最新：細(xì)菌性痢疾診療方案(2023年版)

細(xì)菌性痢疾(Bacillarydysentery)簡稱菌痢，是由志賀菌屬(Shigella)

引起的一種腸道傳染病，又稱志賀菌病(Shigellosis),是全球范圍內(nèi)引

起人類腹瀉的主要病因之一，是欠發(fā)達(dá)以及發(fā)展中國家兒童感染性腹瀉致

死的主要病種，發(fā)展中國家的罹患水平明顯高于發(fā)達(dá)國家。菌痢是《中華

人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病。為進(jìn)一步規(guī)范菌痢臨床診

療工作，結(jié)合國內(nèi)夕用開究進(jìn)展和診療經(jīng)驗(yàn)，制定本診療方案。

一、病原學(xué)

志賀菌屬于腸桿菌科，志賀菌屬。菌體短小，無芽抱，無莢膜；無鞭毛；

有菌毛，革蘭染色陰性，兼性厭氧。根據(jù)生化反應(yīng)和0抗原的不同，志賀

菌屬分為4種血清群：痢疾志賀菌(S.dysenteria,A群1福氏志賀菌

(S.flexneri,B群、鮑氏志賀函S.boydii,C群、宋內(nèi)志賀菌(S.sonnei,

D群\不同血清群感染引起的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度不一，痢疾志賀菌最為

嚴(yán)重，可引起中毒型痢疾，而宋內(nèi)志賀菌與鮑氏志賀菌感染致瀉的癥狀則

較輕。福氏志賀菌感染后較易轉(zhuǎn)為慢性。我國以福氏和宋內(nèi)志賀菌占優(yōu)勢。

志賀菌可以產(chǎn)生內(nèi)毒素和外毒素。內(nèi)毒素引起全身反應(yīng)如發(fā)熱、毒血癥及

休克等。外毒素又稱志賀毒素，有腸毒性、神經(jīng)毒性和細(xì)胞毒性。志賀菌

生存能力較強(qiáng),最適生長溫度為37,最適PH為7.2~7.4,對理化因素的

抵抗力較其他腸桿菌弱，對紫外線、高溫和常用化學(xué)消毒劑敏感。

二、流行病學(xué)

