“共同決策“醫(yī)溝通案例（復(fù)發(fā)的精神分裂癥患者，入院接受系統(tǒng)的抗精神分裂癥藥物治療4周，病情改善、穩(wěn)定。此次醫(yī)生和患者交談的主題是：對(duì)未來(lái)出院后的治療方案進(jìn)行討論并達(dá)成共識(shí)）【案例背景介紹】：患者趙某，男性，28歲，夕卜企銷售人員，常出差。2011年春患者開始出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、多疑，經(jīng)常與妻子吵架，懷疑妻子和同事聯(lián)合起來(lái)害自己，并懷疑妻子在飯中投毒，感覺身體不適，跟蹤、監(jiān)聽妻子；無(wú)法正常工作，甚至影響到妻子的正常工作。于2012年3月被妻子送至醫(yī)院，診斷為"精神分裂癥”。予以口服帕利哌酮系統(tǒng)住院治療6周，最高劑量9mg/d，病情臨床痊愈出院。出院后一段時(shí)間能堅(jiān)持服藥，病情基本穩(wěn)定，繼續(xù)從事原來(lái)的工作。2013年開春以來(lái)開始出現(xiàn)鬧情緒，睡眠不好等癥狀，妻子懷疑其未堅(jiān)持服藥并進(jìn)行督促；因患者經(jīng)常出差，無(wú)法天天跟進(jìn)。9月以來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)失眠，自言自語(yǔ)，說(shuō)單位里的同事在背后說(shuō)自己，認(rèn)為妻子聯(lián)合前男友謀害自己，大吵大鬧，并去公安局報(bào)案。妻子遂送其到醫(yī)院，在收拾屋子時(shí)發(fā)現(xiàn)床底下有許多幾個(gè)月前開的藥未服用?；颊邆€(gè)性要強(qiáng)，好面子，人際關(guān)系一般。既往史、體格和神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，家族史陰性。入院精神檢查：接觸被動(dòng)，欠合作。存在言語(yǔ)性幻聽，經(jīng)常聽見有人說(shuō)："你的領(lǐng)導(dǎo)怕你超過(guò)他，故意不表?yè)P(yáng)你，你要小心他哦"；有被害妄想，認(rèn)為妻子有外遇，并共同謀害自己；情緒易激惹，緊張、憤恨，情感反應(yīng)較平淡，自知力不存在，否認(rèn)有精神病。治療：考慮患者說(shuō)出治療帕利哌酮效果良好，此次治療仍使用上次的方案：予以帕利哌酮緩釋片6mg/d起始治療，1周加到9mg/d治療，無(wú)明顯不適，病情好轉(zhuǎn)，緊張情緒、幻聽、妄想癥狀減輕，與醫(yī)生、護(hù)士接觸較好，開始參與病房活動(dòng)。住院4周后癥狀基本消失，交流順暢，并認(rèn)識(shí)到是上次病情的反復(fù)了?！緢?chǎng)景】：今日醫(yī)生請(qǐng)小趙來(lái)到辦公室，和小趙一塊探討未來(lái)的治療方案。

步驟要素醫(yī)生在演練過(guò)程中的注意事項(xiàng)患者（場(chǎng)景要點(diǎn)）技能知識(shí)1【共情】醫(yī)生在與患者交流過(guò)程中需了解對(duì)方的觀點(diǎn)，體會(huì)患者的情感。傾聽對(duì)方的談話認(rèn)同對(duì)方的感受反饋?zhàn)约旱母惺芙庾x對(duì)話的話外之音共情是SDM的最重要的元素，貫穿了4個(gè)步驟步驟一建立信任發(fā)起交談2［明確角色】患者在決策過(guò)程中擔(dān)當(dāng)?shù)慕巧?。介紹此次談話的主題和目標(biāo)明確患者在談話中的角色和權(quán)力入對(duì)自己的疾病和治療可以發(fā)表意見有決定權(quán)要承擔(dān)后果提前了解患者現(xiàn)狀對(duì)患者現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)估：療效、安全性、依從性、家庭支持等方面場(chǎng)景A:醫(yī)生主導(dǎo)此次談話，患者扮演者配合即可。