外科病人的營養(yǎng)代謝

第一頁，共三十五頁。重點(diǎn)內(nèi)容：

1.充分了解機(jī)體的正常代謝及饑餓創(chuàng)傷引起的代謝變化。2．掌握腸內(nèi)營養(yǎng)〔EN〕和腸外營養(yǎng)〔PN〕的使用方法和并發(fā)癥。3．外科病人營養(yǎng)代謝的重要性。第二頁，共三十五頁。前言：二十世紀(jì)對外科營養(yǎng)學(xué)重要性的認(rèn)識以及開展.任何代謝紊亂或營養(yǎng)不良，都可影響組織、器官功能，進(jìn)一步惡化可使器官功能衰竭。機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)與罹病率及死亡率是密切相關(guān)的。營養(yǎng)支持方式：腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)第三頁，共三十五頁。1.人體的根本營養(yǎng)代謝機(jī)體代謝1.水電解質(zhì)代謝2.微量元素代謝3.脂肪代謝4.糖代謝根本營養(yǎng)代謝:蛋白質(zhì)代謝和能量代謝第四頁，共三十五頁。(一)蛋白質(zhì)及氨基酸代謝氨基酸是蛋白質(zhì)的根本單位。可分：必須氨基酸〔EAA〕非必須氨基酸〔NEAA〕條件必須氨基酸：NEAA中的一些氨基酸體內(nèi)合成率低，機(jī)體需要時(shí)須體外補(bǔ)充，故稱條件必須氨基酸。如谷氨酰胺、精氨酸等。在臨床上把NEAA和EAA放在同等重要的位置上。第五頁，共三十五頁。1.谷氨酰胺

(1)作用：

是小腸粘膜、淋巴細(xì)胞及胰腺腺泡細(xì)胞的主要營養(yǎng)物質(zhì)。

為合成代謝提供底物，促進(jìn)細(xì)胞增殖。

參與抗氧化劑谷光甘肽的合成。(2)缺乏導(dǎo)致機(jī)體的變化：

導(dǎo)致小腸、胰腺萎縮、腸屏障功能減退及細(xì)菌移位等。

骨骼肌中缺乏可使蛋白質(zhì)合成下降。

導(dǎo)致脂肪肝。(3)地位：視作是一種條件必需氨基酸，同時(shí)看作為一種具有特殊作用的藥物。第六頁，共三十五頁。2、精氨酸：刺激胰島素和生長激素分泌3、支鏈氨基酸包括亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸芳香氨基酸，腦內(nèi)氨基酸譜第七頁，共三十五頁。蛋白質(zhì)的合成蛋白質(zhì)的分解 熱量充分保證正常機(jī)體蛋白需要量0.8~1.0g/kg.d〔氮0.2~0.25g/kg.d〕應(yīng)激、創(chuàng)傷時(shí)需要量增加到1.2~1.5g/kg.d〔氮0.2~0.25g/kg.d〕。第八頁，共三十五頁?！惨弧衬芰績Σ丶靶枰窃?、蛋白質(zhì)及脂肪①糖原的含量有限②體內(nèi)無貯備的蛋白質(zhì)，均是各器官、組織的組成成分③脂肪是體內(nèi)最大的能量倉庫第九頁，共三十五頁。Harris-Benedict公式計(jì)算出根底能量消耗(BEE)：男性BEE〔kcal)=66.5+13.7W+5.0H-6.8A女性BEE〔kcal)=655.1+9.56W+1.85H-4.68A實(shí)際靜息能量消耗〔REE〕簡易的計(jì)算方法：每天需要量104.6kJ〔25kal〕。熱量來源：15%來自氨基酸，85%來自覃說碳水化合物和脂肪。非蛋白質(zhì)熱量與氮量之比為100~150：1第十頁，共三十五頁?！捕碃I養(yǎng)狀態(tài)的評定1.人體測量排除脫水或水腫體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的15%，提示存在營養(yǎng)不良三頭肌皮皺厚度是測定體脂貯備的指標(biāo)2.三甲基組氨酸測定肌纖蛋白和肌球蛋白的最終分解產(chǎn)物第十一頁，共三十五頁。3.內(nèi)臟蛋白測定：白蛋白：半衰期較長〔20天〕，較常用，低于21g/L為重度營養(yǎng)不良。轉(zhuǎn)鐵蛋白及前白蛋白的半衰期分別為8天和2天，能反映短期內(nèi)的營養(yǎng)狀態(tài)變化。4.淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：可反映機(jī)體免疫狀態(tài)第十二頁，共三十五頁。5.氮平衡試驗(yàn)：

