美國結(jié)腸直腸外科醫(yī)師協(xié)會艱難梭菌感染診療臨床實踐指南（全文）

美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會（AmericanSocietyofColonandRectal

Surgeons,ASCRS）致力于促進結(jié)直腸肛門疾病的科學化預(yù)防和管

理，以確保為患者提供高質(zhì)量的診療服務(wù)。臨床實踐指南委員會由在

結(jié)直腸外科領(lǐng)域有所專長的協(xié)會成員組成。該委員會旨在引領(lǐng)國際為

結(jié)直腸肛門相關(guān)疾病定義優(yōu)質(zhì)醫(yī)療，并根據(jù)可獲得的最佳證據(jù)制定臨

床實踐指南。這些非強制性的指南提供可用于臨床決策的信息，并不

指定特定的治療形式。本指南旨在服務(wù)于希望獲得指南所討論情況的

處理信息的所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、醫(yī)療工作者和患者。

本指南不應(yīng)被視為囊括了所有適當?shù)脑\療方法，也不應(yīng)被視為排除了

其他旨在獲得相同結(jié)果的合理診療方法。對于任何特定處置，必須由

醫(yī)生根據(jù)患者的個人情況作出是否適當?shù)淖罱K判斷。

1問題陳述

艱難梭菌（Clostridioidesdifficile.CD）是一種厭氧、革蘭氏陽性

的芽泡桿菌，是人類結(jié)腸的正常定植菌群，其最常見的傳播途徑是通

過糞口途徑10抗生素的使用是菌群成分改變最常見的原因，可導(dǎo)致

CD種群增長并誘導(dǎo)致病性改變2汽盡管美國CD感染Clostridioides

M力7ainfection,CDI）病人的數(shù)量在過去10年中相對穩(wěn)定（2011

年估計有476,400例,導(dǎo)致29,000人死亡，2017年估計有462J00

例，導(dǎo)致20,500人死亡），但該疾病的患病率仍然很高34約3%

的健康成人的糞便中存在這種細菌，但在接觸過住院設(shè)施的人群中，

無癥狀攜帶者高達50%54有報道稱,長期使用抗生素（包括圍手術(shù)

期抗生素）的病人，以及有炎癥性腸?。╥nflammatorybowel

diseaseJBD）或免疫抑制等潛在共病的病人，CDI發(fā)生率較高9-艮

CDI的臨床表現(xiàn)可以從無癥狀的帶菌狀態(tài)到輕度CDI到重度、暴發(fā)性、

危及生命的感染。文獻對疾病表現(xiàn)和嚴重程度的描述各不相同，而常

用的定義已列舉在表116-19。CDI最常累及結(jié)腸,表現(xiàn)為覆蓋結(jié)腸黏

膜的偽膜（〃偽膜性結(jié)腸炎〃）o在少數(shù)情況下，CDI也可能累及小腸

2。21。在20世紀早期，以北美為主及其他歐洲國家，由于某些菌株（即

核型）的出現(xiàn)，如BI/NAP1/027/毒素型III菌株,出現(xiàn)了更多重度

CDI,危及了病人的生命22-25。盡管這種〃超級致命〃毒株的感染率近來

在北美有所下降，在全球范圍內(nèi)感染率仍然很高26-27。

表1.與艱難楂菌相關(guān)的術(shù)語。

術(shù)語

抗生素相關(guān)性蝮涔目前正在服用或最W限用過抗生素病人的編瀉（不一定來自浪海凌筐,蚤然艱海梭苜星與致

這種美至的馥添的原因之一）

癥狀包括水后朝礴部姣痛

無癥狀定植/攜帝者退漁接荏定植病人無CDI的體征或癥狀

艱港慢茸基染（CD1）以每天>3次年便為特征的版瀉.伴有浪港梭就檢測陽性

其他癥狀還包括發(fā)燒、垣森、ES.惡心和食欲不振

親風險疾人包括老年、免疫功能低下.養(yǎng)老院居W、接觸過抗生素并有=重率據(jù)的疣人

偽理性結(jié)腸炎結(jié)物砧理有斑塊形成

在適當?shù)牡淖谫废卤徽J為是CDI的特異病征

CD!住白ia3gtmV15X13/HL和肌肝vl.5mg/dL

CDI年自組抱計數(shù)FxlOWL或骨功能衰竭，fin8f>1.5mg/dL

堂癥/懸發(fā)性0伴有低血壓.敗血癥.休克.回胸支巨結(jié)腸或笑要迸入ICU

中擊性結(jié)揚炎嚴重結(jié)揚炎引起的嚴重炎癥和結(jié)腸擴張

可表現(xiàn)為蝮脹和疼痛，發(fā)燒，貌水，膿番度

良發(fā)性CDI經(jīng)CDI治療癥狀董*8周內(nèi)癥狀會發(fā)，集便試臉呈聯(lián)

姓適當治療，得日仍有3次以上的IS便/水樣K便，委便檢測呈陽性

CDI,Clostridioidcsdifficileinfection,艱難梭菌/愛.

人們已經(jīng)實施了各種實踐措施和協(xié)作，努力來降低CDI發(fā)生率，并取

得了一定的成效18/9.28-32?？股毓芾眄椖亢透倪M診斷治療的結(jié)合降

低了CDI的發(fā)病率和死亡率；然而，由于疾病復(fù)發(fā)和耐藥感染的增加，

CDI仍然是并發(fā)癥和死亡的因素33-37。CDI發(fā)病率較高,而病房〃深度

清潔"等感染控制措施帶來的經(jīng)濟負擔較大，需要在預(yù)防和成本之間謹

慎平衡2L38-41。雖然目前已經(jīng)有一些相關(guān)指南,CDI在結(jié)直腸手術(shù)中

仍舊是一個獨特的挑戰(zhàn)17,18,20,42,43。本臨床實踐指南側(cè)重于CDI的評

估、管理和預(yù)防。

2方法學

本指南是基于2015年發(fā)表的CDI管理實踐參數(shù)制定的。系統(tǒng)性檢索

范圍為2014年9月1日至2020年9月20日MEDLINE、PubMed、

和數(shù)據(jù)

