一例腦梗死伴癥狀性癲癇患者的護(hù)理查房2024.7.16腦病針灸四病區(qū)壹叁貳伍查房目的病情簡(jiǎn)介疾病相關(guān)知識(shí)病例介紹目錄CONTENTS肆護(hù)理查體陸中醫(yī)辨證施護(hù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決臨床護(hù)理問題掌握相關(guān)知識(shí)，增加護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)和技能以患者為中心，提高護(hù)理質(zhì)量提高護(hù)士業(yè)務(wù)水平查房目的病情簡(jiǎn)介46床

患者：王**男性

66歲

主要病情：患者于2024.5.18無(wú)明顯誘因出現(xiàn)言語(yǔ)不利、伴右側(cè)肢體活動(dòng)不利，當(dāng)時(shí)神清，精神可，就診于"環(huán)湖醫(yī)院",考慮急性腦梗死，予溶栓及住院治療。后于"中醫(yī)一附院"繼續(xù)康復(fù)治療。1天前患者病情加重，家屬為求進(jìn)一步診治，由急診收入我病區(qū)住院治療。

現(xiàn)癥：神志不清，失語(yǔ)，不能對(duì)答，吞咽困難，左側(cè)肢體及右上肢癱瘓、無(wú)活動(dòng)，右上肢屈曲狀，右下肢可自主活動(dòng)，雙眼右上凝視，喉中時(shí)有痰鳴，不能示意是否有頭暈頭痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)耳鳴耳聾，未能示意胸悶、憋氣及心前區(qū)不適，無(wú)發(fā)熱汗出，無(wú)腹痛，胃管保留通暢，PICC妥善固定且通暢，寐欠安，大便質(zhì)稀1次／天，小便可自行排出。中醫(yī)：缺血性中風(fēng)（風(fēng)痰阻絡(luò)證）西醫(yī)：1大面積腦梗死、中樞性癱瘓、完全性失語(yǔ)2冠心病、房顫、心功能不全3癥狀性癲癇（繼發(fā)性癲癇）4肺部感染入院診斷神志：模糊

呼吸：平穩(wěn)

體位：被動(dòng)體位T：36.3℃P：82次/分R：18次/分BP：128/83mmHg（左）122/78mmHg（右）頭顱：無(wú)畸形

瞳孔：等大等圓2.5mm：2.5mm，光反射存在，有水平眼震

舌：暗紫

苔：白膩

脈：沉弦淺表淋巴結(jié)：未觸及腫大

胸部：胸部對(duì)稱

雙肺叩診清音，聽診呼吸音粗，未聞及干濕啰音

心臟聽診心音可，率齊腹部：腹軟，肝脾未觸及腫大，聽診腸鳴音4次/分肌力：雙上肢肌力0級(jí)，左下肢0級(jí)，右下肢肌力III級(jí)肌張力：雙側(cè)肢體肌張力正常反射：生理反射存在，病理反射未引出護(hù)理查體項(xiàng)

目患者信息基本情況姓名：王**性別：男

年齡：66歲

入院查體T:36.5℃P:105次/分R:21次/分BP:133/88mmHg入院概況以“腦梗死”于2024年7月4日11：37平車收入科主訴失語(yǔ)伴四肢癱瘓近50天，加重1天既往史冠心病、房顫、心功能不全病史1年。過敏史否認(rèn)食物藥物過敏史。家族史父母已故，否認(rèn)家族性腫瘤病史。個(gè)人史生于本地，久居本地。吸煙史30年，每日20支，飲酒史30年，每日7-8兩。婚姻史適齡結(jié)婚，配偶體健，育有1子，體健。病例介紹——患者一般情況病例介紹——患者輔助檢查項(xiàng)

目?jī)?nèi)

容頭顱CT右側(cè)大腦半球大面積腦梗死心電圖心房顫動(dòng)HR:105次/分入院隨機(jī)血糖6.5mmol/L胸部DRPICC術(shù)后；雙肺間質(zhì)病變頸動(dòng)脈彩超心臟彩超泌尿系彩超雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚伴多發(fā)斑塊形成左房及右心擴(kuò)大、主動(dòng)脈硬化前列腺鈣化灶、殘余尿量約：148ml實(shí)驗(yàn)室檢查中心粒細(xì)胞百分比：77.80%↑淋巴細(xì)胞百分比：13.90%↓血小板計(jì)數(shù)：451×10^9↑凝血酶原時(shí)間：15.8秒↑D-二聚體：1067ng/ml↑病例介紹——患者?？撇轶w及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)