（-）傳染源。

患者和帶菌者是主要傳染源。

（二）傳播途徑。

主要經(jīng)消化道傳播。通過手、食物和水等經(jīng)口攝入感染，也可通過接觸患

者或帶菌者的生活用具而感染。

（三）易感人群。

人群普遍易感。學(xué)齡前兒童和青壯年為高發(fā)人群。兒童、老年人和營養(yǎng)不

良者較易出現(xiàn)重癥和死亡。部分成人感染后可無癥狀。病后可獲得一定的

免疫力，但持續(xù)時(shí)間短。不同血清群間無交叉保護(hù)性免疫。

三、發(fā)病機(jī)制

志賀菌進(jìn)入下消化道侵入結(jié)腸黏膜上皮細(xì)胞，進(jìn)入固有層繁殖、釋放毒素,

進(jìn)而引起腸黏膜炎癥反應(yīng)，固有層毛細(xì)血管及小靜脈充血，炎癥細(xì)胞浸潤,

血漿滲出，進(jìn)而導(dǎo)致固有層小血管循環(huán)障礙引起上皮細(xì)胞變性、壞死c壞

死的上皮細(xì)胞脫落后可形成小而淺的潰瘍，因而出現(xiàn)腹痛、腹瀉、膿血便。

直腸壁受炎癥刺激出現(xiàn)里急后重感。內(nèi)毒素入血引起發(fā)熱和毒血癥狀，并

釋放血管活性物質(zhì)引起微循環(huán)障礙、血漿外滲，進(jìn)而引發(fā)感染性休克、DIC

及重要臟器功能障礙，臨床表現(xiàn)為中毒性菌痢。腦組織出現(xiàn)微循環(huán)障礙則

發(fā)生腦水腫甚至腦疝。極少數(shù)患者因外毒素導(dǎo)致上皮細(xì)胞損傷，引發(fā)凝血

障礙、腎微血管病變及溶血后血紅蛋白堵塞腎小管引起溶血性尿毒癥綜合

征。

四、病理改變

菌痢的腸道病變主要發(fā)生于結(jié)腸，以直腸、乙狀結(jié)腸最常見，嚴(yán)重者可累

及整個(gè)結(jié)腸及回腸末端。急性期的病理變化為急性卡他性炎癥，彌漫性纖

維蛋白滲出。早期黏液分泌亢進(jìn)，黏膜充血、水腫、中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)

胞浸潤，可見點(diǎn)狀出血，腸腔內(nèi)黏液血性滲出液。病變進(jìn)一步發(fā)展，腸黏

膜淺表壞死，表面有大量的黏液膿性滲出物。滲出物與壞死組織、炎癥細(xì)

胞、紅細(xì)胞及細(xì)菌一起形成特征性的假膜。約一周左右假膜脫落，形成大

小不等、形狀不一的‘地圖狀〃淺表潰瘍，潰瘍多限于黏膜下層，腸穿孔和

腸出血少見。中毒型菌痢可引起微循環(huán)障礙、腦組織水腫及神經(jīng)細(xì)胞變性

等。慢性菌痢可見腸壁慢性炎癥細(xì)胞浸潤和纖維組織增生，乃至瘢痕形成,

嚴(yán)重者可致腸腔狹窄。腸黏膜可因過度增生而形成息肉。

五、臨床表現(xiàn)

(-)一般表現(xiàn)。

潛伏期1~7天，多為1?2天。

1.急性菌痢。

根據(jù)毒血癥及臨床癥狀嚴(yán)重程度，分為四型。

(1)輕型：全身中毒癥狀輕，可無發(fā)熱或僅低熱。表現(xiàn)為急性腹瀉，大

便次數(shù)及量少，膿血便少見?？捎休p微腹痛，里急后重較輕或缺如。病程

3~7天。

(2)中型：起病急驟，畏寒發(fā)熱，體溫可達(dá)39以上，伴頭痛、乏力、

食欲減退，數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)腹痛、腹瀉、里急后重等腸道癥狀。排便初為稀

便，后轉(zhuǎn)為黏液膿血便。排便次數(shù)較多，可達(dá)10余次/天?？捎凶笙赂箟?/p>

痛。病程1~2周。

(3)重型：除上述腹瀉癥狀外，出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹及中毒性腸麻痹，嚴(yán)重失

水可引起外周循環(huán)障礙，出現(xiàn)心、腎功能不全。多見于老年、體弱、營養(yǎng)

不良者。

(4)中毒型(或暴發(fā)型)：起病急驟，以高熱、休克、驚厥和神志障礙

為主要表現(xiàn)。初期腹瀉癥狀輕或缺如。多見于2~7歲兒童，病死率高。

按臨床表現(xiàn)分為三型：

a.休克型（周圍循環(huán)衰竭型\

以感染中毒性休克為主要表現(xiàn)，可致多臟器功能衰竭。

b腦型（呼吸衰竭型'以腦水腫、腦疝為主要表現(xiàn)，可致中樞性呼吸衰竭。

c.混合型。兼有休克型和腦型的表現(xiàn)，可迅速出現(xiàn)呼吸衰竭及循環(huán)衰竭，

病死率高達(dá)90%以上。

2.慢性菌痢。

反復(fù)發(fā)作或遷延不愈2個(gè)月以上。

（二）并發(fā)癥。

1.溶血性尿毒癥綜合征。

多見于嬰幼兒。臨床表現(xiàn)為溶血性貧血、血小板減少、腎功能不全。偶有

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如癲癇樣發(fā)作、昏迷等。

2.反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。

多見于膝、踝、肘、腕等關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為腫脹、疼痛，為變態(tài)反應(yīng)所致。