EMBASEsWebofScienceCochranecollectionReviews

庫。關(guān)鍵詞組合包括"Clostridiumdifficile"、"Clostridioides

difficile"、"Clostridia"、"colitis"、"pseudomembranouscolitis”、

"antibiotic-associated0,“diarrhea"、"cdiff"、"vancomycin”、

“flagyl"、"metronidazole"、"rifaximin"、"antibiotics"、"colectomy”、

"ileostomy"、"lavage"、"toxin"、"toxinbinding"、"fecal

transplant","probiotics"、"transmission","recurrence”、

“recalcitrant"、"treatment"、"lengthoftherapy"、"perforation”、

“fulminant"、"prophylaxis"、"prevention"和"megacolon"。搜索

只包括以人類為研究對象的摘要和報告，不設(shè)語種限制。檢索重點為

前瞻性試驗、薈萃分析、系統(tǒng)回顧和臨床指南。當高質(zhì)量證據(jù)不足時，

的建議已由整個臨床實踐指南委員會以及一名特邀胃腸病學家和一名

傳染病專家共同檢閱。該報告經(jīng)過了DiseasesoftheColonand

/?"口6雜志的同行評審，由ASCRS執(zhí)行委員會最終批準。一般來說，

ASCRS臨床實踐指南每5年更新一次。本指南的編寫沒有獲取任何資

金支持，作者聲明沒有與本材料相關(guān)的利益沖突。本指南符合研究和

評價指南評估（AppraisalofGuidelinesforResearchand

Evaluation,AGREE）清單。

表2.GRADE系統(tǒng)：分級推薦.

描述收益、風險和負擔證據(jù)的方法學質(zhì)量含義

1A強推薦獲益羽顯超過風修和負無重要局限4的RCT城來自于艱里4研強推琴,可在大多數(shù)

擔，反之亦然究的壓倒性的證空情就下身無保留地應(yīng)

高質(zhì)量證據(jù)

用于大多數(shù)的患者

1B強描與獲益明顯超過風酸和負具有重要局限性（結(jié)果不一致、方法學蕓推琴,可在大多數(shù)

擔，反之亦然上的缺陷、間斐或不再君）的RCT或來情況下應(yīng)用于大多數(shù)

中等質(zhì)量證帚

自于觀察嚏研究的非莒強力的證據(jù)的患者

1C強推薦收益明顯超過風險和負觀聚性研究及病例系列分推琴，但當可獲得

擔，反之亦然曷質(zhì)量的證據(jù)時可能

低或極低質(zhì)重證據(jù)

會改變

2A更推琴收益與風隨和負至剛好天重要局限七的RCT,來自于觀察校研露推琴，最佳行動可

平衡光的壓倒性的證據(jù)能會因情況M患者或

高質(zhì)0證錯

社會價值觀而異

2B弱推琴收益與風險和負擔剛好具有重要局限桂（結(jié)果不一致、方法學弱推琴.最佳行動可

平密上的帙陷、間接或不精西）的RCT或來能會因情況JC患杳或

中等質(zhì)量證據(jù)

芻于觀察性研充的非常覆刀的證票社會價值觀而異

2C弱推琴收益與風險和負俎的評觀察怪研究或痛例系列極弱推薦,苴他選擇

估大省足；收益與風險可能同樣合理

低或極低質(zhì)量證票

和負擔可能剛好五密

GRADE,推薦、評估、開發(fā)和評價的等級.RCT,隨機對照試藥.改維自GuyattG,GutermenD,BaumannMH,

etal.Gradingstrengthofrecommendationsandqualityofevidenceinclinicalguidelines:reportfroman

AmericanCollegeofChestPhysiciansTaskForce.Chest.2006:129:174-181,經(jīng)許可后使用.

3評估

1.當懷疑有CDI時，應(yīng)著重采集相關(guān)病史，關(guān)注是否存在危險因素、

癥狀、潛在共病和重度或暴發(fā)性疾病的征象。推薦等級：基于低質(zhì)量

證據(jù)的強推薦，1C。

細菌毒素釋放會引起結(jié)腸粘膜炎癥和液體分泌，導(dǎo)致腹瀉等CDI相關(guān)

的癥狀。通常在使用抗生素治療另一種疾病后的短期內(nèi)發(fā)生，也可以

發(fā)生在停用抗菌素治療后3個月內(nèi)1,45。產(chǎn)生CDI的最大風險因素是

3個月內(nèi)的抗生素使用，較長的暴露時間和多種抗生素使用與CDI高

風險相關(guān)9,46,46-48。盡管大多數(shù)抗生素都可以改變結(jié)腸細菌環(huán)境導(dǎo)致

菌群失調(diào)，克林霉素、氨茉青霉素、青霉素類陽內(nèi)酰胺酶抑制劑藥物、

氟瞳諾酮類藥物和第三代頭徇菌素類的使用與CDI發(fā)生的相關(guān)性更強

46,49。不論是住院或門診病人，與醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生過接觸的人群變具有