（本案例）場(chǎng)景B:患者主動(dòng)找醫(yī)生，希望能早日出院。此時(shí)，患者扮演者可有更多的訴求。步驟二交流病情引發(fā)動(dòng)機(jī)3【了解動(dòng)如了解患者的生活和治療目的，并激發(fā)其改變的愿望。探尋患者就診的真實(shí)目的分析患者目標(biāo)與醫(yī)生理想治療目標(biāo)的差距激發(fā)患者追求更高治療目標(biāo)/結(jié)局對(duì)目前患者疾病狀態(tài)達(dá)成共識(shí)肯定藥物治療的效果，明確藥物所其的作用。如：藥物能消除你之前聽到的那些聲音，改善癥狀復(fù)發(fā)的危害：A加重大腦器質(zhì)性損傷；B使患者癥狀持續(xù)存在，導(dǎo)致功能受損復(fù)發(fā)的主要因素50%以上是中斷藥物治療，即使中斷1-10天再入院風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)提高一倍，30天以上復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)提高3倍。導(dǎo)致治療不依從的原因，如：對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足探詢出患者此次中斷治療的真實(shí)原因長(zhǎng)期治療的重要性患者對(duì)自己的疾病有一定的認(rèn)識(shí)，知道了此次復(fù)發(fā)是由于不吃藥導(dǎo)致的，但又不愿長(zhǎng)期吃藥，認(rèn)為斷藥幾天或一個(gè)月應(yīng)該不會(huì)有影響。再加上擔(dān)心出差時(shí)吃藥會(huì)被別人發(fā)現(xiàn)，就不想吃藥。實(shí)際上患者對(duì)復(fù)發(fā)還是很擔(dān)心的。如：我出院后還要吃多長(zhǎng)時(shí)間藥？我怎樣才可能不復(fù)發(fā)？大夫我病已經(jīng)好了，藥物可不可以減量??？減到多少可以呀？

步驟要素醫(yī)生在演練過(guò)程中的注意事項(xiàng)患者（場(chǎng)景要點(diǎn)）技巧知識(shí)步驟三提供方案闡明利弊4【提供方案】經(jīng)過(guò)評(píng)估的、適合患者的方案選擇5【確認(rèn)理解】明確患者對(duì)治療方案的理解告訴患者目前適合他的治療方案：A每個(gè)方案的利和弊B每個(gè)方案的不確定性C這些方案之間的區(qū)別醫(yī)生表達(dá)自己的偏好或傾向確認(rèn)患者對(duì)以上方案的了解口服藥物的療效、安全性、長(zhǎng)效針劑的療效、安全性口服和針劑的區(qū)別：A療效相當(dāng)B安全性：針劑AE發(fā)生率降低，針劑的體重、泌乳素發(fā)生率較口服減少C長(zhǎng)效針劑的再入院發(fā)生次數(shù)減少40%，總住院天數(shù)減少60%，再住院率減低8%（較新型口服藥），減少住院時(shí)間50%。能更好地預(yù)防復(fù)發(fā)患者在了解到要復(fù)發(fā)的危害后希望了解到現(xiàn)在有哪些治療方案，這是方案是否可以解決自己的顧慮。如：醫(yī)生，想我這種情況，現(xiàn)在有哪些治療方法？這些方法之間有什么區(qū)別？（療效、副作用、方便性等等）為什么一針能管一個(gè)月？打針了是不是就不復(fù)發(fā)了？步驟四患者意愿共同決策6【患者意愿】患者對(duì)這些方案的傾向和偏好是什么？7［達(dá)成共識(shí)】醫(yī)生和患者在此次對(duì)話中達(dá)成的結(jié)果鼓勵(lì)患者對(duì)方案進(jìn)行選擇了解患者選擇的原因確認(rèn)患者對(duì)所選方案的無(wú)異議執(zhí)行方案預(yù)約下次就診確定方案后接下來(lái)具體治療方法、步驟、注意事項(xiàng)，提供患者除藥物之外的支持：預(yù)約下次就診、治療聯(lián)盟活動(dòng)、定期心理訪談等患者覺得針劑可能會(huì)更適合自己，不