嚴(yán)格醫(yī)院感染管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室和工作人員，包括醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員、后勤人員等，以及在醫(yī)院從事診療活動的患者及陪住人員。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范性文件制定。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會1.成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床科室主任為成員。2.醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)：認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進(jìn)行考核和評價。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）醫(yī)院感染管理部門1.設(shè)立醫(yī)院感染管理科，配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。2.醫(yī)院感染管理科職責(zé)：對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施。對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報告。對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。完成醫(yī)院感染管理委員會交辦的其他工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長及本科室監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士為成員。2.科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，結(jié)合本科室特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。對本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取有效控制措施，防止醫(yī)院感染暴發(fā)。監(jiān)督檢查本科室醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度等醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的情況。組織本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的培訓(xùn)。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染相關(guān)資料的收集、整理和分析，向醫(yī)院感染管理科報告。對本科室發(fā)生的醫(yī)院感染事件及時報告，并積極配合調(diào)查處理。三、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）清潔、消毒與滅菌1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照《消毒管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定具體的消毒隔離制度，明確各科室、各部門的清潔、消毒與滅菌工作流程及要求，包括環(huán)境清潔消毒、物品表面消毒、空氣消毒、醫(yī)療器械消毒滅菌等。3.加強(qiáng)對消毒滅菌效果的監(jiān)測，定期對消毒藥械、空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械等進(jìn)行消毒效果監(jiān)測，確保消毒滅菌質(zhì)量。（二）隔離預(yù)防1.根據(jù)病原體的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。2.在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，針對感染性疾病的傳播途徑，對患者采取相應(yīng)的隔離措施，防止感染的傳播。3.隔離病室應(yīng)有隔離標(biāo)志，并限制人員的出入。黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍(lán)色為接觸傳播的隔離。4.對隔離患者的診療、護(hù)理操作應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的隔離措施，減少患者之間、醫(yī)務(wù)人員與患者之間病原體的傳播。（三）無菌操作技術(shù)1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，包括：進(jìn)行各種診療操作時，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，戴無菌手套，必要時戴口罩、帽子。進(jìn)行注射、穿刺、采血等操作時，應(yīng)當(dāng)保證所用醫(yī)療器械、器具等達(dá)到滅菌要求。手術(shù)操作過程中，嚴(yán)格遵循無菌原則，確保手術(shù)區(qū)域的無菌狀態(tài)。各種侵入性操作前，應(yīng)對手術(shù)野皮膚進(jìn)行清潔、消毒，范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求。2.加強(qiáng)對無菌操作技術(shù)執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，對違反無菌操作技術(shù)的行為及時糾正，并進(jìn)行相應(yīng)的處罰。（四）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，建立健全醫(yī)療廢物管理制度，規(guī)范醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、貯存、處置等工作。2.醫(yī)療廢物分類收集后，應(yīng)當(dāng)按照類別分置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉的容器內(nèi)。醫(yī)療廢物專用包裝物、容器，應(yīng)當(dāng)有明顯的警示標(biāo)識和警示說明。3.運(yùn)送人員每天從醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)將分類包裝的醫(yī)療廢物按照規(guī)定的時間和路線運(yùn)送至內(nèi)部指定的暫時貯存地點(diǎn)。暫時貯存設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)定期消毒和清潔。4.醫(yī)療廢物定期交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行集中處置，并做好交接記錄。四、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：對醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染病例進(jìn)行監(jiān)測，包括感染部位、病原體、感染時間等信息的收集和分析。2.醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測：對醫(yī)院內(nèi)短時間內(nèi)發(fā)生的3例以上同種同源感染病例的事件進(jìn)行監(jiān)測和調(diào)查。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行消毒效果監(jiān)測，以及對醫(yī)療器械、消毒藥械等進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測。4.抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測：對醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測，包括使用品種、劑量、療程、使用率、使用強(qiáng)度等指標(biāo)的統(tǒng)計分析。（二）監(jiān)測方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測采用主動監(jiān)測和被動監(jiān)測相結(jié)合的方法。臨床科室醫(yī)生、護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)當(dāng)及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，并上報醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科定期對各科室上報的病例進(jìn)行審核、匯總分析。2.醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測：當(dāng)醫(yī)院發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)當(dāng)立即組織調(diào)查人員進(jìn)行調(diào)查，核實診斷，查找感染源、感染途徑，采取有效的控制措施，并及時向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：按照規(guī)定的采樣方法和頻率，定期對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行采樣檢測，檢測結(jié)果及時反饋給相關(guān)科室，對不符合要求的部門下達(dá)整改通知。4.抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，定期進(jìn)行統(tǒng)計分析，對抗菌藥物使用不合理的情況進(jìn)行預(yù)警和干預(yù)。（三）監(jiān)測資料的分析與利用1.醫(yī)院感染管理科定期對監(jiān)測資料進(jìn)行分析，總結(jié)醫(yī)院感染發(fā)生的規(guī)律、特點(diǎn)及危險因素，為制定醫(yī)院感染預(yù)防控制措施提供依據(jù)。2.根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染防控工作中存在的問題，及時與相關(guān)科室溝通協(xié)調(diào)，采取針對性的改進(jìn)措施，并跟蹤評估改進(jìn)效果。3.監(jiān)測資料作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制、績效考核、醫(yī)院感染管理評價等工作的重要依據(jù)。五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)（一）防護(hù)用品配備1.根據(jù)不同的工作崗位和操作流程，為醫(yī)務(wù)人員配備相應(yīng)的防護(hù)用品，包括口罩、帽子、手套、防護(hù)服、護(hù)目鏡、防護(hù)鞋等。2.防護(hù)用品的質(zhì)量和性能應(yīng)當(dāng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，定期對防護(hù)用品進(jìn)行檢查和更換，確保其防護(hù)效果。（二）防護(hù)措施1.醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理操作過程中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同的操作風(fēng)險，采取相應(yīng)的防護(hù)措施。例如，在接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等時，應(yīng)當(dāng)戴手套；在進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時，應(yīng)當(dāng)戴口罩、帽子，必要時穿防護(hù)服、戴護(hù)目鏡等。2.加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)知識的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的自我防護(hù)意識和能力，使其熟練掌握防護(hù)用品的正確使用方法。3.為醫(yī)務(wù)人員提供必要的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)設(shè)施和設(shè)備，如洗手設(shè)施、通風(fēng)設(shè)備、消毒設(shè)備等，保障醫(yī)務(wù)人員的工作環(huán)境安全。（三）職業(yè)暴露處理1.建立醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報告制度，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即報告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理科。2.醫(yī)院感染管理科接到報告后，應(yīng)當(dāng)及時對職業(yè)暴露情況進(jìn)行評估，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員采取相應(yīng)的處理措施，如局部處理、預(yù)防性用藥等。3.對職業(yè)暴露事件進(jìn)行登記和隨訪，跟蹤觀察醫(yī)務(wù)人員的健康狀況，及時發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的感染相關(guān)問題。六、醫(yī)院感染培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃1.醫(yī)院感染管理科應(yīng)當(dāng)制定年度醫(yī)院感染培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)計劃應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院感染管理的實際需要、相關(guān)法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范的更新情況、醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平等因素進(jìn)行制定，確保培訓(xùn)內(nèi)容的針對性和實用性。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范。2.醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識和技能，包括清潔、消毒、隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)等。3.醫(yī)院感染監(jiān)測方法與數(shù)據(jù)分析。4.抗菌藥物合理使用知識。5.醫(yī)院感染暴發(fā)的報告、調(diào)查與處理。（三）培訓(xùn)方式1.定期舉辦醫(yī)院感染管理培訓(xùn)班，邀請專家進(jìn)行授課，對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)。2.開展科室內(nèi)部培訓(xùn)，由科室醫(yī)院感染管理小組組織，針對本科室的特點(diǎn)和工作實際，對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。3.利用網(wǎng)絡(luò)平臺、多媒體資料等開展遠(yuǎn)程培訓(xùn)和在線學(xué)習(xí)，方便醫(yī)務(wù)人員隨時學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)知識。4.組織案例分析討論，通過實際案例分析，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染問題的認(rèn)識和處理能力。（四）培訓(xùn)考核1.對參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，考核方式可以采用考試、撰寫心得體會、實際操作演示等多種形式。2.將培訓(xùn)考核結(jié)果納入醫(yī)務(wù)人員的績效考核體系，對考核不合格的人員進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。七、醫(yī)院感染事件的報告與處置（一）報告制度1.醫(yī)院感染病例實行三級報告制度，臨床科室醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡，上報科室負(fù)責(zé)人；科室負(fù)責(zé)人審核后，于24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科；醫(yī)院感染管理科接到報告后，進(jìn)行核實、登記，并及時分析、調(diào)查處理。2.醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時，應(yīng)當(dāng)在12小時內(nèi)向所在地的縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告。所在地的縣級衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)逐級上報至省級衛(wèi)生行政部門。3.醫(yī)院發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求進(jìn)行報告：10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。（二）處置措施1.醫(yī)院感染管理科接到醫(yī)院感染病例報告或暴發(fā)事件報告后，應(yīng)當(dāng)立即組織調(diào)查人員進(jìn)行調(diào)查，核實診斷，查找感染源、感染途徑，采取有效的控制措施，防止感染的進(jìn)一步傳播。2.控制措施包括隔離患者、加強(qiáng)消毒隔離、合理使用抗菌藥物、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和防護(hù)等。3.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件，應(yīng)當(dāng)及時組織專家進(jìn)行評估，制定針對性的控制方案，并組織實施。在事件處置過程中，應(yīng)當(dāng)及時向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)匯報進(jìn)展情況。4.醫(yī)院感染事件處置結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對事件進(jìn)行總結(jié)分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，完善醫(yī)院感染管理制度和防控措施。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況、消毒隔離措施的落實情況、無菌操作技術(shù)的執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物管理情況、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)情況等。2.采用現(xiàn)場查看、查閱資料、人員訪談、抽樣檢測等方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時下達(dá)整改通知，要求相關(guān)科室限期整改。（二）考核評價1.建立醫(yī)院感染管理工作考