目?jī)?nèi)

容意

識(shí)模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，左：右約2.5：2.5mm肌力及肌張力左上肢、左下肢、右上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力3級(jí)雙側(cè)肢體肌張力可NIHSS評(píng)分（卒中評(píng)分量表）23分營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查3分，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診洼田飲水試驗(yàn)5級(jí)（差），存在吞咽困難Padua評(píng)分5分，VTE高危患者Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分10分

高度危險(xiǎn)自理能力評(píng)分0分

完全依賴導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分13分有風(fēng)險(xiǎn)病例介紹——治療化痰通絡(luò)湯

加減中

藥調(diào)神通絡(luò)針法

加減針

灸中

醫(yī)病例介紹——治療輸

液口

服0.9%氯化鈉注射液250ml+注射用己酮可可堿100mgivgttQD利伐沙班片10mgQD5%葡萄糖注射液250ml+舒血寧注射液20mlivgttQD阿托伐他汀鈣片20mgQN0.9%氯化鈉注射液250ml+燈盞細(xì)辛注射液20mlivgttQD奧氮平片5mgQD0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用泮托拉唑鈉40mgivgttQD羧甲司坦口服液0.5gTID0.9%氯化鈉注射液10ml+鹽酸氨溴索注射液30mgiv推注QD復(fù)方鮮竹瀝液10mlTID西醫(yī)：予神經(jīng)血管保護(hù)、改善腦循環(huán)、清除自由基、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗凝、降脂穩(wěn)斑、抑酸、化痰等藥物治療。中醫(yī)特色技術(shù)針灸穴位拔罐耳穴貼壓電腦中頻藥透經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平直線偏光紅外線腦反射微波肢體加壓病例介紹——治療現(xiàn)代儀器與穴位相結(jié)合吞咽功能電刺激藥物熏蒸溫灸護(hù)理記錄2024-07-0414：32（入院第一天）

患者主因“失語(yǔ)伴四肢癱瘓近50天，加重1天”由家屬陪伴由門診以“腦梗死”收入院?，F(xiàn)癥：神志不清，失語(yǔ)，不能對(duì)答，吞咽困難，左側(cè)肢體及右上肢癱瘓，無(wú)活動(dòng)，右上肢屈曲狀，右下肢可自主活動(dòng)，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力0級(jí)，右上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力III級(jí)，雙眼右上凝視，喉中時(shí)有痰鳴，不能示意是否有頭暈頭痛，未能示意胸悶憋氣及心前區(qū)不適，胃管保留通暢，PICC妥善固定且通暢，寐欠安，大便質(zhì)稀1次／天，小便可自行排出。舌質(zhì)暗紫，苔白厚，脈弦。證屬：風(fēng)痰阻絡(luò)證。既往史：冠心病，心房顫動(dòng)，心功能不全1年，未系統(tǒng)治療及監(jiān)測(cè)。否認(rèn)其他慢性病史、傳染病史、食物及藥物過敏史。護(hù)理記錄2024-07-0414：32（入院第一天）