CDI發(fā)病風險。

以往人們認為CDI是由于住院或生活在長期護理機構(gòu)而產(chǎn)生的醫(yī)源感

染；然而，社區(qū)獲得性CDI越來越多，還可分為與社區(qū)相關(guān)的和醫(yī)療

機構(gòu)相關(guān)的社區(qū)發(fā)病的病例5。-52。社區(qū)獲得性CDI的危險因素仍不明

確，但可能與醫(yī)源的CDI相似，包括上述的環(huán)境和抗生素暴露5。。其

他值得注意的風險因素包括高齡、女性、免疫抑制、IBD（特別是潰

瘍性結(jié)腸炎）和其他并存?。ㄈ绯溲孕牧λソ?、糖尿病、腎功能不

全和肝?。?1,43,46,50-64。急診住院和手術(shù)（特別是胃腸道手術(shù)）、營

養(yǎng)不良、管飼、質(zhì)子泵抑制劑抑酸治療和接受腸道準備的人群也認為

是發(fā)生CDI的潛在危險因素46,65,66。

CDI的臨床表現(xiàn)從輕度腹瀉到伴有全身炎癥反應(yīng)的暴發(fā)性結(jié)腸炎不

等，后者比例低于10%,可伴有腹痛或腹脹、嚴重腹瀉、腸梗阻、脫

水、器官衰竭或膿毒癥63,67。CD腹瀉的特征是每天至少3次水樣便，

無其他明顯誘因，沒有間隔便秘或成形的糞便。一般來說，沒有這些

腸道癥狀的病人不應(yīng)該進行CDI檢查。盡管如此，有腸梗阻或巨結(jié)腸

的暴發(fā)性疾病的病人和有不明原因的顯著白細胞增多的病人可能從艱

難梭菌評估中獲益。雖然CD最常引起結(jié)腸炎，但也有一些報告描述

了它在小腸中的致病性2。,21,68。在幾乎所有這些小腸CDI病人中,有

典型臨床表現(xiàn)的病人都接受了回腸造口手術(shù)，并與IBD病史、長抗生

素療程、近期手術(shù)或既往CDI發(fā)作相關(guān)69。

腸道準備是否會增加CDI的風險仍存在爭議。近來對隨機對照試驗和

國家數(shù)據(jù)集的分析提示口服抗生素進行腸道準備具有保護作用7。-72。

一項對國家手術(shù)質(zhì)量改善計劃中的24000名病人的回顧性研究顯示，

聯(lián)合腸道準備(即包括機械和抗生素)與單獨接受機械性腸道準備的

病人相比,CDI顯著降低(OR=0.58,p<0.001)73。Kim等采用傾

向匹配分析了957對病人(聯(lián)合準備與不接受腸準備)，也報道了類

似的結(jié)果。在密歇根外科質(zhì)量合作一結(jié)腸切除術(shù)最佳實踐項目研究中，

接受聯(lián)合腸道準備的病人CDI發(fā)生率顯著低于未接受腸道準備的病人

(0.5%比1.8%,p=0.01)74。然而，一項對310名接受機械性腸道

準備的結(jié)腸癌病人隨機分配是否口服抗生素的試驗發(fā)現(xiàn)兩組之間的

CDI率沒有差異75。止匕外，最近的一項納入4個隨機對照試驗的薈萃

分析證明CDI的風險會隨著在腸道準備中使用口服抗生素增加

(OR=4.46,95%CI:0.96-20.66)，但研究中CDI的絕對發(fā)生率

非常低(在2753例病人中只有11個相關(guān)事件)，限制了這些結(jié)論的

臨床意義71。本研究得出結(jié)論：無論使用哪種腸道準備方式，結(jié)直腸

手術(shù)后CDI的發(fā)病率都低，考慮到術(shù)前腸道準備能夠有效減少感染風

險的獲益，對于發(fā)生CDI的顧慮尚不足以使病人省去腸道準備72。

2.應(yīng)對病人進行評估以確定CDI的嚴重程度，包括是否存在腹膜炎

或多系統(tǒng)器官衰竭。推薦等級：基于低質(zhì)量證據(jù)的強推薦，1C。

一般來說，僅根據(jù)病史和體格檢查很難區(qū)分CDI的嚴重程度。臨床評

估和實驗室檢測（全血計數(shù)和肝腎功能）通常用于評估病人，以提示

潛在的器官衰竭和相關(guān)的膿毒癥12.76,77。顯著的白細胞增多通常要懷

疑CDI,但并單憑這一點不能確診CDF677e

CDI嚴重程度的分級定義不嚴格，根據(jù)數(shù)據(jù)和專家意見（表1）分為

輕度/非重度、重度或重癥/暴發(fā)性19。CD檢測陽性伴腹瀉、白細胞增

多（小于15x103/同）和腹痛，且沒有低血壓或器官衰竭（如腎損傷）

的情況下，定義為輕度疾病，而重度的CDI通常包括肌酊升高或白細

胞增多超過15X10?/RL。在重癥或暴發(fā)性CDI中，病人可發(fā)展為腹膜

炎、腹痛腹脹加重、膿毒癥、其他不明原因的臨床惡化、腸梗阻或巨

結(jié)腸和/或器官衰竭18,78。典型的CDI的非特異性體檢結(jié)果與非CDI

導(dǎo)致的結(jié)腸炎類似，鑒于重度CDI的死亡率可達14%甚至更高,因此

應(yīng)及時通過糞便檢套診斷CDI34,79。多系統(tǒng)器官衰竭是CDI結(jié)腸炎急

診結(jié)腸切除術(shù)后死亡最強的獨立預(yù)測因素之一8。，81。早期綜合關(guān)鍵的

病史信息，識別有提示性的臨床表現(xiàn)，頻繁的臨床再評估和糞便研究

證實可以診斷CDI,幫助給予適當?shù)闹委?，最大程度避免重度膿毒癥

及其相關(guān)的不良結(jié)具。

3.CDI的診斷應(yīng)包括實驗室糞便檢測，并應(yīng)采用兩步檢測以提高準確

性。推薦等級：基于高質(zhì)量證據(jù)的強推薦，1A。

實驗室糞便檢測是診斷CDI最準確的方法,由于超過30%的抗生素相

關(guān)性腹瀉繼發(fā)于CDI,通過糞便檢測評估CDI十分重要82。實驗室評

