呼吸頻速和窘迫，進行性低氧血癥。急性腎衰竭、心力衰竭、消化道出血、敗血癥、糖尿病等。輔助檢查〔1〕白細胞增多，中性粒細胞核左移?！?〕淀粉酶測定：血清淀粉酶一般在起病后6～12小時開始上升，48小時后開始下降，持續(xù)3～5天，一般超過正常值的3倍，即可診斷本病。但是淀粉酶的升高程度與病變的嚴重程度常不一致，如出血壞死型胰腺炎，淀粉酶可正?；虻陀谡?。尿淀粉酶升高較晚，一般在血清淀粉酶升高后2小時才開始升高，且下降緩慢，可持續(xù)1～2周。急性出血壞死型胰腺炎腹水及胸水中中淀粉酶明顯增高。〔3〕血清脂肪酶測定：常在病后24～72小時升高，持續(xù)7～10天，超過1.5U／L時有意義?！?〕C-反響蛋白〔CRP〕：出血壞死型胰腺炎明顯升高。〔5〕其他生化檢查:血鈣降低，假設低于1.5mmol/L那么預后不良?？崭寡歉哂?0mmol/L反映胰腺壞死?？捎醒錋ST、LDH及甘油三酯增高。影像學檢查

①腹部B超：顯像可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周圍邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像，對并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫的診斷有幫助②腹部x線平片：有腸節(jié)段性擴張或右側橫結腸段充氣梗阻，常提示有腹膜炎及腸麻痹的存在。③腹部CT:對急性胰腺炎的診斷、鑒別、判斷嚴重程度有重要價值、CT增強時確定胰腺壞死最好的方法。假性囊腫〔四〕治療原那么治療原那么：減少胰液分泌、減輕腹痛、防治并發(fā)癥。1、解痙鎮(zhèn)痛：阿托品、山莨莨堿肌注，嚴重腹脹慎用。疼痛劇烈可用哌替啶肌注，嗎啡可引起Oddi括約肌痙攣，禁用！

2、減少胰腺分泌：①采用禁食1-3天及胃腸減壓。②抑酸治療：H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁?；蛸|子泵抑制劑奧美拉唑，抑制胃腸分泌，降低胃酸，抑制胰腺分泌。生長抑素：奧曲肽靜脈注射。3、抗感染：急性胰腺炎是化學性炎癥，抗生素并非必要。我國急性胰腺炎發(fā)生與膽道疾病有關，常習慣用。如氧氟沙星、環(huán)丙沙星及頭孢菌素類、與甲硝唑或替硝唑聯(lián)合應用。4、抑酸治療：H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑，減少胃酸分泌進而減少胰液分泌。5、抑制胰酶活性：僅用于重癥急性胰腺炎早期，常用藥有抑肽酶和加貝酯等。6、抗休克和糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂。積極靜脈輸液：補充血容量、維持水電解質和酸堿平衡。重癥病人及時補充白蛋白、新鮮全血或血漿代用品。休克病人，應抗休克治療。護理〔一〕護理評估3、心理-社會狀況：產(chǎn)生緊張、焦慮心理、甚至感到有死亡的威脅。4.輔助檢查結果血、尿淀粉酶及血清電解質檢測結果?！捕匙o理診斷1、疼痛：腹痛與胰腺及周圍組織炎癥有關。2、體溫過高：與胰腺炎癥、壞死或繼發(fā)感染有關。3、有體液缺乏危險：與嘔吐、禁食及胃腸減壓或出血有關。4、潛在并發(fā)癥：急性腹膜炎、休克、急性呼吸窘迫綜合癥、急性腎衰?！踩匙o理目標腹痛減輕或緩解；體溫恢復到正常水平；能及時得到水、電解質的補充，未發(fā)生脫水及酸堿平衡紊亂。四護理措施〔一〕一般護理1、休息與體位：絕對臥床休息、指導和協(xié)助病人取彎腰、屈膝側臥位，有助于緩解腹痛。對劇痛在床上輾轉不安者可加床欄，防止墜床。

2、飲食急性期嚴格禁食、禁水1—3天，禁食可減少胃酸與食物刺激胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。假設口渴可含漱或濕潤口唇。禁食期間應每日靜脈輸液2000—3000m1，同時補充電解質，做好口腔護理。胃腸減壓：明顯腹脹和經(jīng)禁食腹痛仍無緩解者，需插胃管連續(xù)抽吸胃內(nèi)容物和胃內(nèi)氣體，從而減少胰液分泌，緩解疼痛。減壓期間每日行口腔護理、以減輕胃腸減壓管造成的口腔枯燥與不適。腹痛和嘔吐消失后可恢復進食，從少量流質、半流質，逐漸為普通飲食。先給予糖類食物，慢慢增加蛋白質及脂肪?！捕?、對癥護理1.腹痛：按醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛藥物治療，以抑制胃及胰腺分泌，解除胃、膽管和胰管的痙攣而到達止痛的目的。常用藥物有抗膽堿藥，如阿托品。疼痛嚴重、止痛效果不佳者，可配合使用哌替啶以緩解疼痛。禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣而加重疼痛。觀察腹痛的部位、性質、加重或緩解的因素，觀察鎮(zhèn)痛效果。2.發(fā)熱觀察患者體溫變化，高溫時給予頭部冰敷、乙醇擦浴等物理降溫方法。觀察降溫效果，做好皮膚、口腔護理?！踩?、用藥護理遵醫(yī)囑用藥，并觀察藥物療效及不良反響?！?〕阿托品：不良反響口干、心率加快及排尿困難?！?〕西咪替丁：靜脈給藥時，偶有血壓降低、呼吸心跳停止，給藥速度不宜過快。〔3〕抑肽酶：可產(chǎn)生抗體，有過敏可能?！菜摹巢∏橛^察1.觀察生命體征、神智及尿量變化。2.觀察嘔吐物及胃腸減壓引流物的性質和量，觀察皮膚彈性，記錄24小時出入量。3.觀察腹痛程度及性質，有無腹肌緊張、腹腔積液等。4.遵醫(yī)囑留取血、尿標本，觀察血、尿淀粉酶、血清電解質的變化?！参濉承睦碜o理護理人員應經(jīng)常巡視病人，了解其需求，及時作出反響。對病人要撫慰，耐心聽取其訴說，盡量理解其心理狀態(tài)。采用松弛療法、皮膚刺激療法或冷敷來減輕其疼痛。對禁食等各項治療方法及其重要意義應向病人解釋清楚，以取得其配合，促進病情盡快好轉。護理評價1.腹痛有無減輕或已緩解。2.體溫是否在正常范圍。3.血壓、心率、尿量是否正常，有無口渴，皮膚彈性是否良好。健康教育〔1〕疾病知識指導：幫助病人及其家屬了解本病