入院時(shí)體溫36.5℃脈搏105次/分呼吸21次/分

血壓133/88mmHg血糖：6.5mmol/L。入院診斷：大面積腦梗死，遵醫(yī)囑予中風(fēng)護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，陪護(hù)，鼻飼流質(zhì)飲食，持續(xù)氧氣吸入3L/min，心電監(jiān)護(hù)、無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、呼吸監(jiān)測(cè)，患者自理能力評(píng)分為0分，Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為10分，導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分13分。已為患者家屬做好入院宣教，安全標(biāo)識(shí)已懸掛，已加床檔，已通知家屬三日內(nèi)辦理醫(yī)保確認(rèn)。指導(dǎo)陪護(hù)管道護(hù)理要點(diǎn)、防滑脫注意事項(xiàng)及鼻飼方法等。指導(dǎo)陪護(hù)為患者補(bǔ)充足夠水分及富含營(yíng)養(yǎng)的物質(zhì)，如果汁、菜湯、魚湯等，忌肥甘厚膩等生濕助火之品。護(hù)理問題潛在護(hù)理問題9.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)10.有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)11.有受傷的危險(xiǎn)12.潛在并發(fā)癥：排尿異常---尿潴留13.潛在并發(fā)癥：PICC導(dǎo)管出血、血腫、感染、導(dǎo)管阻塞、血栓、靜脈炎14.潛在并發(fā)癥：DVT15.潛在并發(fā)癥---高血壓危象護(hù)理問題

1.清理呼吸道低效

2.吞咽功能障礙3.軀體移動(dòng)障礙

4.自理能力缺陷

5.語(yǔ)言溝通障礙6.睡眠型態(tài)紊亂7.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)8.知識(shí)缺乏1P

清理呼吸道低效——與痰液粘稠難咳、呼吸道分泌物增多、咳嗽無(wú)力有關(guān)1I1、保持室內(nèi)適當(dāng)溫度及濕度，定時(shí)開窗通風(fēng)，注意保暖。2、按時(shí)給予患者翻身拍背，方法為：五指并攏，成空心狀，由下向上，由外向內(nèi)輕扣背部，以利于分泌物排出。3、密切觀察患者呼吸、面色，床旁備中心負(fù)壓吸痰裝置，必要時(shí)予吸痰護(hù)理。

4、保證水分的攝入，每日攝水量應(yīng)該在1500ml以上。

5、必要時(shí)遵醫(yī)囑予霧化吸入以稀釋痰液，及時(shí)吸痰保持呼吸道的通暢。

護(hù)理措施護(hù)理措施2P吞咽功能障礙——與神經(jīng)肌肉受損有關(guān)2I1、評(píng)估患者吞咽功能障礙的程度。2、每次鼻飼前要回抽胃液，觀察胃液的顏色、量及性狀。3、注意鼻飼液的溫度及速度。

4、遵醫(yī)囑予吞咽電刺激訓(xùn)練治療。護(hù)理措施3P軀體移動(dòng)障礙——與中風(fēng)后血脈痹阻、氣血不通有關(guān)3I1、觀察患側(cè)肢體的感覺、肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肢體活動(dòng)的變化。

2、向家屬及陪護(hù)講解肢體活動(dòng)的必要性及重要性，加強(qiáng)肢體功能鍛煉。

3、做好患者基礎(chǔ)護(hù)理，安置患者舒適體位，保持肢體功能位（良肢位）。4、根據(jù)患者病情在床上進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)，強(qiáng)度適中。

5、遵醫(yī)囑給予腦反射、電腦中頻藥透、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平等治療，注意患側(cè)肢體保暖。常見正確良肢位擺放方法患側(cè)臥位常見正確良肢位擺放方法健側(cè)臥位常見正確良肢位擺放方法仰臥位4P自理能力缺陷——與肢體活動(dòng)不利、偏癱有關(guān)4I1、指導(dǎo)陪護(hù)給予患者舒適體位，做好患者基礎(chǔ)護(hù)理。2、指導(dǎo)陪護(hù)正確的為患者翻身拍背，床旁加床檔防止墜床，注意安全。3、指導(dǎo)陪護(hù)做好患者良肢位的擺放，為患肢按摩，防止關(guān)節(jié)僵硬、萎縮

的發(fā)生。

4、指導(dǎo)陪護(hù)給予患者正確的被動(dòng)功能鍛煉，加強(qiáng)對(duì)患者的安全保護(hù)。5、為患者做治療時(shí)注意避免不必要的暴露，注意保暖，預(yù)防感冒。護(hù)理措施5P語(yǔ)言溝通障礙——與痰阻舌竅、腦脈閉阻有關(guān)5I1、觀察評(píng)估患者語(yǔ)言功能情況，向家屬解釋語(yǔ)言溝通障礙的原因。2、對(duì)家屬進(jìn)行宣教，根據(jù)患者情況制定語(yǔ)言功能訓(xùn)練計(jì)劃。3、適當(dāng)給患者聽收音機(jī)刺激語(yǔ)言中樞，循序漸進(jìn)提高發(fā)音能力。4、待患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，鼓勵(lì)患者說話，并給與肯定。