3.賴特爾綜合征（ReiterSyndromeX

表現(xiàn)為眼炎、尿道炎和關(guān)節(jié)炎，其中眼炎及尿道炎于數(shù)天至數(shù)周內(nèi)消失,

關(guān)節(jié)炎癥狀可長達(dá)數(shù)月至數(shù)年。HLA-B27陽性者發(fā)生率高。

4.其他。

少數(shù)兒童患者可發(fā)生腸套疊、中毒性巨結(jié)腸；孕婦病情嚴(yán)重的可致流產(chǎn)或

早產(chǎn)；慢性菌痢可并發(fā)營養(yǎng)不良、貧血、維生素缺乏癥及神經(jīng)官能癥等。

六、實(shí)驗(yàn)室檢查

（-）常規(guī)檢查。

急性期血白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕至中度增高，多在（10~20）X109/L,以中性粒

細(xì)胞為主，慢性菌痢可有貧血。糞便外觀多為黏液膿血便，糞質(zhì)少或無,

鏡檢可見白細(xì)胞、膿細(xì)胞及少量紅細(xì)胞，如有吞噬細(xì)胞更有助于診斷。

（二）病原學(xué)檢查。

1.細(xì)菌培養(yǎng)：糞便培養(yǎng)到志賀菌。為提高細(xì)菌培養(yǎng)陽性率，應(yīng)在抗菌藥

物使用前取糞便膿端液部分或肛拭子,及時(shí)送檢。

2.核酸檢測：PCR等方法檢測志賀菌核酸陽性。

（三）結(jié)腸鏡檢查。

一般用于慢性菌痢，特別是需要與其他炎癥性腸病或腫瘤相鑒別時(shí)。腸鏡

下可見結(jié)腸黏膜充血、水腫及淺表潰瘍，黏膜可呈顆粒狀或有息肉增生；

刮取黏液性分泌物送檢。必要時(shí)可取活檢做病理檢查。

七、診斷

根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析，作出診斷。

（-）疑似病例。

腹瀉，有膿血便、黏液便、水樣便或稀便，伴里急后重，尚未確定其他原

因引起的腹瀉者。

（二）臨床診斷病例。

同時(shí)具備以下3點(diǎn)：

1.有不潔飲食和（或）與菌痢患者接觸史；

2.具有菌痢的臨床表現(xiàn)；

3.糞便常規(guī)檢查白細(xì)胞或膿細(xì)胞215個(gè)/高倍視野，可見紅細(xì)胞、吞噬細(xì)

胞。

（三）確診病例。

疑似病例或臨床診斷病例糞便培養(yǎng)到志賀菌或志賀菌核酸檢測陽性。

八、鑒別診斷

（—）急性菌痢。

需與急性阿米巴痢疾、其他細(xì)菌或病毒引起的感染性腹瀉（如侵襲性大腸

埃希菌腸炎、空腸彎曲菌腸炎、輪狀病毒腸炎、諾如病毒腸炎等）、細(xì)菌

性食物中毒等相鑒別，糞便培養(yǎng)或核酸檢出相應(yīng)病原體有助于鑒別。

（二）慢性菌痢。

需與慢性阿米巴痢疾、結(jié)直腸癌、慢性血吸蟲病及潰瘍性結(jié)腸炎相鑒別，

確診依賴于病理、結(jié)腸鏡檢查或特異性病原學(xué)檢查。

（三）中毒型菌痢。

1.休克型：需與其他細(xì)菌引起的感染性休克相鑒別，血及糞便培養(yǎng)檢測

出不同致病菌有助于鑒別。

2.腦型：需與流行性乙型腦炎（簡稱乙腦）相鑒別。乙腦意識(shí)障礙及腦

膜刺激征明顯，循環(huán)衰竭少見，腦脊液可有蛋白及白細(xì)胞增高，乙腦病毒

特異性IgM陽性可資鑒別。

九、治療

（-）一般治療。

1.應(yīng)實(shí)施消化道隔離，臨床癥狀消失、便培養(yǎng)連續(xù)2次（間隔24小時(shí)）

陰性后可解除隔離。

2.以流食為主，忌食生冷、油膩及刺激性食物，出現(xiàn)脫水征象時(shí)，及時(shí)補(bǔ)

