天津長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)管理制度一、總則（一）目的為規(guī)范天津長期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡稱“長護(hù)險(xiǎn)”）服務(wù)管理，提高長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家及天津市關(guān)于長護(hù)險(xiǎn)的相關(guān)政策法規(guī)，結(jié)合實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于在天津市行政區(qū)域內(nèi)，經(jīng)長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定并簽訂服務(wù)協(xié)議，為長護(hù)險(xiǎn)參保人員提供護(hù)理服務(wù)的各類機(jī)構(gòu)（以下簡稱“服務(wù)機(jī)構(gòu)”）及相關(guān)從業(yè)人員。（三）基本原則1.以人為本原則以參保人員需求為導(dǎo)向，提供優(yōu)質(zhì)、高效、個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)，保障參保人員的生活質(zhì)量。2.規(guī)范管理原則建立健全服務(wù)管理制度，規(guī)范服務(wù)流程，加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督，確保長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)工作有序開展。3.公平公正原則對(duì)所有參保人員一視同仁，公平公正地提供服務(wù)，不得歧視或差別對(duì)待。4.協(xié)同推進(jìn)原則加強(qiáng)服務(wù)機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門等相關(guān)方的協(xié)同合作，形成工作合力，共同推進(jìn)長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)工作。二、服務(wù)機(jī)構(gòu)管理（一）機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入1.申請(qǐng)條件依法設(shè)立，具有獨(dú)立法人資格。具備提供長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)相應(yīng)的設(shè)施設(shè)備、專業(yè)人員和管理制度。近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為。2.申請(qǐng)材料服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表。營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件。法定代表人身份證明書及身份證復(fù)印件。服務(wù)場所證明材料（房產(chǎn)證或租賃合同）。專業(yè)人員資質(zhì)證明材料（護(hù)士證、養(yǎng)老護(hù)理員證等）。服務(wù)管理制度及服務(wù)流程。其他相關(guān)證明材料。3.審批流程服務(wù)機(jī)構(gòu)向長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)材料。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行初審，初審合格后組織現(xiàn)場評(píng)估。現(xiàn)場評(píng)估小組由醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門、民政部門等相關(guān)人員組成，按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估打分。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，確定符合條件的服務(wù)機(jī)構(gòu)名單，并與其簽訂服務(wù)協(xié)議。（二）協(xié)議管理1.服務(wù)協(xié)議內(nèi)容服務(wù)范圍、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)質(zhì)量要求。費(fèi)用結(jié)算方式、標(biāo)準(zhǔn)及支付流程。雙方的權(quán)利和義務(wù)。違約責(zé)任及爭議解決方式。其他需要約定的事項(xiàng)。2.協(xié)議簽訂服務(wù)機(jī)構(gòu)與長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，有效期一般為[X]年。3.協(xié)議變更與解除在協(xié)議有效期內(nèi)，如遇政策調(diào)整、服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)營狀況變化等原因，需要變更協(xié)議內(nèi)容的，雙方應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。如服務(wù)機(jī)構(gòu)出現(xiàn)違反協(xié)議約定、嚴(yán)重違反法律法規(guī)等情形，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)解除服務(wù)協(xié)議。（三）日常監(jiān)管1.定期檢查長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括服務(wù)質(zhì)量、人員配備、設(shè)施設(shè)備、費(fèi)用結(jié)算等方面。2.不定期抽查經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不定期對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。3.投訴舉報(bào)處理設(shè)立投訴舉報(bào)渠道，受理參保人員、家屬及社會(huì)各界對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)的投訴舉報(bào)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)投訴舉報(bào)事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法依規(guī)處理，并及時(shí)反饋處理結(jié)果。三、服務(wù)人員管理（一）人員資質(zhì)1.護(hù)理人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書，如護(hù)士執(zhí)業(yè)證書、養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)資格證書等。2.服務(wù)人員應(yīng)經(jīng)過長護(hù)險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，熟悉長護(hù)險(xiǎn)政策和服務(wù)流程。（二）人員配備1.根據(jù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的規(guī)模、服務(wù)對(duì)象數(shù)量及服務(wù)需求，合理配備服務(wù)人員。2.護(hù)理人員與服務(wù)對(duì)象的比例應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定要求，確保服務(wù)質(zhì)量。（三）人員培訓(xùn)1.