護(hù)理措施6P睡眠型態(tài)紊亂——與中風(fēng)后氣血逆亂、擾亂心神有關(guān)6I1、為患者創(chuàng)造有利于睡眠和休息的環(huán)境。

2、減少患者白天睡眠時(shí)間，予以患者舒適的體位。3、有計(jì)劃的安排好護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)患者睡眠的干擾。

4、采用中醫(yī)適宜技術(shù)，予以患者耳穴貼壓、穴位拔罐、刮痧等促進(jìn)患者入眠。

5、必要時(shí)遵醫(yī)囑給藥。

護(hù)理措施7P營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與腦神經(jīng)受損引起的吞咽困難、攝入

量不足有關(guān)。7I1、請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，根據(jù)患者情況制定飲食計(jì)劃，設(shè)計(jì)合理的膳食結(jié)構(gòu)，增加營(yíng)養(yǎng)。2、盡量選擇高蛋白、高維生素食物，鼻飼時(shí)保持床頭搖高30度，避免嗆咳誤吸。

3、監(jiān)測(cè)并記錄患者的出入量，保證合理的攝入量。護(hù)理措施8P知識(shí)缺乏——缺乏疾病相關(guān)知識(shí)8I

1、給予家屬及陪護(hù)講解疾病相關(guān)知識(shí)，使其了解疾病的發(fā)病機(jī)理、主要癥狀、藥物的使用及日常的護(hù)理。2、向患者家屬及陪護(hù)講解疾病的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，使其了解良肢位擺放的作用，早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的重要性。

3、加強(qiáng)健康宣教，告知正確護(hù)理對(duì)疾病預(yù)后的重要性，指導(dǎo)皮膚護(hù)理及管路護(hù)理的注意事項(xiàng)，能更好的護(hù)理患者。

護(hù)理措施9P有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)——與長(zhǎng)期臥床、血流不暢有關(guān)9I

1、保持床單位平整、清潔、干燥，穿柔軟寬松的衣物，避免局部刺激。

2、指導(dǎo)陪護(hù)按時(shí)翻身拍背，翻身時(shí)不允許出現(xiàn)拖、拉、拽的動(dòng)作，防止皮膚擦傷；及時(shí)更換尿濕的被服及尿墊；保持皮膚清潔，溫水清洗，剪短指甲，避免抓傷造成皮損。3、維持足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。4、有效使用緩解工具：電氣褥，側(cè)位墊。5、嚴(yán)格交接班，及時(shí)巡視患者。護(hù)理措施10P有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)——與患者神志不清，有異物感，導(dǎo)管固定等有關(guān)10I1、有效固定導(dǎo)管，根據(jù)放置的部位及風(fēng)險(xiǎn)程度做好相應(yīng)的標(biāo)識(shí)。

2、告知陪護(hù)為患者翻身時(shí)切勿牽拉胃管及PICC，妥善固定，防止滑脫。3、每日做好導(dǎo)管滑脫評(píng)分，加強(qiáng)巡視，每班檢查胃管置入長(zhǎng)度及PICC外露長(zhǎng)度及臂圍。4、告知陪護(hù)導(dǎo)管防滑脫相關(guān)知識(shí)。護(hù)理措施11P有受傷的危險(xiǎn)——與繼發(fā)性癲癇發(fā)作有關(guān)11I1、嚴(yán)密觀察癲癇發(fā)作先兆癥狀，觀察患者有無(wú)愣神呆滯、咂嘴咀嚼、幻聽幻嗅、口吐白沫、抖動(dòng)抽搐、意識(shí)喪失等癲癇發(fā)作先兆癥狀。一旦發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗癲癇藥物，以防止癲癇發(fā)作。2、患者癲癇發(fā)作時(shí)，立即取平臥位，頭部偏向一側(cè)，及時(shí)解除患者的腰帶、假牙，解開衣領(lǐng)，注意不得對(duì)患者肢體進(jìn)行強(qiáng)制按壓，拉起床檔，避免墜床。待停止抽搐后，遵醫(yī)囑肌注巴比妥鈉或安定，預(yù)防癲癇再次發(fā)作。