估的目標是及時和準確地診斷CDL來指導(dǎo)治療和控制措施，并采取

隔離和接觸預(yù)防83。

目前有多種不同的實驗室檢測方法可用來診斷CDIO無論何種研究，

實驗方案均只采用水樣或松散的糞便樣本(而不是拭子或成形的糞

便)。正因具有成形糞便的病人不太可能患有CDL實驗室可以通過

拒絕不能完全填充容器的樣本(即不松散或不軟)來減少假陽性率，

提高陽性預(yù)測值和檢測特異性已由于尚沒有一種檢測方式具有足夠

高的靈敏度和特異度來完全區(qū)分無癥狀CD攜帶者和有癥狀CDI,實

驗室傾向于采用兩步檢測，使用分別對谷氨酸脫氫酶(glutamate

dehydrogenase,GDH)高度敏感、對CD毒素(即抗原識別)高度

特異的兩種酶免疫分析(enzymeimmunoassayszEIA)18.77,84-89。

這些檢測方法通常便宜、快速，特異性和敏感性均大于90%35,85,90。

核酸擴增檢測(nucleicacidamplificationtesting,NAAT)是一種

替代GDH檢測的方法，以染色體毒素基因為靶點。在過去，這些檢

測昂貴且耗時；而今許多機構(gòu)已經(jīng)采用他們作為主要檢測方式91-94。

在實踐中，當使用高敏感GDH或NAAT的初步篩查呈陽性時，通常

再進行CD毒素的高特異性檢測。另一種診斷方式可以同時執(zhí)行這兩

種檢測，以加快診斷速度，但成本較高85,91。在無法進行兩步檢測或

毒素的檢測的地區(qū)，也可以單獨使用NAAT，但應(yīng)根據(jù)CDI的風險因

素和癥狀來解釋最終結(jié)果19。

糞便培養(yǎng)雖然高度敏感，但不能區(qū)分活動性感染和幾種可能在培養(yǎng)中

生長的非毒性、非病理的梭狀芽抱桿菌菌株。由于糞便培養(yǎng)會花費較

多時間，因此它并不適用于臨床應(yīng)用77,95。

盡管糞便檢測是評估可疑CDI病人最合適的手段，無癥狀慢性定植的

高比率（在醫(yī)院和長期護理機構(gòu)的病人中高達50%）促使人們呼吁制

定相應(yīng)的初篩策略；然而，這些倡議并沒有得到證據(jù)的充分支持5,6。

同時，對于沒有高度懷疑CDI,但存在近期抗生素暴露或IBD病史、

腎衰竭、血管性疾病、移植后或長期居住在護理機構(gòu)等高風險的腹瀉

病人可考慮進行選擇性檢測96-98。

4.不建議常規(guī)使用內(nèi)鏡檢查來診斷或確定CDI的程度。推薦等級：

基于低質(zhì)量證據(jù)的強推薦，1C

輔助性內(nèi)鏡檢查可以用于診斷CDI病人，但由于缺乏比較和預(yù)測性研

究，故而限制了內(nèi)鏡檢查在這種情況下的應(yīng)用。內(nèi)鏡檢查在指導(dǎo)內(nèi)外

科治療或提供預(yù)后信息方面的預(yù)測價值有限99」。。?？紤]到糞便檢測診

斷CDI的快速性、靈敏性和特異性，內(nèi)鏡檢查通常限于當病人的伴隨

癥狀復(fù)雜且難以診斷時或特殊情況需要緊急診斷時用于提供潛在的診

斷信息劃。

診斷性下消化道內(nèi)鏡聯(lián)合活檢可將CDI與其他類型的大腸炎如巨細胞

病毒性結(jié)腸炎、移植物抗宿主病、IBD和缺血性結(jié)腸炎區(qū)分開來99。

若CDI造成全結(jié)腸炎（例如向近端蔓延到脾曲），則可能提示更嚴重

的感染。僅憑腸腔內(nèi)的病變范圍難以指導(dǎo)治療或影響行結(jié)腸切除術(shù)的

決定和時機。此外，偽膜通常認為是CDI的病理學特征，在實驗室檢

查證實的CDI病例中,只有大約45%到55%的病例中發(fā)現(xiàn)偽膜，因

此，該病理學特征在CDI中幾乎沒有額外的診斷或指導(dǎo)預(yù)后價值

99J。。，1。2。就CDI病人偽膜的發(fā)生率而言，描述偽膜的研究主要是回

顧性研究，僅包括部分接受內(nèi)鏡檢查的CDI病人，這表明偽膜的實際

發(fā)病率將低于這些研究的報道。在免疫抑制或IBD的CDI病人中發(fā)現(xiàn)

偽膜的可能性更低1。。/。2°因此，由于存在穿孔等并發(fā)癥的風險和有

限的臨床價值，不建議對CDI病人進行常規(guī)內(nèi)鏡檢查。

5.放射學檢查在CDI病人中的作用有限。推薦等級：基于低質(zhì)量證

據(jù)的弱推薦，2Ce

一般來說，X線檢查在診斷CDI時具有局限性。雖然腹盆腔CT掃描

（通常作為急腹癥評估的一部分）對穿孔具有高度特異性，但CT檢

查對CDI的預(yù)測價值尚不明確。CDI病人的橫斷面成像可顯示結(jié)腸壁

增厚和異常的結(jié)腸袋形狀或〃手風琴征"（充血性黏膜延伸到明顯增厚

的粘膜下，造影劑在水腫的結(jié)腸袋褶皺之間堆積）；然而，這些發(fā)現(xiàn)

是非特異性的1。3-1。6。CT掃描也可能提示存在腹腔積液、腸周脂肪條

索影或明顯的結(jié)腸壁各層靜脈造影增強顯影，甚至門靜脈出現(xiàn)氣體影

或積氣107。

CT掃描預(yù)測是否需要手術(shù)干預(yù)的能力較差（敏感性為52%-85%,特

異性為48%-92%）1%較早的研究表明，CT表現(xiàn)與疾病的臨床嚴重

程度具有較弱的相關(guān)性1。4。實際上，約40%CDI病人的CT掃描正常，

無影像學證據(jù)表明有結(jié)腸炎I。0。3對176例CDI住院病人進行回顧

性研究發(fā)現(xiàn)，CT發(fā)現(xiàn)異常腸壁增厚、全腸炎和腸擴張，提示需要行結(jié)

腸切除。腸壁增厚是30天內(nèi)死亡率的獨立預(yù)測因素；然而，這些結(jié)

