互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院病歷管理制度一、總則（一）目的為加強互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院病歷管理，規(guī)范病歷書寫、保存、使用等行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的所有病歷管理活動，包括電子病歷和紙質(zhì)病歷的管理。（三）基本原則1.合法性原則：病歷管理應(yīng)符合國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)規(guī)定。2.真實性原則：病歷記錄應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整地反映患者的病情及診療過程。3.完整性原則：確保病歷資料不缺失，涵蓋診療全過程的各種信息。4.保密性原則：嚴(yán)格保護患者隱私，防止病歷信息泄露。5.便利性原則：在保障醫(yī)療安全和質(zhì)量的前提下，提供便捷的病歷查閱、調(diào)閱等服務(wù)。二、病歷書寫規(guī)范（一）書寫要求1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2.病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的計量單位、符號、代碼和診斷名稱應(yīng)符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（二）書寫內(nèi)容與格式1.門（急）診病歷首頁：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、過敏史等基本信息。就診記錄：記錄就診時間、科室、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、處理意見等。復(fù)診病歷：應(yīng)記錄本次就診的病情變化、治療經(jīng)過、調(diào)整后的診斷及處理措施等。2.住院病歷首頁：包含患者基本信息、住院信息、診斷信息、手術(shù)及操作信息、護理等級等。病程記錄：首次病程記錄：患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，包括病例特點、擬診討論、診療計劃等。日常病程記錄：對患者每天的病情變化、診療情況進(jìn)行記錄，記錄間隔根據(jù)病情需要而定，一般每天至少一次。上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房時對患者病情分析、診療指導(dǎo)等情況的記錄。會診記錄：記錄會診申請、會診意見及執(zhí)行情況等。轉(zhuǎn)科記錄：原科室醫(yī)師記錄患者轉(zhuǎn)科原因、目前病情、轉(zhuǎn)科注意事項等，接收科室醫(yī)師記錄轉(zhuǎn)入時的病情及診療計劃。出院記錄：患者出院時由經(jīng)治醫(yī)師書寫，包括入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷、診療經(jīng)過、出院醫(yī)囑等。醫(yī)囑單：分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，記錄患者的用藥、檢查、治療等醫(yī)囑信息。輔助檢查報告：包括檢驗報告、影像檢查報告等，應(yīng)及時歸入病歷。護理記錄：護士對患者護理過程的記錄，包括病情觀察、護理措施及效果等。（三）書寫人員職責(zé)1.經(jīng)治醫(yī)師：負(fù)責(zé)書寫本科室患者的病歷，及時、準(zhǔn)確地記錄患者的病情變化、診療措施等。2.上級醫(yī)師：對下級醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行審核、修改，并給予指導(dǎo)，對患者的診療方案進(jìn)行把關(guān)。3.實習(xí)醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下書寫病歷，書寫內(nèi)容經(jīng)上級醫(yī)師審核、修改并簽字確認(rèn)。4.護士：負(fù)責(zé)書寫護理記錄，及時反映患者的護理情況。三、病歷審核與修改（一）審核流程1.實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷由上級醫(yī)師進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括病歷書寫的規(guī)范性、準(zhǔn)確性、完整性等。2.經(jīng)治醫(yī)師完成病歷書寫后，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)提交上級醫(yī)師審核，上級醫(yī)師審核合格后簽字確認(rèn)。3.對于疑難、復(fù)雜病例或存在爭議的診療方案，科室應(yīng)組織病例討論，參與討論的醫(yī)師對病歷進(jìn)行審核并提出意見。（二）修改要求1.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯別字、語句不通順等錯誤，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字、漏字上，保留原記錄清晰可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.上級醫(yī)師審核后需要修改病歷的，應(yīng)在原病歷上進(jìn)行修改，并注明修改時間和修改人簽名。修改內(nèi)容較多時，可另起一頁書寫修改內(nèi)容，并注明“修改頁”及原病歷日期。3.病歷已經(jīng)歸檔的，如需修改，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定辦理補正手續(xù)。四、病歷保存與歸檔（一）保存方式1.本院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的病歷以電子病歷為主，同時保留部分紙質(zhì)病歷作為備份。2.電子病歷應(yīng)存儲于醫(yī)院信息系統(tǒng)指定的服務(wù)器中，存儲設(shè)備應(yīng)具備安全可靠、數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)等功能，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。（二）保存期限1.門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管不少于15年。2.住院病歷保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。3.涉及醫(yī)療糾紛、訴訟等案件的病歷，按照有關(guān)法律法規(guī)的要求進(jìn)行保存，直至案件終結(jié)。（三）歸檔管理1.病歷書寫完成后，經(jīng)審核無誤，應(yīng)按照規(guī)定的時間和流程進(jìn)行歸檔。2.電子病歷由系統(tǒng)自動進(jìn)行歸檔處理，形成電子病歷檔案。紙質(zhì)病歷應(yīng)按照科室、時間順序整理裝訂，裝入病歷檔案袋，注明患者姓名、病歷號、住院號等信息，并進(jìn)行歸檔存放。3.病歷歸檔后，應(yīng)建立病歷索引，便于查閱和管理。五、病歷查閱與調(diào)閱（一）查閱權(quán)限1.