3、及時(shí)清除患者口腔中的嘔吐物、分泌物及痰液，保持呼吸道通暢，給予吸氧。護(hù)理措施12P潛在并發(fā)癥：排尿異常---尿潴留——與前列腺鈣化灶、殘余尿量多有關(guān)12I1、每日監(jiān)測(cè)出入量，觀察患者下腹部膨隆情況。2、若發(fā)生尿潴留，可交替向盆中倒水，讓患者聽流水聲，利用條件反射誘導(dǎo)排尿；或者溫水沖洗患者會(huì)陰部。

3、局部理療：用直線偏光紅外線在患者的膀胱區(qū)照射20min，解除膀胱括約肌的痙攣，促使尿液排出。4、必要時(shí)遵醫(yī)囑予留置導(dǎo)尿管。護(hù)理措施護(hù)理措施13P潛在并發(fā)癥：PICC導(dǎo)管出血或血腫、阻塞、血栓、感染、靜脈炎——與PICC導(dǎo)管與外界相通、患者凝血功能異常等有關(guān)13I1、向患者家屬及陪護(hù)說明PICC留置的必要性及護(hù)理的重要性。2、每天測(cè)量臂圍，密切觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、硬結(jié)、疼痛等。

3、妥善固定導(dǎo)管，至少每7天換藥一次，更換敷料時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持局部清潔干燥。4、指導(dǎo)患者家屬及陪護(hù)避免在置管側(cè)肢體進(jìn)行劇烈的活動(dòng)，防止出血。

5、保持導(dǎo)管通暢，避免打折、扭曲，輸液前數(shù)滴速并記錄，輸液前后用10ml預(yù)充脈沖式?jīng)_、封管。14P潛在并發(fā)癥：DVT——與中風(fēng)后臥床、血液回流緩慢有關(guān)14I1、教會(huì)陪護(hù)用合適的力度對(duì)患肢進(jìn)行按摩及患肢被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液回流。2、盡量避免在患側(cè)下肢進(jìn)行靜脈穿刺。3、遵醫(yī)囑予肢體加壓治療。4、密切觀察患肢皮膚的溫度、顏色及腫脹情況，如發(fā)現(xiàn)患肢腫脹、皮溫降低、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，應(yīng)立即通知醫(yī)生積極采取措施，抬高患肢30°，動(dòng)作輕柔不可用力過猛。5、遵醫(yī)囑正確使用抑制血小板聚集的藥物（燈盞細(xì)辛），并觀察有無(wú)出血傾向。護(hù)理措施2024-07-04

23：29

心電監(jiān)護(hù)示：P

130次/分

BP160/110mmHg，遵醫(yī)囑給予厄貝沙坦75mg、酒石酸美托洛爾25mg口服，密切觀察患者病情變化。2024-07-0500：00心電監(jiān)護(hù)示：P

99次/分

BP146/95mmHg。予以患者舒適體位。護(hù)理記錄15P潛在并發(fā)癥——高血壓危象15I1、嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，注意觀察患者的血壓、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、嘔吐與頭痛癥狀，發(fā)現(xiàn)高血壓危象的先兆，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

2、遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不能隨意停藥或增減藥物。

3、指導(dǎo)陪護(hù)保持患者大便通暢，必要時(shí)給予輔助通便藥物，避免用力。護(hù)理措施護(hù)理記錄2024-07-05

07：00（入院第2天）

T:36.4℃

P:86次/分

R:21次/分

BP:130/77mmHg

患者神志不清，失語(yǔ)不能對(duì)答，吞咽困難，左側(cè)肢體及右上肢癱瘓，雙眼右上凝視，喉中時(shí)有痰鳴，胃管保留通暢，PICC妥善固定且通暢，寐欠安，大便質(zhì)稀1次／天，小便可自行排出。持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度、呼吸監(jiān)測(cè)及吸氧。遵醫(yī)囑給予吸痰，向陪護(hù)講解疾病相關(guān)知識(shí)，教會(huì)陪護(hù)識(shí)別癲癇發(fā)作的先兆癥狀及護(hù)理注意事項(xiàng)。有效使用解壓工具：電氣褥，側(cè)位墊。

