中醫(yī)院慢病健康管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)中醫(yī)院對(duì)慢病患者的健康管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)慢病患者的健康，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于中醫(yī)院所有參與慢病健康管理工作的部門(mén)、科室及人員。（三）基本原則1.以患者為中心原則以慢病患者的健康需求為導(dǎo)向，提供全面、連續(xù)、個(gè)性化的健康管理服務(wù)。2.預(yù)防為主原則強(qiáng)調(diào)慢病的預(yù)防和早期干預(yù)，降低慢病的發(fā)病率和并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3.多學(xué)科協(xié)作原則整合醫(yī)院內(nèi)各相關(guān)學(xué)科的資源，共同為慢病患者提供綜合治療和健康管理。4.信息化管理原則利用信息技術(shù)手段，提高慢病健康管理的效率和質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)信息共享和動(dòng)態(tài)管理。二、慢病健康管理組織架構(gòu)及職責(zé)（一）慢病健康管理領(lǐng)導(dǎo)小組1.組成由醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)保辦、信息科、各臨床科室主任等為成員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)制定慢病健康管理工作的總體目標(biāo)、規(guī)劃和政策。協(xié)調(diào)醫(yī)院內(nèi)各部門(mén)之間的工作，保障慢病健康管理工作的順利開(kāi)展。定期對(duì)慢病健康管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和評(píng)估，提出改進(jìn)意見(jiàn)和措施。（二）慢病健康管理辦公室1.組成設(shè)在醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)兼任主任，成員包括相關(guān)科室的業(yè)務(wù)骨干。2.職責(zé)負(fù)責(zé)制定慢病健康管理工作計(jì)劃、方案和流程，并組織實(shí)施。收集、整理和分析慢病患者的健康信息，建立慢病患者健康檔案。組織開(kāi)展慢病健康教育、咨詢、隨訪等服務(wù)工作。協(xié)調(diào)各臨床科室對(duì)慢病患者進(jìn)行規(guī)范治療和康復(fù)指導(dǎo)。負(fù)責(zé)與上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的溝通與協(xié)調(diào)，推進(jìn)慢病防治工作的聯(lián)動(dòng)。（三）臨床科室慢病健康管理小組1.組成各臨床科室成立慢病健康管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士為成員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室慢病患者的診斷、治療和康復(fù)工作，按照規(guī)范要求為患者制定個(gè)性化的治療方案。配合慢病健康管理辦公室做好患者的健康檔案建立、信息更新和隨訪工作。對(duì)本科室慢病患者進(jìn)行健康教育和健康指導(dǎo)，提高患者的自我管理能力。參與醫(yī)院組織的慢病防治培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，不斷提高業(yè)務(wù)水平。三、慢病健康管理工作流程（一）篩查與診斷1.在門(mén)診、住院部等醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)就診患者進(jìn)行慢病高危因素篩查，包括血壓、血糖、血脂、體重指數(shù)等指標(biāo)的檢測(cè)。2.對(duì)于篩查出的疑似慢病患者，按照相關(guān)診療規(guī)范進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和診斷，明確診斷后及時(shí)納入慢病管理。（二）建檔與信息錄入1.為確診的慢病患者建立健康檔案，檔案內(nèi)容包括患者基本信息、疾病史、家族史、過(guò)敏史、體檢報(bào)告、診療記錄、隨訪記錄等。2.將患者的健康檔案信息錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)電子化管理，方便查詢、統(tǒng)計(jì)和分析。（三）個(gè)性化治療方案制定1.臨床醫(yī)生根據(jù)患者的病情、身體狀況、生活習(xí)慣等因素，為慢病患者制定個(gè)性化的治療方案，明確治療目標(biāo)、治療措施和用藥方案。2.對(duì)于病情復(fù)雜或需要多學(xué)科協(xié)作的患者，組織相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診，共同制定治療方案。（四）健康教育與健康指導(dǎo)1.為慢病患者提供健康教育資料，包括宣傳手冊(cè)、科普文章、視頻等，內(nèi)容涵蓋慢病防治知識(shí)、飲食營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)鍛煉、心理調(diào)適等方面。2.根據(jù)患者的具體情況，開(kāi)展一對(duì)一的健康指導(dǎo)，如指導(dǎo)患者合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、正確用藥、定期監(jiān)測(cè)等。3.定期組織慢病患者健康講座，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課，解答患者的疑問(wèn)，提高患者的健康意識(shí)和自我管理能力。（五）隨訪管理1.制定隨訪計(jì)劃，明確隨訪時(shí)間、方式和內(nèi)容。隨訪方式包括電話隨訪、門(mén)診隨訪、家庭訪視等。2.隨訪內(nèi)容包括患者的病情變化、治療依從性、生活方式改變情況、藥物不良反應(yīng)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并給予指導(dǎo)和建議。3.對(duì)隨訪結(jié)果進(jìn)行記錄和分析，對(duì)于病情不穩(wěn)定或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，及時(shí)調(diào)整治療方案，并安排進(jìn)一步的檢查和治療。（六）轉(zhuǎn)診與會(huì)診1.對(duì)于超出本科室診療范圍的慢病患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院或相關(guān)科室進(jìn)行治療。2.對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診來(lái)的慢病患者，按照分級(jí)診療要求，提供連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，并做好轉(zhuǎn)診銜接工作。3.對(duì)于病情復(fù)雜的慢病患者，組織院內(nèi)相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診，共同制定治療方案，提高治療效果。