果的預(yù)測價值較低，僅為50%

4內(nèi)科處理

6.對艱難梭菌感染住院病人應(yīng)采取感染控制措施。推薦等級：基于中

等質(zhì)量證據(jù)的強推薦，1B。

在菌群失調(diào)和膽汁酸代謝改變的結(jié)腸內(nèi)，艱難梭菌以其增殖型的形式

（即有功能狀態(tài)）存在，對抗菌藥物敏感。然而，艱難梭菌在結(jié)腸外

是以芽泡形式存活，對高溫、酸、化學藥品和抗生素具有高度的抵抗

力96/11。在醫(yī)院環(huán)境中，艱難梭菌很容易通過衣服或設(shè)備等污染物傳

播28,112-114,與感染病人皮膚的簡單接觸也可能造成病菌傳播

28,96,112-115。隔離病人可有效控制疾病和預(yù)防疾病的傳播。隔離措施包

括使用個人防護設(shè)備、在接觸病人后用肥皂和水洗手以清除手上的芽

抱”4115。通常用于醫(yī)療保健場所的酒精洗手液不能殺死芽泡，因此

在這種情況下酒精洗手液不應(yīng)用作殺菌劑“6/17。然而，建議將接觸

預(yù)防措施和用肥皂和水洗手結(jié)合起來，以防止CDI在醫(yī)院和長期護理

機構(gòu)的傳播。對病房進行每日和徹底（例如在病人出院后）的消毒也

可以防止CDI的傳播28,118-120。其他可能抑制艱難梭菌或凈化環(huán)境的

方法包括紫外線照射、洗必泰清洗和醫(yī)院建筑設(shè)計的改變，但上述方

法均沒有足夠的證據(jù)支持121-126。

保持接觸預(yù)防措施的持續(xù)時間以及在明確診斷之前是否應(yīng)該隔離可能

患有CDI的病人，仍然存在爭議。不同醫(yī)療機構(gòu)的政策各不相同。一

般而言，對于接受CDI治療的病人，可考慮在腹瀉停止48小時后解

除隔離預(yù)防措施127。

7.實施循證抗生素管理計劃可以降低艱難梭菌的感染率。推薦等級：

基于中等質(zhì)量證據(jù)的強推薦，1B。

抗生素使用是發(fā)生CDI的主要危險因素，尤其是過度使用和不適當使

用抗生素。已經(jīng)證明抗生素的使用會增加患CDI的風險31,111/28-131。

在美國和國際上已實施了多種干預(yù)措施，其主要目標是促進合理使用

抗生素和限制治療時間，以改善使用抗生素的相關(guān)結(jié)果132-135。盡管

各醫(yī)院的抗生素管理方案各不相同，但大多數(shù)方案的制定是由傳染病

專家參與確定的。這一舉措導(dǎo)致抗生素使用總量顯著減少

29,30,111,136,137

O

Davey等對221項6開究進行的一項綜述發(fā)現(xiàn)，住院病人對抗生素處方

的依從性使CDI治療持續(xù)時間縮短了1.95天(95%Q:1.67?2.22),

并使CDI發(fā)生率降低了48.6%(四分位數(shù)范圍-80.7%-19.2%)31。

抗生素應(yīng)用管理通常包括一旦診斷為CDI,建議停止使用的相關(guān)抗生

素，根據(jù)臨床指征，將抗艱難梭菌治療延長至其他抗生素停用后5-14

天30,97,113。

其他潛在降低CDI發(fā)病率的方法仍在研究中，如考慮疫苗的應(yīng)用。最

近，一項III期多中心臨床試驗評估了一種梭狀芽胞桿菌類毒素疫苗的

療效，但由于該研究數(shù)據(jù)表明該疫苗缺乏臨床療效，故該試驗提前終

止138。

8.口服萬古霉素或非達霉素是初始CDI的一線治療方案，而甲硝嚶不

再認為是合適的一線治療藥物。推薦等級：基于高質(zhì)量證據(jù)的強推薦

（1A）O

雖然多種抗生素有治療輕度、中度或重度CDI的功效，但口服萬古霉

素或非達霉素仍是目前一線治療方案（表3）18/9,139。非達霉素是一

種口服窄譜大環(huán)內(nèi)脂類抗生素。與萬古霉素相比，該藥物治療CDI時

具有較高的治愈率和較低的復(fù)發(fā)率；然而，較高的成本影響了非達霉

素作為一線治療藥物的廣泛應(yīng)用140,141。在開始治療艱難梭菌感染時，

重要的是盡快停用導(dǎo)致艱難梭菌感染的相關(guān)抗生素（在臨床治療允許

的情況下）,因為繼續(xù)使用這些抗生素會增加CDI復(fù)發(fā)的風險2。。對

于非暴發(fā)性CDI,萬古霉素口服推薦劑量為每日4次，每次125mg,

非達霉素推薦劑量為每日2次,每次200mgo兩種藥物使用10天都

能有效緩解＞90%CDI病人的腹瀉癥狀142/43。

表3.初發(fā)和賓發(fā)艱難梭菌感染的治療建議

發(fā)病階段嚴重性治療建議

初發(fā)

羥q度?萬古霉素125mg每日4次或^達毒素200mg號日2次，連讀10日

?貝洛死單抗10mg/kg靜脈璇注作為高風險愚者的鋪助治療

重癥或?萬古毒素500mg每日4次口服,加甲滿建500mg每日3次靜脈蠕注

嶷發(fā)性?對于腸梗阻累者，考慮經(jīng)直賺合萬百蠶素

?早期外科會診

羥-中度?如果初發(fā)時使用甲硝畦，則使用萬吉毒素125mg每34次，連旗10日

Ba?如果初發(fā)時使用10日萬己毒素方案,則使用非達毒素200mg每日2次,連續(xù)