入量1860ml，出量2800ml。

心內(nèi)科會(huì)診：房顫，心功能不全。遵醫(yī)囑給予富馬酸比索洛爾2.5mgQD鼻飼，監(jiān)測(cè)心率、血壓，注意心功能。護(hù)理記錄2024-07-06

07：00（入院第3天）

T:36.2℃

P:86次/分

R:17次/分

BP:139/75mmHg

患者神志不清，喉中時(shí)有痰鳴，遵醫(yī)囑給予吸痰，胃管保留通暢，PICC妥善固定且通暢，寐欠安，大便質(zhì)稀1次／天，小便可自行排出。持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度、呼吸監(jiān)測(cè)及吸氧。向家屬及陪護(hù)講解疾病相關(guān)知識(shí)，妥善固定導(dǎo)管，遵醫(yī)囑給予患者耳穴貼壓、穴位拔罐以改善患者睡眠。入量2120ml，出量2520ml。

護(hù)理記錄2024-07-07

07：00（入院第4天）

T:36.5℃

P:79次/分

R:18次/分

BP:127/78mmHg

患者神志不清，喉中時(shí)有痰鳴，遵醫(yī)囑給予吸痰。胃管保留通暢，PICC妥善固定且通暢，寐尚可，大便質(zhì)稀1次／天，小便可自行排出。持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度、呼吸監(jiān)測(cè)及吸氧。教會(huì)陪護(hù)患者良肢位擺放、被動(dòng)功能鍛煉的方法及注意事項(xiàng)。入量2350ml，出量2740ml。護(hù)理記錄2024-07-08

07：00（入院第5天）

T:36.4℃

P:76次/分

R:18次/分

BP:136/77mmHg

患者神志不清，喉中時(shí)有痰鳴，遵醫(yī)囑給予吸痰，胃管保留通暢，PICC妥善固定且通暢，寐尚可，大便質(zhì)稀1次／天，小便可自行排出。持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度、呼吸監(jiān)測(cè)及吸氧。教會(huì)陪護(hù)正確的翻身拍背技巧，加強(qiáng)翻身拍背。入量2480ml，出量2510ml。

護(hù)理記錄2024-07-09

07：00（入院第6天）

T:36.3℃

P:78次/分

R:18次/分

BP:133/73mmHg

患者神志不清，喉中時(shí)有痰鳴，遵醫(yī)囑給予吸痰，胃管保留通暢，PICC妥善固定且通暢，寐可，大便可，小便可自行排出。持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度、呼吸監(jiān)測(cè)及吸氧。向陪護(hù)及家屬講解疾病的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，與陪護(hù)及家屬共同制定患者康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并督促陪護(hù)按時(shí)落實(shí)患者被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。入量2550ml，出量2770ml。6O睡眠型態(tài)紊亂已改善護(hù)理記錄2024-07-10

07：00（入院第7天）

T:36.0℃

P:88次/分

R:20次/分

BP:144/79mmHg

患者神志不清，喉中時(shí)有痰鳴，遵醫(yī)囑給予吸痰，胃管保留通暢，PICC妥善固定且通暢，寐可，二便可。持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度、呼吸監(jiān)測(cè)及吸氧。做好患者的生活護(hù)理。入量2690ml，出量2540ml。7O營(yíng)養(yǎng)失調(diào)已解決

8O知識(shí)缺乏

已解決護(hù)理記錄2024-07-12

07：00（入院第9天）

T:36.1℃

P:73次/分

R:18次/分

BP:129/77mmHg

患者神志不清，喉間已無(wú)痰鳴音，胃管保留通暢，PICC妥善固定且通暢，寐可，二便可。持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度、呼吸監(jiān)測(cè)及吸氧。入量2230ml，出量2310ml。1O清理呼吸道低效已解決