在沒有消化道及其他額外的體液喪失〔如消化道瘺或大面積燒傷等〕的情況下測定尿中尿素氮含量，加常數(shù)2~3g即為出氮量第十三頁，共三十五頁。饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化(一)饑餓時(shí)的代謝變化減少活動(dòng)和降低根底代謝率減少能量消耗，從減少機(jī)體組成的分解(1)內(nèi)分泌及代謝變化血糖下降，胰島素分泌立即減少，胰島素對抗激素分泌增加。〔2〕機(jī)體組成的改變水分喪失，大量脂肪分解，使組織、器官重量減輕，功能下降。①腎濃縮能力消失②肝蛋白喪失③胃腸排空運(yùn)動(dòng)延遲④消化酶分泌減少⑤腸上皮細(xì)胞萎縮第十四頁，共三十五頁。2.2創(chuàng)傷、感染后的代謝變化神經(jīng)、內(nèi)分泌反響交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，胰島素分泌減少機(jī)體代謝變化在抗利尿激素及醛固酮的作用下，水鈉潴留。第十五頁，共三十五頁。腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：1.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑經(jīng)腸道吸收入肝，在肝內(nèi)合成機(jī)體所需的各種成分，整個(gè)過程符合生理。2.肝可發(fā)揮解毒作用。3.食物的直接刺激有利于預(yù)防腸黏膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能。4.食物中的某些營養(yǎng)素可直接被粘膜細(xì)胞利用，有利于其代謝及增生。5.腸內(nèi)營養(yǎng)無嚴(yán)重并發(fā)癥。第十六頁，共三十五頁。1.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑以整蛋白為主的制劑滲透壓較低：約320mmol/L以蛋白水解產(chǎn)物為主的制劑滲透壓較高：470~850mmol/L有些制劑中還含有谷氨酰胺、膳食纖維等第十七頁，共三十五頁。2.腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施鼻胃管鼻十二指腸管鼻空腸管空腸造口管總液體量約2000ml/天第十八頁，共三十五頁。3.并發(fā)癥的治療誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎腹?jié)q、腹瀉第十九頁，共三十五頁。4.腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥〔1〕胃腸功能正常但營養(yǎng)物質(zhì)攝入缺乏或不能攝入者，如昏迷、大面積燒傷、復(fù)雜大手術(shù)后?！?〕胃腸道功能不良，例如消化道瘺和短腸綜合癥 〔3〕胃腸功能根本正常但伴有其他臟器功能不良者，如糖尿病和肝腎功能衰竭者。第二十頁，共三十五頁。腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥：凡不能或不易經(jīng)口攝入食物超過5—7天的病人都是PN的適應(yīng)癥外科范圍：營養(yǎng)不良的術(shù)前應(yīng)用、消化道瘺、重癥胰腺炎、短腸綜合癥、嚴(yán)重感染、大面積燒傷、肝腎衰竭、腹部大手術(shù)、腸道炎性疾病、惡性腫瘤加化療等第二十一頁，共三十五頁。1.腸外營養(yǎng)制劑葡萄糖脂肪乳劑復(fù)方氨基酸溶液電解質(zhì)維生素微量元素生長激素第二十二頁，共三十五頁。1．脂肪乳是PN的另一重要能源，其乳劑有良好的理化穩(wěn)定性10%為等滲，可經(jīng)周圍靜脈輸入，平安無毒，但要掌握滴入速度。葡萄糖是PN的主要能源物質(zhì)，其來源豐富價(jià)格低廉，應(yīng)用方便，也有缺點(diǎn)。應(yīng)用一般為高滲糖，對血管壁刺激大，不能經(jīng)周圍靜脈輸注，另外科病人合并糖尿病者居多，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意。PN不能用單一葡萄糖為能源。

1．復(fù)方氨基酸溶液其配方符合人體代謝需要，是腸外營養(yǎng)的唯一氮源，有平衡型和特殊型兩類，常用為平衡型。其含EAA8種，NEAA8—12種，符合正常機(jī)體代謝需要，適合大部份病人。特殊型專用于不同疾病，配方上作一定調(diào)整，如肝病制劑、腎病制劑等。第二十三頁，共三十五頁。三升袋：把各種營養(yǎng)液在體外預(yù)先混合在三升塑料袋內(nèi)，再輸入的方法。方法最合理，防止了單一營養(yǎng)液輸入的一些副作用，如高濃度葡萄糖被稀釋使之可以周圍靜脈應(yīng)用，脂肪乳劑防止了輸入過快的副反響。三升袋配制需在無菌環(huán)境下，配制過程需符合規(guī)定程序，根據(jù)病人的情況不同，配方可以不同〔根本液〕。2.全營養(yǎng)混合液第二十四頁，共三十五頁。3.腸外營養(yǎng)的輸入途徑周圍靜脈輸入：適用于用量少，支持時(shí)間不超過兩周者中心靜脈輸入：常用鎖骨下靜脈穿刺，適用于長期PN支持者。第二十五頁，共三十五頁。4.腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥1.技術(shù)性并發(fā)癥與導(dǎo)管放置和留置有關(guān)，如氣胸、血管損傷、胸導(dǎo)管損傷、神經(jīng)損傷等，空氣栓塞為最嚴(yán)重并發(fā)癥。2.代謝性并發(fā)癥：從其發(fā)生原因歸納為三方面?！?〕補(bǔ)充缺乏:①血清電解質(zhì)紊亂②微量元素缺乏：鋅缺乏、銅缺乏③必需脂肪酸缺乏〔2〕糖代謝異常：主要是①低血糖和高血糖，②肝功損害主要原因?yàn)槠咸烟浅?fù)荷引起的肝脂肪變性。

第二十六頁，共三十五頁。

〔3〕感染性并發(fā)癥：導(dǎo)管性膿毒癥,置管技術(shù)、導(dǎo)管使用、導(dǎo)管護(hù)理技術(shù)有關(guān)，嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克。腸外營養(yǎng)本身引起的并發(fā)癥：①膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成②膽汁淤積及肝酶譜升高③腸屏障功能減退第二十七頁，共三十五頁。

〔五〕腸外營養(yǎng)的監(jiān)測