10日，或使用延長的漸減瞅中式萬己毒素方案

?如果初發(fā)時使用非達塞素，則使用延長的漸減膿沖式萬古霉素方案

?貝洛死單抗10mg/kg靜脈噓注作為高風險愚者的琬助治療

重癥或?萬古毒素500mg每日4次口服,加甲他建500mg每日3次靜脈破注

嶷發(fā)性?對于腸梗阻里者，考慮經(jīng)直原合萬百毒素

?早期外科會診

羥q度?如果有FMT,則使用10日萬古雷素方定言再進行FMT

甥?貝洛死單抗10mg/kg靜脈城注作為盒風險里者的輔助治療

?如果無FMT,則使用延長的漸減瞅中式萬古毒素方案,或^達毒素，或利福昔明

重癥或?萬古霉素500mg每日4次口服，加甲能當500mg每日3次靜肺境注

暴發(fā)性?對于腸梗羽里者，考點經(jīng)直賺合萬百重素

?早期外科會診

FMT,糞便菌群移植。

先前的指南（包括2015年ASCRS臨床實踐指南）建議使用甲硝嘎或

口服萬古霉素作為一線治療藥物。按疾病的嚴重程度分層，甲硝嗖用

于輕度CDL萬古霉素用于更嚴重的CDI42,144。雖然一些研究仍然顯

示甲硝嗖在年齡465歲初次輕度CDI感染者中有一定的效果，但在過

去20年中，艱難梭菌對甲硝理的耐藥性有所上升。目前，與萬古霉

素相比,甲硝嚶除總體療效較低外，還有更高的CDI治療失敗風險，

包括死亡和復(fù)發(fā)145-149。與單藥治療相比，萬古霉素和甲硝嚶聯(lián)合治

療的不良事件發(fā)生至更高。除非病人患有重癥或暴發(fā)性CDL否則通

常不推薦聯(lián)合治療142。Nelson等發(fā)表在Cochrane的一篇綜述進一

步證實了萬古霉素在治療方案中的作用。該綜述納入22項研究，涉

及3,215例病人，結(jié)果顯示在治愈率方面萬古霉素(79%)比甲硝喋

(72%)更有效(RR=0.90,95%CI:0.84-0.97)”o。Di等的薈萃

分析也表明，甲硝嗖的初次治愈率(RR=0.91,95%CI:0.84-0.98;

p=0.02)和持續(xù)治愈率(RR=0.88,95%CI:0.82-0.96;p=0.003)

顯著低于萬古霉素。甲硝理的劣勢在中重度CDI病人中更為明顯

139,151

O

萬古霉素藥液用于保留灌腸給藥可作為治療動力性腸梗阻或其他重癥

或暴發(fā)性CDI的輔助治療方法。Akamine等采用回顧性分析，對比

口服萬古霉素聯(lián)合萬古霉素灌腸(26例)與單用口服萬古霉素(101

例)在療效上的差異”2。在這項研究中，萬古霉素灌腸組出現(xiàn)了更多

的并發(fā)癥。盡管灌腸組病人的疾病更為嚴重，中毒性巨結(jié)腸發(fā)生率、

入住ICU概率和結(jié)腸切除率更高，但總體死亡率與標準治療組相似。

同時，Malamood等乃3報道了一項病例對照研究。該研究將24名

在標準治療之外聯(lián)合使用萬古霉素灌腸的病人與48名單獨接受標準

治療的病人進行比較,結(jié)果顯示無差異。Fawley和Napolitano⑶

進行的一項系統(tǒng)評價表明，使用萬古霉素灌腸法的療效取決于劑量和

容量，建議每6小時使用500mg:500ml的灌腸液。

雖然少數(shù)病例報告描述了可通過粘液屢的瘦管注入萬古霉素以進入轉(zhuǎn)

流后的結(jié)腸，但這些報告納入的病人數(shù)量較少，缺乏足夠的質(zhì)控，且

沒有充分評估這種方法的可行性155。在第12條推薦中描述了通過神

式回腸造口順行性注入萬古霉素的方法。最后，盡管一些評估高危病

人的研究表明預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物來預(yù)防CDI可能給病人帶來益處，

但此方法仍缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持156-159。

9.益生菌可能對預(yù)防CDI有用，但對治療CDI無效。推薦等級：基

于高質(zhì)量證據(jù)的弱推薦，2A。

益生菌由活細菌組成，從理論上講，它們可以調(diào)節(jié)結(jié)腸腔內(nèi)細菌的環(huán)

境，并恢復(fù)易患CDI的胃腸道菌群。益生菌通常是安全且耐受性良好

的，但有關(guān)益生菌在治療和預(yù)防CDI療效的數(shù)據(jù)不一。早期大型的隨

機對照試驗和系統(tǒng)評價表明，益生菌在治療或預(yù)防CDI方面沒有顯著

益處155,160-164。但是，最近的薈萃分析顯示，益生菌具有一定的預(yù)防

作用，但無治療作用。一項涉及20項試驗，包括4000名病人的薈萃

分析顯示，使用益生菌可降低CDI的發(fā)生率（RR=0.34,95%CI:

0.24-0.49）165/66。另一項包含26項隨機對照試驗（共納入7957例

病人）的薈萃分析顯示，益生菌可將艱難梭菌腹瀉的發(fā)生率顯著降低

60.5%167。然而，這項研究納入的試驗具有異質(zhì)性，試驗的入選標準、

益生菌給藥方案和隨訪期方面各不相同。一項包含16項試驗的

Cochrane系統(tǒng)評價評估了不同益生菌的潛在預(yù)防作用,研究表明益

生菌可降低抗生素相關(guān)性腹瀉和CDI的發(fā)生率，但鑒于證據(jù)質(zhì)量較低,

作者建議應(yīng)進行進一步的試驗證實該結(jié)論168。

許多評估特定菌株（包括嗜酸乳桿菌CL1285、干酪乳桿菌LBC80R

和布拉迪酵母菌）或益生菌組合的研究得出了相互矛盾的結(jié)論，并不

支持特定的益生菌療法164,169,170。盡管對益生菌進行了廣泛的分析，

但有關(guān)其功效、最佳藥物、治療療程和劑量等問題仍未得到解答。益

生菌在復(fù)發(fā)性或頑固性CDI中的潛在作用在聲明15中討論。

5外科治療

10.艱難梭菌結(jié)腸炎的手術(shù)適應(yīng)證包括結(jié)腸穿孔或藥物治療無效的重

度結(jié)腸炎病人。推薦等級：基于低質(zhì)量證據(jù)的強烈推薦，1C。

盡管CDI的發(fā)病率和死亡率隨著時間的推移有所改善，但手術(shù)仍然是

治療該疾病的重要手段，因為大約1%的CDI病人和近30%的罹患重

癥或暴發(fā)性疾病的病人都需要手術(shù)治療17,63,171。通常,CDI最明確的

手術(shù)適應(yīng)證是結(jié)腸穿孔，但結(jié)腸穿孔極為罕見。然而，由于沒有明確

的算法可以確定哪些病人最終會對藥物治療有反應(yīng)并避免手術(shù)，手術(shù)