護(hù)理記錄2024-07-16

07：00（入院第13天）

T:36.4℃

P:78次/分

R:19次/分

BP:137/82mmHg

患者神志不清，雙眼右上凝視情況好轉(zhuǎn)，胃管保留通暢，PICC妥善固定且通暢，寐可，二便可。持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度、呼吸監(jiān)測(cè)及吸氧。協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)功能鍛煉，予以伸屈、直腿抬高等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。入量2610ml，出量2540ml。效果評(píng)價(jià)已解決護(hù)理問題1.清理呼吸道低效7.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量8.知識(shí)缺乏已改善護(hù)理問題6.睡眠型態(tài)紊亂未解決護(hù)理問題2.吞咽功能障礙3.軀體移動(dòng)障礙4.自理能力缺陷5.語(yǔ)言溝通障礙未發(fā)生護(hù)理問題9.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)10.有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)11.有受傷的危險(xiǎn)12.潛在并發(fā)癥：排尿異常:尿潴留13.潛在并發(fā)癥：PICC導(dǎo)管出血或血腫、阻塞、血栓、感染、靜脈炎14.潛在并發(fā)癥--DVT15.潛在并發(fā)癥--高血壓危象中醫(yī)辨證施護(hù)壹貳中經(jīng)絡(luò)中臟腑中風(fēng)的分型中醫(yī)辨證施護(hù)010203風(fēng)痰阻絡(luò)證風(fēng)火上擾證痰熱腑實(shí)證0405氣虛血瘀證陰虛風(fēng)動(dòng)證舌暗淡苔薄白或白膩脈弦滑舌紅降苔黃膩脈弦數(shù)舌暗淡苔白膩有齒痕脈沉細(xì)舌暗紅苔黃脈弦滑中經(jīng)絡(luò)舌紅體瘦少苔或無(wú)苔脈細(xì)數(shù)中醫(yī)辨證施護(hù)中臟腑010203痰熱內(nèi)閉證痰蒙清竅證元?dú)鈹∶撟C舌紅苔黃膩脈弦滑數(shù)舌暗紅苔白膩脈沉滑緩舌紫暗苔白膩脈微欲絕中醫(yī)辨證施護(hù)中經(jīng)絡(luò)一般無(wú)神志改變，表現(xiàn)為不經(jīng)昏仆而突然發(fā)生口眼歪斜、言語(yǔ)不利、半身不遂；中臟腑則出現(xiàn)神志改變，以突然昏仆，不省人事，半身不遂、口舌歪斜、舌強(qiáng)言謇或不語(yǔ)、偏身麻木、神識(shí)恍惚或迷蒙為主癥，并常遺留后遺癥。中經(jīng)絡(luò)者，病位較淺，病情較輕；中臟腑者，病位較深，病情較重。中醫(yī)四診合參中醫(yī)辨證施護(hù)神志不清，面色少華舌質(zhì)暗紫，苔色白厚脈：弦失語(yǔ)，體無(wú)異味聞望問切大便質(zhì)稀，小便可，寐欠安，痰粘難咳辨綱

