醫(yī)院醫(yī)保臺(tái)賬管理制度總則一、目的為規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保臺(tái)賬管理工作，確保醫(yī)?；鸬陌踩⒑侠硎褂?，提高醫(yī)保管理水平，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保政策和相關(guān)法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有與醫(yī)保相關(guān)的部門和人員，包括醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科、臨床科室、藥劑科等。三、管理原則1.統(tǒng)一管理原則：醫(yī)院醫(yī)保臺(tái)賬實(shí)行統(tǒng)一管理，由醫(yī)保辦負(fù)責(zé)具體實(shí)施，各相關(guān)部門密切配合。2.真實(shí)準(zhǔn)確原則：醫(yī)保臺(tái)賬記錄必須真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得虛報(bào)、瞞報(bào)、漏報(bào)。3.及時(shí)更新原則：醫(yī)保臺(tái)賬應(yīng)及時(shí)更新，確保數(shù)據(jù)的及時(shí)性和有效性。4.保密原則：醫(yī)保臺(tái)賬涉及患者的個(gè)人信息和醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露給無(wú)關(guān)人員。四、管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)1.醫(yī)保辦（1）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)保臺(tái)賬管理制度，并組織實(shí)施。（2）負(fù)責(zé)醫(yī)保臺(tái)賬的日常管理工作，包括臺(tái)賬的建立、維護(hù)、更新等。（3）負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。（4）負(fù)責(zé)與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)處理醫(yī)保相關(guān)事宜。2.財(cái)務(wù)科（1）負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬暮怂愫凸芾?，確保醫(yī)保基金的安全、合理使用。（2）配合醫(yī)保辦做好醫(yī)保臺(tái)賬的建立和維護(hù)工作，提供相關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)。（3）負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算和支付，及時(shí)與醫(yī)保部門核對(duì)醫(yī)保費(fèi)用。3.臨床科室（1）負(fù)責(zé)住院患者的醫(yī)保信息登記和管理，確?；颊咝畔⒌臏?zhǔn)確性。（2）嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和規(guī)定為患者提供醫(yī)療服務(wù)，不得違規(guī)收費(fèi)。（3）及時(shí)向醫(yī)保辦反饋患者的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況和問題。4.藥劑科（1）負(fù)責(zé)藥品的采購(gòu)、儲(chǔ)存和發(fā)放，確保藥品的質(zhì)量和供應(yīng)。（2）配合醫(yī)保辦做好藥品的醫(yī)保編碼和價(jià)格管理工作，提供相關(guān)藥品數(shù)據(jù)。（3）嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和規(guī)定為患者提供藥品服務(wù)，不得違規(guī)用藥。醫(yī)保臺(tái)賬的建立與維護(hù)一、臺(tái)賬的分類1.住院患者醫(yī)保臺(tái)賬：記錄住院患者的基本信息、醫(yī)保類型、入院時(shí)間、出院時(shí)間、住院費(fèi)用、醫(yī)保支付金額、自費(fèi)金額等。2.門診患者醫(yī)保臺(tái)賬：記錄門診患者的基本信息、醫(yī)保類型、就診時(shí)間、就診費(fèi)用、醫(yī)保支付金額、自費(fèi)金額等。3.醫(yī)保藥品臺(tái)賬：記錄醫(yī)保藥品的基本信息、醫(yī)保編碼、藥品價(jià)格、采購(gòu)數(shù)量、銷售數(shù)量等。4.醫(yī)保耗材臺(tái)賬：記錄醫(yī)保耗材的基本信息、醫(yī)保編碼、耗材價(jià)格、采購(gòu)數(shù)量、使用數(shù)量等。二、臺(tái)賬的建立1.住院患者醫(yī)保臺(tái)賬（1）患者入院時(shí)，由臨床科室醫(yī)生填寫《住院患者基本信息登記表》，并將患者的醫(yī)保類型、身份證號(hào)碼等信息錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)。（2）醫(yī)保辦工作人員根據(jù)患者的醫(yī)保類型和入院信息，建立住院患者醫(yī)保臺(tái)賬，并將患者的基本信息、醫(yī)保類型、入院時(shí)間、出院時(shí)間等信息錄入臺(tái)賬系統(tǒng)。（3）患者出院時(shí)，臨床科室醫(yī)生填寫《住院患者費(fèi)用結(jié)算清單》，并將患者的住院費(fèi)用、醫(yī)保支付金額、自費(fèi)金額等信息錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)。醫(yī)保辦工作人員根據(jù)患者的出院信息和費(fèi)用結(jié)算清單，更新住院患者醫(yī)保臺(tái)賬。2.