的適應(yīng)證很難標準化。

回顧性研究已經(jīng)確定了一些有可能預(yù)測手術(shù)的臨床因素，包括電解質(zhì)

紊亂、年齡大于60歲、外周血管疾病或充血性心力衰竭63,8。。盡管

尚無有關(guān)最佳手術(shù)時機的高級證據(jù)，但似乎在暴發(fā)性疾病的早期進行

結(jié)腸切除術(shù)是有益的17,32,80,172-175。在這種情況下，這些復(fù)雜的病人

可能會出現(xiàn)多系統(tǒng)器官衰竭、凝血功能紊亂、血流動力學不穩(wěn)定和敗

血癥80,172,173,175。

在臨床實踐中，IBD是發(fā)展為CDI和需要手術(shù)的一個重要危險因素，

認識到這一點對臨床治療是有幫助的11用。類固醇和免疫調(diào)節(jié)劑通常

用于治療這些病人，但此類藥物已證明是IBD和CDI病人預(yù)后較差的

獨立危險因素176。此外，Chen等的薈萃分析顯示，發(fā)生CDI的潰瘍

性結(jié)腸炎病人需要切除結(jié)腸的風險幾乎增加了1倍（OR=1.90,95%

CI:1.23-2.93）177。

11.對于重癥或暴發(fā)性艱難梭菌結(jié)腸炎，結(jié)腸次全切除加回腸單腔造

口術(shù)是經(jīng)典的手術(shù)方式。推薦等級：基于低質(zhì)量證據(jù)的強推薦，1C。

對于重癥或暴發(fā)性艱難梭菌結(jié)腸炎，推薦使用結(jié)腸次全切除加結(jié)直腸

殘端閉合及回腸單腔造口的手術(shù)方式，因為該選擇通?？蔀槲Ｖ夭∪?/p>

提供最佳的感染源控制81,176?；仡櫺匝芯客ㄟ^比較切除范圍表明，擴

大結(jié)腸切除術(shù)（即全結(jié)腸或次全結(jié)腸切除術(shù)）相比節(jié)段性結(jié)腸切除術(shù)

有著更低的死亡率。然而，這些研究受樣本量小和回顧性設(shè)計的限制

178-182。在一項對1986年至2011年間1433例CDI病人的系統(tǒng)回顧

和薈萃分析中，次全結(jié)腸切除（文中描述為切除大部分或全部結(jié)腸）

加回腸單腔造口術(shù)是最常用的手術(shù)方式（89%）81。在該研究中r決

定實施節(jié)段性結(jié)腸切除術(shù)通常是由于在術(shù)中行大體檢查時，有一段〃貌

似〃存活的、外觀正常的結(jié)腸。然而，由于艱難梭菌結(jié)腸炎是以黏膜為

基礎(chǔ)的疾病，因此通常不能通過評估腸的漿膜表面來可靠地評估疾病

的程度和嚴重性。如果不進行結(jié)腸次全切除加回腸造口術(shù)，16%的病

人（126名中有20名）需再次手術(shù)以切除更多結(jié)腸，并且死亡率非

常高（47%）。盡管有這些數(shù)據(jù)支持結(jié)腸擴大切除術(shù)，但在此情況下

美國仍繼續(xù)進行著節(jié)段性結(jié)腸切除術(shù)183。術(shù)后輔助治療方面，文獻不

支持對結(jié)腸切除術(shù)治療CDI后繼續(xù)使用抗生素18。

CDI手術(shù)后的死亡率高達34%至57%81,184-187。盡管與結(jié)腸切除術(shù)相

關(guān)的死亡率很高，但一些大型的回顧性研究報道，及時行結(jié)腸次全切

除術(shù)的艱難梭菌結(jié)腸炎病人相比單純使用藥物治療其生存率提高

175,185,188,189。最近一項對510例艱難梭菌結(jié)腸炎病人的系統(tǒng)回顧也表

明，與藥物治療相比，結(jié)腸次全切除術(shù)具有生存優(yōu)勢（合并校正OR

0.70,95%CI:0.49-0.99）叫CDI行結(jié)腸切除術(shù)后最常見的死亡預(yù)