八證四辨寒熱患者肢冷，苔白厚，大便質(zhì)稀，故屬寒癥。三辨表里一辨陰陽(yáng)患者年老脈絡(luò)空虛，風(fēng)痰乘虛入中，氣血閉阻，故屬里癥。患者面色少華，舌質(zhì)暗紫，苔白厚，脈弦，故屬陰癥。二辨虛實(shí)患者脾胃運(yùn)化失司，氣血生成不足，亦為氣血虧虛之象，故屬虛癥。中醫(yī)辨證施護(hù)年老脈絡(luò)空虛，風(fēng)痰乘虛入中，氣血閉阻病機(jī)中醫(yī)辨證施護(hù)病性本虛標(biāo)實(shí)，氣血虧虛為本，風(fēng)痰阻絡(luò)為標(biāo)證型風(fēng)痰阻絡(luò)證病位在腦，與肝、脾、腎有關(guān)缺血性中風(fēng)【風(fēng)痰阻絡(luò)證】患者老年男性，主要表現(xiàn)為失語(yǔ)及四肢癱瘓，屬中風(fēng)范疇，結(jié)合頭CT檢查，診斷為缺血中風(fēng)，屬中經(jīng)絡(luò)。中醫(yī)診斷中醫(yī)辨證施護(hù)壹熄風(fēng)化痰，活血化淤，調(diào)神通絡(luò)，醒腦開竅。以針刺為主，配合中藥及相關(guān)中醫(yī)理療。中醫(yī)治則中醫(yī)辨證施護(hù)貳針灸：以針刺為主，針刺予調(diào)神通絡(luò)組穴加減。中藥：湯藥予化痰通絡(luò)湯加減。中醫(yī)辨證施護(hù)溫灸治療QD：溫通經(jīng)絡(luò)。中醫(yī)辨證施護(hù)經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療QD：活血通絡(luò)吞咽功能電刺激治療QD：促進(jìn)吞咽及語(yǔ)言功能康復(fù)直線偏光紅外線治療QD：活血通絡(luò)，緩解痙攣。穴位拔罐治療QD：疏通經(jīng)絡(luò)。中醫(yī)辨證施護(hù)微波治療QD：疏通經(jīng)絡(luò)藥物熏蒸治療QD：活血通絡(luò)肢體加壓治療QD：活血通絡(luò)耳針穴位治療TIW：取穴心、肝、脾、腎以健脾化痰通絡(luò)。中醫(yī)辨證施護(hù)電腦中頻藥透QD：活血通絡(luò)腦反射治療QD：促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)中醫(yī)調(diào)護(hù)1、避風(fēng)寒，保持環(huán)境舒適、安靜整潔、光線柔和、空氣流通。2、節(jié)飲食，宜清淡容易消化的食物，并有節(jié)制；保持大便通暢。3、調(diào)情志，讓病人保持穩(wěn)定的情緒，避免情志刺激，情緒平和。4、適勞逸，慎起居，重點(diǎn)加強(qiáng)呼吸道管理，翻身拍背，防止吸入性肺炎及壓瘡。注意營(yíng)養(yǎng)支持。5、癲癇患者宜保持環(huán)境安靜，避免聲光刺激，發(fā)作時(shí)保證患者安全，保持呼吸道通暢，準(zhǔn)確記錄癲癇發(fā)作類型、性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間及間歇時(shí)間，及時(shí)遵醫(yī)囑給藥。中醫(yī)辨證施護(hù)01020304疾病概況CONTENTS目錄臨床表現(xiàn)輔助檢查治療方案繼發(fā)性癲癇05健康宣教

繼發(fā)性癲癇又稱癥狀性癲癇，指由其他疾?。ū静±秊槟X梗死）導(dǎo)致的癲癇，可見于任何年齡，大多起病于青壯年之后。發(fā)作形式多為部分性發(fā)作，如單純部分性發(fā)作（運(yùn)動(dòng)性，感覺性、植物神經(jīng)性），復(fù)雜部分性發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）等，少數(shù)患者可發(fā)展為全身性發(fā)作?？拱d癇藥物治療效果不好，若能去除原發(fā)病，大多數(shù)能根治。繼發(fā)性癲癇概述病因先天性疾?。喝缛旧w畸變、先天性腦積水、小頭畸形、胼胝體發(fā)育不全、腦皮質(zhì)發(fā)育不全及遺傳性疾病等產(chǎn)前期和圍生期損傷：如產(chǎn)傷、窒息、顱內(nèi)出血、早產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育不良及黃疸等，是小兒繼發(fā)性癲癇的常見原因熱性驚厥后遺癥：嚴(yán)重和持久的熱性驚厥可以導(dǎo)致包括神經(jīng)元缺失和膠質(zhì)細(xì)胞增生的腦損害，主要在顳葉內(nèi)側(cè)面，尤其在海馬體顱腦損傷、腦血管疾病、遺傳代謝性疾病、神經(jīng)變性疾病、繼發(fā)性腦病等。中毒：重金屬、有害氣體、化學(xué)物品及藥物中毒均可引起腦損害而導(dǎo)致癲癇發(fā)作，如鉛、汞、一氧化碳、乙醇、番木鱉堿、異煙肼中毒等以及全身性疾病顱內(nèi)感染：如各種細(xì)菌、病毒、真菌感染