本院醫(yī)師根據(jù)工作需要，在本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部可以查閱患者的病歷。2.進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師經(jīng)所在科室主任同意，并在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下，可以查閱本科室患者的病歷。3.醫(yī)院管理人員因管理需要，在履行相關(guān)手續(xù)后，可以查閱部分病歷信息，但不得泄露患者隱私。4.涉及醫(yī)療糾紛、訴訟等案件，需要查閱病歷的，按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定辦理手續(xù)。（二）調(diào)閱流程1.本院內(nèi)部人員查閱病歷，應(yīng)通過醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行申請，填寫查閱理由，經(jīng)所在科室主任審核同意后，可在醫(yī)院指定的場所查閱病歷。2.外單位因科研、教學(xué)等需要調(diào)閱病歷的，應(yīng)向本院提出書面申請，說明調(diào)閱目的、范圍、時間等，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門審核批準(zhǔn)后，按照規(guī)定辦理調(diào)閱手續(xù)。調(diào)閱病歷應(yīng)在醫(yī)院指定的場所進(jìn)行，不得將病歷帶離醫(yī)院。3.司法機關(guān)等因辦案需要調(diào)閱病歷的，應(yīng)出具相關(guān)證明和法律文書，按照醫(yī)院規(guī)定辦理調(diào)閱手續(xù)。醫(yī)院應(yīng)積極配合，提供必要的協(xié)助，但調(diào)閱病歷僅限于與案件直接相關(guān)的部分，并嚴(yán)格遵守保密規(guī)定。（三）查閱記錄與保密要求1.對病歷查閱情況應(yīng)進(jìn)行記錄，包括查閱時間、查閱人、查閱內(nèi)容等，記錄應(yīng)妥善保存。2.查閱病歷人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得私自復(fù)印、傳播病歷內(nèi)容，不得泄露患者隱私信息。如因查閱病歷人員原因?qū)е禄颊唠[私泄露，應(yīng)依法追究相關(guān)責(zé)任。六、病歷質(zhì)量管理（一）質(zhì)量監(jiān)控組織成立病歷質(zhì)量管理委員會，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室主任、質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人等組成，負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量管理方案、審核病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、定期檢查病歷質(zhì)量等工作。（二）質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)1.病歷書寫應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，包括格式規(guī)范、內(nèi)容完整、字跡清晰、語言準(zhǔn)確等。2.診斷應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范，治療措施應(yīng)合理、有效，醫(yī)囑開具應(yīng)符合法律法規(guī)和醫(yī)療常規(guī)。3.輔助檢查報告應(yīng)及時、準(zhǔn)確，與病歷內(nèi)容相符，檢查結(jié)果的分析和應(yīng)用應(yīng)合理。4.病歷審核應(yīng)嚴(yán)格，上級醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真審核下級醫(yī)師書寫的病歷，及時發(fā)現(xiàn)并糾正存在的問題。（三）質(zhì)量檢查與反饋1.質(zhì)量管理部門定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，檢查結(jié)果進(jìn)行量化評分，并對存在的問題進(jìn)行匯總分析。2.將病歷質(zhì)量檢查情況向科室進(jìn)行反饋，提出整改意見和要求?？剖覒?yīng)針對存在的問題組織醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和整改，并將整改情況及時上報。3.對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人進(jìn)行表彰和獎勵，對病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個人進(jìn)行批評教育，并與績效考核等掛鉤。七、病歷安全管理（一）網(wǎng)絡(luò)安全1.加強醫(yī)院信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)安全防護，采取防火墻、入侵檢測、加密傳輸?shù)燃夹g(shù)手段，防止非法入侵和數(shù)據(jù)泄露。2.定期對信息系統(tǒng)進(jìn)行安全評估和漏洞掃描，及時發(fā)現(xiàn)并修復(fù)安全隱患。3.規(guī)范信息系統(tǒng)用戶權(quán)限管理，嚴(yán)格設(shè)定不同人員對病歷信息的訪問級別，防止越權(quán)操作。（二）數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)1.建立完善的數(shù)據(jù)備份制度，定期對電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲于不同的物理位置，如磁帶庫、磁盤陣列等。2.制定數(shù)據(jù)恢復(fù)預(yù)案，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)恢復(fù)演練，確保在數(shù)據(jù)丟失或損壞時能夠及時恢復(fù)，保障病歷信息的完整性和可用性。（三）應(yīng)急預(yù)案1.制定病歷安全應(yīng)急預(yù)案，明確在發(fā)生自然災(zāi)害、網(wǎng)絡(luò)故障、數(shù)據(jù)丟失等突發(fā)事件時的應(yīng)急處置流程。2.定期組織應(yīng)急演練，提高醫(yī)院應(yīng)對病歷安全突發(fā)事件的能力，確保能夠迅速、有效地采取措施，減少損失。八、病歷復(fù)印與發(fā)放（一）復(fù)印申請患者或其代理人、保險機構(gòu)等因需要復(fù)印病歷資料的，應(yīng)向醫(yī)院提出申請，填寫《病歷復(fù)印申請表》，并提供有效身份證件。（二）復(fù)印范圍1.患者本人或其代理人申請復(fù)印的病歷資料包括門（急）診病歷、住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等客觀病歷資料。2.保險機構(gòu)申請復(fù)印的病歷資料還應(yīng)包括醫(yī)療費用明細(xì)清單等。（三）復(fù)印流程1.醫(yī)院受理復(fù)印申請后，對申請人的身份及申請材料進(jìn)行審核，審核通過后，在規(guī)定時間內(nèi)安排復(fù)印。2.復(fù)印病歷資料應(yīng)使用醫(yī)院