測因素包括病人特征，如年齡或免疫抑制，以及術(shù)前終末器官損傷的

臨床征象，如休克或腎衰竭185,191-193。根據(jù)數(shù)個死亡預(yù)測工具（用于

CDI行結(jié)腸次全切除的候選分層）顯示，病情危重、藥物治療失敗但

沒有持續(xù)進展的器官衰竭的病人在手術(shù)后存活的可能性更高174194。

雖然有證據(jù)表明，當需要手術(shù)時早期干預(yù)可以降低死亡率，但手術(shù)的

建議和結(jié)腸切除的時機通常是個體化的，取決于具體情況172/84,188。

同時，結(jié)腸次全切除術(shù)后CDI的長期預(yù)后仍然很差，平均生存期18.1

個月，中位生存期3.2個月，恢復(fù)胃腸道連續(xù)性的比率很低（20%）

187,192

O

12.轉(zhuǎn)流性株式回腸造口術(shù)加順行結(jié)腸灌洗可能可作為結(jié)腸次全切除

術(shù)的替代方案用于治療重癥或暴發(fā)性艱難梭菌感染。推薦等級：基于

低質(zhì)量證據(jù)的弱推薦，2CO

對于藥物難治性CDI病人，盡管結(jié)腸次全切除加回腸單腔造口術(shù)仍是

推薦的外科治療方法，但有人提出使用轉(zhuǎn)流性神式回腸造口術(shù)加順行

結(jié)腸抗生素灌洗作為替代選擇。該方法的支持者列舉了歷來因重癥或

暴發(fā)性艱難梭菌結(jié)腸炎而接受結(jié)腸切除術(shù)的病人的高死亡率，以及（可

能是永久性的）回腸單腔造口術(shù)的潛在并發(fā)癥。如此一來，保留結(jié)腸

的前景使得灌洗的方法特別具有吸引力。該技術(shù)通常包括在腹腔鏡下

建立一個伴式回腸造口，隨后通過造口用溫熱的聚乙二醇溶液進行順

行結(jié)腸灌洗，再順行滴注萬古霉素和靜脈注射抗生素78o

一項早期的前瞻性試驗評估了轉(zhuǎn)流和結(jié)腸灌洗對CDI的影響，42例

行結(jié)腸灌洗的重癥CDI病人接受了檢查，結(jié)果令人鼓舞，其死亡率為

19%,而同期接受結(jié)腸次全切除術(shù)的歷史對照組其死亡率為50%7%

在6個月的隨訪中，93%的灌洗病人無需進行結(jié)腸切除術(shù)，79%的病

人關(guān)閉了回腸造口，而在歷史對照組中只有19%。一項回顧性多中心

研究比較了行回腸造口術(shù)加結(jié)腸灌洗與結(jié)腸次全切除術(shù)的病人，發(fā)現(xiàn)

回腸造口術(shù)組（n=21）的校正死亡率低于結(jié)腸切除術(shù)組（n=77,17%

比40%;p=0.002）195。Fashandi等院的一項小回顧性研究將比

例行轉(zhuǎn)流加結(jié)腸灌洗術(shù)的病人與13例行結(jié)腸次全切除術(shù)的病人進行

了比較，發(fā)現(xiàn)灌洗療法可使大多數(shù)病人保留結(jié)腸并恢復(fù)腸道連續(xù)性，

但并未降低死亡率或CDI復(fù)發(fā)率。

評估CDI轉(zhuǎn)流和灌洗療法的大規(guī)模研究包括一項對美國外科醫(yī)師協(xié)會

國家外科質(zhì)量改進計劃（AmericanCollegeofSurgeonsNational

SurgicalQualityImprovementProgram,ACS-NSQIP）數(shù)據(jù)庫的

分析，該數(shù)據(jù)庫將47例行裨式回腸造口術(shù)的病人與410例行全結(jié)腸

切除術(shù)的病人進行了比較，發(fā)現(xiàn)回腸造口術(shù)的并發(fā)癥比率更低（72%

比87%;P=0.02），但無生存獲益（死亡率分別為36%和31%）197。

另一項來自美國住院病人樣本的回顧性隊列研究，比較了613例行神

式回腸造口的病人和2408例行全結(jié)腸切除術(shù)的病人，兩組之間的預(yù)

后結(jié)果包括院內(nèi)死亡率沒有顯著差異198。最近的一項薈萃分析包括

733例行轉(zhuǎn)流性祥式回腸造口的病人和2950例行全結(jié)腸切除術(shù)的病

人，雖然回腸造口組的造口關(guān)閉率更高（OR12.55,95%CI3.3-47.5;

p<0.001），但兩者的死亡率和術(shù)后并發(fā)癥無差異199。

6復(fù)發(fā)性和難治性艱難梭菌感染

13.對于生命征穩(wěn)定的復(fù)發(fā)性或難治性CDI病人延長萬古霉素療程、

添加貝洛托單抗或使用非達霉素是可接受的治療方法。推薦等級：基

于中等質(zhì)量證據(jù)的強推薦，1B。

復(fù)發(fā)性和難治性疾病會使CDI病人的治療復(fù)雜化。復(fù)發(fā)性感染通常發(fā)

生在治療完成后的8周內(nèi)，復(fù)發(fā)率為12%-64%,而復(fù)發(fā)性疾病的死

亡風險為8%-53%34200。CDI復(fù)發(fā)的風險因素包括年齡、CDI治療完

成后使用抗生素、使用質(zhì)子泵抑制劑、中性粒細胞減少和特定的幾種

艱難梭菌菌株感染3437,200-203。雖然沒有普遍接受，但目前出現(xiàn)了幾

種預(yù)防CDI復(fù)發(fā)的策略（表3）。

對于首次復(fù)發(fā)的CDL推薦的抗生素方案取決于初發(fā)時所使用的治療

方案，一般來說，病人不能簡單地重復(fù)相同方案。如果初發(fā)時使用的

是常規(guī)10-14日療程的萬古霉素，那么首次復(fù)發(fā)時通常應(yīng)采用漸減脈

沖式萬古霉素方案或10日療程的非達霉素18。漸減脈沖式萬古霉素

方案通常在前10-14日口服萬古霉素125mg，每日4次，然后在2

周內(nèi)逐漸減量，最后以每2日或3日1次，每次125mg的劑量進行

脈沖式給藥,持續(xù)2-8周204,205。作為替代,也可以使用非達霉素，

盡管成本較高，但成本分析支持其優(yōu)于其他策略18,206,207。如果在初

發(fā)時使用了甲硝理I則首次復(fù)發(fā)可以使用10-14日療程的萬古霉素方

案進行治療。

貝洛托單抗是一種結(jié)合外毒素B的單克隆抗體，經(jīng)FDA批準可與CDI

治療同時使用，可降低因年老、免疫抑制、IBD或存在其他伴發(fā)病而

具有較高風險的病人的復(fù)發(fā)風險89,208,209。兩項雙盲、隨機、安慰劑

對照的3期臨床試驗評估了標準口服抗生素方案（包含萬古霉素和甲

硝理）中加入貝洛托單抗的療效，并證明與安慰劑相比，使用貝洛托

單抗治療顯著降低了CDI的復(fù)發(fā)率（17%比28%,p<0.001）?？偟?/p>

來說，在CDI的抗生素療程中單次經(jīng)靜脈給藥10mg/kg的貝洛托單

抗，可降低40%的CDI相對復(fù)發(fā)風險，并縮