四、慢病健康管理服務(wù)內(nèi)容（一）高血壓患者健康管理服務(wù)1.篩查：對(duì)35歲及以上首診患者測(cè)量血壓，對(duì)高危人群進(jìn)行血壓篩查。2.隨訪評(píng)估：對(duì)確診的高血壓患者，每年至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪，測(cè)量血壓、體重、心率等，評(píng)估病情控制情況，詢問(wèn)癥狀和用藥情況，給予健康指導(dǎo)。3.分類干預(yù)：對(duì)血壓控制滿意（收縮壓<140mmHg和舒張壓<90mmHg）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時(shí)間；對(duì)血壓控制不滿意、藥物不良反應(yīng)較大或有新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診并2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況；對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。4.健康體檢：對(duì)確診的高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，包括身高、體重、血壓、血脂、血糖、肝腎功能、心電圖等檢查。（二）糖尿病患者健康管理服務(wù)1.篩查：對(duì)高危人群進(jìn)行血糖篩查，對(duì)確診的糖尿病患者進(jìn)行登記管理。2.隨訪評(píng)估：對(duì)確診的糖尿病患者，每年至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪，測(cè)量空腹血糖和血壓，評(píng)估病情控制情況，詢問(wèn)癥狀、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥和血糖監(jiān)測(cè)等情況，給予健康指導(dǎo)。3.分類干預(yù)：對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖<7.0mmol/L）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時(shí)間；對(duì)血糖控制不滿意、藥物不良反應(yīng)較大或有新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診并2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況；對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。4.健康體檢：對(duì)確診的糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，包括身高、體重、血壓、血脂、血糖、肝腎功能、尿常規(guī)、眼底檢查等。（三）其他慢病患者健康管理服務(wù)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況和患者需求，逐步開(kāi)展對(duì)冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等其他慢病患者的健康管理服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容參照高血壓、糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范，結(jié)合不同慢病的特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)性化管理。五、慢病健康管理質(zhì)量控制（一）建立質(zhì)量控制指標(biāo)體系制定慢病健康管理質(zhì)量控制指標(biāo)，包括慢病患者的建檔率、規(guī)范管理率、血壓血糖控制率、患者知曉率、治療依從性等，定期對(duì)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估慢病健康管理工作質(zhì)量。（二）定期開(kāi)展質(zhì)量檢查1.慢病健康管理辦公室定期對(duì)各臨床科室慢病健康管理工作進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括健康檔案建立情況、隨訪記錄完整性、治療方案規(guī)范性、健康教育落實(shí)情況等。2.對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并督促其整改，跟蹤整改效果。（三）加強(qiáng)人員培訓(xùn)與考核1.定期組織慢病健康管理相關(guān)人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高其專業(yè)知識(shí)和技能水平。2.建立人員考核制度，對(duì)參與慢病健康管理工作的人員進(jìn)行年度考核，考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤。六、慢病健康管理的信息化建設(shè)（一）完善醫(yī)院信息系統(tǒng)1.優(yōu)化慢病健康管理模塊，實(shí)現(xiàn)健康檔案的電子化管理、隨訪提醒、數(shù)據(jù)分析等功能。2.與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)（如電子病歷系統(tǒng)、檢驗(yàn)檢查系統(tǒng)等）進(jìn)行對(duì)接，實(shí)現(xiàn)信息共享，方便醫(yī)務(wù)人員全面了解患者病情。（二）建立慢病管理數(shù)據(jù)庫(kù)收集、整合慢病患者的各類健康信息，建立慢病管理數(shù)據(jù)庫(kù)，為開(kāi)展數(shù)據(jù)分析、研究和決策提供依據(jù)。（三）推廣應(yīng)用移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)利用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，開(kāi)發(fā)手機(jī)APP或微信公眾號(hào)，為慢病患者提供便捷的健康管理服務(wù)，如在線咨詢、預(yù)約掛號(hào)、健康監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)上傳等。七、慢病健康管理的保障措施（一）人員保障1.加強(qiáng)慢病健康管理專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，配備足夠數(shù)量的醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師等專業(yè)人員。2.定期組織人員培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流，提高專業(yè)人員的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。（二）物資保障1.配備必要的辦公設(shè)備和醫(yī)療設(shè)備，如電腦、打印機(jī)、血壓計(jì)、血糖儀、體重秤等，滿足慢病健康管理工作的需要。2.保障健康教育資料、藥品、耗材等物資的供應(yīng)，確保慢病患者的治療和管理