液，以口服補(bǔ)液為主，不能口服者需靜脈補(bǔ)液。

3.發(fā)熱以物理降溫為主，體溫超過38.5可應(yīng)用退熱藥物治療，如對乙酰

氨基酚、布洛芬等；如出現(xiàn)劇烈腹痛，可使用解痙止痛類藥物，如顛茄片、

山苴營堿、阿托品等。

(二)病原治療。

選擇藥物需結(jié)合本地流行株藥敏結(jié)果，首選口服抗菌藥物，嚴(yán)重病例可靜

脈給藥，療程3~5天。

常用抗菌藥物包括以下幾種：

1,氟瞳諾酮類藥物：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等。環(huán)丙沙星500mg，口服,

2次/天；0.4g,靜脈滴注，每12小時(shí)一次。左氧氟沙星500mg,口服，

1次/天。在與監(jiān)護(hù)人充分溝通并簽署知情同意書的情況下，兒童可使用環(huán)

丙沙星:每日10~15mg/kg,分3次口服。

2.磺胺類：復(fù)方磺胺甲嗯理(TMP-SMZ)，成人：160/800mg,口服,

2次/天；兒童：2月以下嬰兒禁用,2月以上體重40kg以下嬰幼兒（4~

8）/（20-40）mg/kg,口服，2次/無M>40kg的小兒用量同成人

常用量。

3.頭抱菌素類：成人：頭抱曲松鈉1.0?2.0g,靜脈滴注,1次/天;頭

泡睡胎鈉，2.0g,靜脈滴注，每8小時(shí)一次。兒童：頭抱曲松50~

100/mg/kg,靜脈滴注,每天一次;頭泡口塞胎150~200mg/kg/d,靜脈

滴注，分3~4次。慢性菌痢應(yīng)根據(jù)藥敏和病床癥狀緩解情況，合理使用

抗菌藥物。

（三）重型和中毒型菌痢治療。

毒血癥嚴(yán)重時(shí)可短期小劑量糖皮質(zhì)激素治療。中毒性菌痢出現(xiàn)休克或多臟

器功能障礙時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇、糾正酸中毒及給予臟器功能支持等

治療。

（四）中醫(yī)治療。

本病之核心病機(jī)為濕熱疫毒侵襲機(jī)體，邪蘊(yùn)腸腑而發(fā)病。初期多為實(shí)證、

熱證；日久不愈，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或虛實(shí)夾雜，寒熱并見。急性痢疾臨床多以

濕熱痢、寒濕痢論治，慢性痢疾臨床多以陰虛痢、虛寒痢論治。

1.急性痢疾。

(1)濕熱痢。

臨床表現(xiàn)：腹痛，里急后重,下痢赤白膿血,赤多白少，肛門灼熱，小

便短赤，或發(fā)熱惡寒，頭痛身楚，口渴，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或浮數(shù)。

推薦方劑：葛根苓連湯合芍藥湯。常用藥物與參考劑量：葛根20g、黃

連15g、黃苓15g、大黃9g、當(dāng)歸15g、赤芍30g、甘草6g、木香6g、

檳榔6g、肉桂5g。

服法：每日1齊！J,水煎服，每次100~200ml,每日2~4次，口服。以

下處方服法相同(如有特殊，遵醫(yī)囑X

(2)寒濕痢。

臨床表現(xiàn)：腹痛拘急或脹滿，喜溫喜暖，下痢白多赤少或純白凍，口淡

乏味，頭沉身重，舌淡，苔白膩，脈濡。推薦方劑：不換金正氣散。

常用藥物與參考劑量：蕾香10g(后下、蒼術(shù)15g、厚樸15g、法半夏

9g、陳皮10g、木香10g、枳實(shí)