門診患者醫(yī)保臺(tái)賬（1）患者就診時(shí)，由門診醫(yī)生填寫《門診患者基本信息登記表》，并將患者的醫(yī)保類型、身份證號(hào)碼等信息錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)。（2）醫(yī)保辦工作人員根據(jù)患者的醫(yī)保類型和就診信息，建立門診患者醫(yī)保臺(tái)賬，并將患者的基本信息、醫(yī)保類型、就診時(shí)間、就診費(fèi)用等信息錄入臺(tái)賬系統(tǒng)。（3）患者就診結(jié)束后，門診醫(yī)生填寫《門診患者費(fèi)用結(jié)算清單》，并將患者的就診費(fèi)用、醫(yī)保支付金額、自費(fèi)金額等信息錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)。醫(yī)保辦工作人員根據(jù)患者的就診信息和費(fèi)用結(jié)算清單，更新門診患者醫(yī)保臺(tái)賬。3.醫(yī)保藥品臺(tái)賬（1）藥劑科根據(jù)藥品的采購(gòu)合同和發(fā)票，建立醫(yī)保藥品臺(tái)賬，并將藥品的基本信息、醫(yī)保編碼、藥品價(jià)格、采購(gòu)數(shù)量等信息錄入臺(tái)賬系統(tǒng)。（2）藥劑科定期對(duì)醫(yī)保藥品的庫(kù)存情況進(jìn)行盤點(diǎn)，及時(shí)更新醫(yī)保藥品臺(tái)賬的庫(kù)存數(shù)量。（3）藥劑科根據(jù)臨床科室的用藥需求，發(fā)放醫(yī)保藥品，并將藥品的使用數(shù)量錄入醫(yī)保藥品臺(tái)賬。4.醫(yī)保耗材臺(tái)賬（1）設(shè)備科根據(jù)醫(yī)保耗材的采購(gòu)合同和發(fā)票，建立醫(yī)保耗材臺(tái)賬，并將耗材的基本信息、醫(yī)保編碼、耗材價(jià)格、采購(gòu)數(shù)量等信息錄入臺(tái)賬系統(tǒng)。（2）設(shè)備科定期對(duì)醫(yī)保耗材的庫(kù)存情況進(jìn)行盤點(diǎn)，及時(shí)更新醫(yī)保耗材臺(tái)賬的庫(kù)存數(shù)量。（3）臨床科室根據(jù)患者的治療需求，使用醫(yī)保耗材，并將耗材的使用數(shù)量錄入醫(yī)保耗材臺(tái)賬。三、臺(tái)賬的維護(hù)1.數(shù)據(jù)更新：各部門應(yīng)及時(shí)將醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)錄入醫(yī)保臺(tái)賬系統(tǒng)，并定期對(duì)臺(tái)賬數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)和更新，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。2.數(shù)據(jù)備份：醫(yī)保辦應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保臺(tái)賬數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的介質(zhì)中，并定期進(jìn)行檢查和更新。3.數(shù)據(jù)查詢：各部門可根據(jù)工作需要，通過(guò)醫(yī)保臺(tái)賬系統(tǒng)查詢相關(guān)醫(yī)保數(shù)據(jù)。查詢數(shù)據(jù)應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露給無(wú)關(guān)人員。醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算與支付一、結(jié)算流程1.住院患者醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算（1）患者出院時(shí)，臨床科室醫(yī)生填寫《住院患者費(fèi)用結(jié)算清單》，并將清單提交給醫(yī)保辦。（2）醫(yī)保辦工作人員對(duì)《住院患者費(fèi)用結(jié)算清單》進(jìn)行審核，確認(rèn)患者的醫(yī)保類型、住院費(fèi)用、醫(yī)保支付金額、自費(fèi)金額等信息無(wú)誤后，將清單提交給財(cái)務(wù)科。（3）財(cái)務(wù)科根據(jù)醫(yī)保辦提交的《住院患者費(fèi)用結(jié)算清單》，與醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，并將醫(yī)保支付金額及時(shí)劃撥到醫(yī)院賬戶。（4）財(cái)務(wù)科將醫(yī)保支付金額和自費(fèi)金額分別開具發(fā)票，交予患者或其家屬。2.門診患者醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算（1）患者就診結(jié)束后，門診醫(yī)生填寫《門診患者費(fèi)用結(jié)算清單》，并將清單提交給醫(yī)保辦。（2）醫(yī)保辦工作人員對(duì)《門診患者費(fèi)用結(jié)算清單》進(jìn)行審核，確認(rèn)患者的醫(yī)保類型、就診費(fèi)用、醫(yī)保支付金額、自費(fèi)金額等信息無(wú)誤后，將清單提交給財(cái)務(wù)科。（3）財(cái)務(wù)科根據(jù)醫(yī)保辦提交的《門診患者費(fèi)用結(jié)算清單》，與醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，并將醫(yī)保支付金額及時(shí)劃撥到醫(yī)院賬戶。（4）財(cái)務(wù)科將醫(yī)保支付金額和自費(fèi)金額分別開具發(fā)票，交予患者或其家屬。二、支付方式1.直接結(jié)算：對(duì)于符合醫(yī)保直接結(jié)算條件的患者，醫(yī)院應(yīng)與醫(yī)保部門簽訂直接結(jié)算協(xié)議，患者在就醫(yī)時(shí)只需支付自費(fèi)部分，醫(yī)保支付部分由醫(yī)保部門與醫(yī)院直接結(jié)算。2.