服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織服務(wù)人員參加長護(hù)險(xiǎn)政策法規(guī)、專業(yè)技能等方面的培訓(xùn)，提高服務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。2.鼓勵(lì)服務(wù)人員參加繼續(xù)教育和職業(yè)技能提升培訓(xùn)，不斷更新知識(shí)和技能。（四）人員考核1.建立服務(wù)人員考核制度，定期對(duì)服務(wù)人員的工作表現(xiàn)、服務(wù)質(zhì)量、職業(yè)操守等進(jìn)行考核。2.考核結(jié)果與服務(wù)人員的薪酬待遇、晉升晉級(jí)等掛鉤，激勵(lì)服務(wù)人員提高服務(wù)質(zhì)量。四、服務(wù)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）服務(wù)內(nèi)容1.生活照料服務(wù)包括清潔護(hù)理、飲食照料、排泄照料、睡眠照料等。2.醫(yī)療護(hù)理服務(wù)包括基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、康復(fù)護(hù)理、臨終關(guān)懷等。3.康復(fù)服務(wù)包括物理治療、作業(yè)治療、言語治療等。4.心理護(hù)理服務(wù)為服務(wù)對(duì)象提供心理支持、情緒疏導(dǎo)等服務(wù)。（二）服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)1.服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)人員應(yīng)遵守職業(yè)道德規(guī)范，尊重服務(wù)對(duì)象的人格尊嚴(yán)和個(gè)人隱私。按照服務(wù)流程和操作規(guī)范為服務(wù)對(duì)象提供服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量。定期對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行滿意度調(diào)查，服務(wù)對(duì)象滿意度應(yīng)達(dá)到[X]%以上。2.服務(wù)安全標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全安全管理制度，加強(qiáng)安全防范措施，確保服務(wù)對(duì)象的人身安全。服務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程，防止發(fā)生安全事故。定期對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，確保設(shè)施設(shè)備安全運(yùn)行。3.服務(wù)記錄標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立服務(wù)記錄檔案，詳細(xì)記錄服務(wù)對(duì)象的基本信息、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時(shí)間、服務(wù)人員等情況。服務(wù)記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，保存期限不少于[X]年。五、費(fèi)用結(jié)算與支付（一）費(fèi)用結(jié)算方式1.服務(wù)機(jī)構(gòu)定期向長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送服務(wù)費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)，附上服務(wù)記錄、費(fèi)用清單等相關(guān)材料。2.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)服務(wù)費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)進(jìn)行審核，審核通過后按照協(xié)議約定的結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。（二）費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)1.長護(hù)險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用按照天津市長護(hù)險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2.服務(wù)機(jī)構(gòu)收取的個(gè)人自付費(fèi)用應(yīng)符合物價(jià)部門的相關(guān)規(guī)定，并向服務(wù)對(duì)象明示。（三）費(fèi)用支付流程1.服務(wù)機(jī)構(gòu)提交費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)。2.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。3.醫(yī)保部門復(fù)核。4.財(cái)務(wù)部門支付。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.建立長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理機(jī)制，由醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門、民政部門等相關(guān)部門組成監(jiān)督小組，對(duì)長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督，鼓勵(lì)參保人員、家屬及社會(huì)各界對(duì)長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋。（二）考核評(píng)價(jià)1.制定長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、人員管理、費(fèi)用結(jié)算等方面進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.考核評(píng)價(jià)結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個(gè)等級(jí)，與服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)議續(xù)簽、費(fèi)用結(jié)算等掛鉤。（三）獎(jiǎng)懲措施1.對(duì)考核評(píng)價(jià)優(yōu)秀的服務(wù)機(jī)構(gòu)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，如政策傾斜、資金獎(jiǎng)勵(lì)等。2.對(duì)考核評(píng)價(jià)不合格的服務(wù)機(jī)構(gòu)，責(zé)令限期整改；整改仍不合格的，取消其服務(wù)資格，并依法依規(guī)處理。七、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、服務(wù)人員、參保人員信息的動(dòng)態(tài)管理。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備服務(wù)申請(qǐng)、評(píng)估審核、費(fèi)用結(jié)算、監(jiān)督考核等功能，提高工作效率和管理水平。（二）信息報(bào)送與共享1.服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照要求定期向長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)