墊付結(jié)算：對(duì)于不符合醫(yī)保直接結(jié)算條件的患者，醫(yī)院應(yīng)先為患者墊付醫(yī)保支付部分的費(fèi)用，然后再向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷。三、費(fèi)用核對(duì)1.財(cái)務(wù)科應(yīng)定期與醫(yī)保部門核對(duì)醫(yī)保費(fèi)用，確保醫(yī)保支付金額的準(zhǔn)確性。2.如發(fā)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用有誤，財(cái)務(wù)科應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，查明原因并進(jìn)行調(diào)整。醫(yī)保政策的宣傳與培訓(xùn)一、宣傳內(nèi)容1.醫(yī)保政策法規(guī)：包括醫(yī)?；鸬幕I集、使用、管理等方面的政策法規(guī)。2.醫(yī)保待遇：包括醫(yī)保支付范圍、支付比例、起付標(biāo)準(zhǔn)等方面的待遇規(guī)定。3.醫(yī)保服務(wù)：包括醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理、醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算等方面的服務(wù)規(guī)定。二、宣傳方式1.內(nèi)部培訓(xùn)：通過(guò)舉辦醫(yī)保政策培訓(xùn)班、專題講座等形式，對(duì)醫(yī)院內(nèi)相關(guān)部門和人員進(jìn)行醫(yī)保政策的培訓(xùn)。2.宣傳資料：制作醫(yī)保政策宣傳資料，如宣傳冊(cè)、海報(bào)、宣傳單等，在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行發(fā)放和張貼。3.網(wǎng)絡(luò)宣傳：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布醫(yī)保政策相關(guān)信息，供醫(yī)院內(nèi)相關(guān)部門和人員查閱。三、培訓(xùn)對(duì)象1.醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)護(hù)人員，包括臨床醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師等。2.醫(yī)院內(nèi)相關(guān)管理部門人員，如醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科、設(shè)備科等。四、培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)保政策法規(guī)：包括醫(yī)?；鸬幕I集、使用、管理等方面的政策法規(guī)。2.醫(yī)保待遇：包括醫(yī)保支付范圍、支付比例、起付標(biāo)準(zhǔn)等方面的待遇規(guī)定。3.醫(yī)保服務(wù)：包括醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理、醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算等方面的服務(wù)規(guī)定。4.醫(yī)保臺(tái)賬管理：包括醫(yī)保臺(tái)賬的建立、維護(hù)、更新等方面的管理規(guī)定。5.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算：包括醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算流程、支付方式、費(fèi)用核對(duì)等方面的結(jié)算規(guī)定。醫(yī)保違規(guī)行為的處理一、違規(guī)行為的認(rèn)定1.違規(guī)收費(fèi)：指醫(yī)院或醫(yī)護(hù)人員違反醫(yī)保政策和規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目等行為。2.違規(guī)用藥：指醫(yī)院或醫(yī)護(hù)人員違反醫(yī)保政策和規(guī)定，擅自使用醫(yī)保目錄外藥品、超量用藥等行為。3.虛假報(bào)銷：指醫(yī)院或醫(yī)護(hù)人員通過(guò)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、偽造醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等手段，騙取醫(yī)保基金的行為。二、處理措施1.對(duì)于違規(guī)收費(fèi)的行為，醫(yī)院應(yīng)責(zé)令相關(guān)科室或醫(yī)護(hù)人員立即整改，并將違規(guī)收費(fèi)金額退還患者。同時(shí)，對(duì)相關(guān)科室或醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行批評(píng)教育，并視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。2.對(duì)于違規(guī)用藥的行為，醫(yī)院應(yīng)責(zé)令相關(guān)科室或醫(yī)護(hù)人員立即整改，并將違規(guī)用藥金額退還患者。同時(shí)，對(duì)相關(guān)科室或醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行批評(píng)教育，并視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。情節(jié)嚴(yán)重的，應(yīng)取消相關(guān)科室或醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)資格。3.對(duì)于