鼻咽癌手術(shù)技巧分享探討最新鼻咽癌手術(shù)理念與技術(shù)進(jìn)展，匯集國內(nèi)外臨床實(shí)證與專家經(jīng)驗(yàn)。本次分享旨在提升鼻咽癌手術(shù)質(zhì)量，優(yōu)化患者預(yù)后。作者：鼻咽癌概述流行病學(xué)高發(fā)于東南亞地區(qū)，發(fā)病率每10萬人約25-30例。年齡分布典型發(fā)病年齡集中在40-60歲人群。病因?qū)WEB病毒感染與鼻咽癌發(fā)生關(guān)聯(lián)密切。鼻咽癌分期與分型分期標(biāo)準(zhǔn)臨床分期采用AJCC（第8版）TNM分期系統(tǒng)病理分型主要分為角化型、非角化型、未分化型三種臨床意義分型與分期直接影響治療方案選擇和預(yù)后評(píng)估手術(shù)在鼻咽癌治療中的地位手術(shù)治療主要用于局部復(fù)發(fā)或初治失敗病例化學(xué)治療輔助或同步治療方式放射治療鼻咽癌首選治療方式主要手術(shù)適應(yīng)癥復(fù)發(fā)性病變r(jià)T1-rT3局部復(fù)發(fā)患者無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)殘留病變前期放化療后局部殘留腫瘤持續(xù)性腫瘤生長證據(jù)局限性病變病變范圍可手術(shù)切除患者全身狀況允許手術(shù)術(shù)前綜合評(píng)估流程影像學(xué)評(píng)估增強(qiáng)MRI/CT判斷腫瘤范圍和鄰近結(jié)構(gòu)侵犯情況。重點(diǎn)觀察顱底、頸內(nèi)動(dòng)脈受累程度。全身轉(zhuǎn)移排查PET-CT篩查可能的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。排除手術(shù)禁忌證。局部解剖評(píng)估評(píng)估放化療后局部解剖變化與手術(shù)可行性。制定個(gè)體化手術(shù)方案。術(shù)前多學(xué)科會(huì)診（MDT）要點(diǎn)放療科評(píng)估前期放療范圍與劑量腫瘤外科制定手術(shù)切除范圍與方案影像科提供精準(zhǔn)腫瘤定位與分期麻醉科評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)與方案耳鼻喉科術(shù)后功能評(píng)估與康復(fù)規(guī)劃鼻咽手術(shù)主流入路對(duì)比經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路微創(chuàng)，目前主流推薦方式創(chuàng)傷小，視野清晰適合T1-T3病變術(shù)后恢復(fù)快經(jīng)上顎開放入路適應(yīng)復(fù)雜及大體積腫瘤視野開闊適合復(fù)雜病變并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高經(jīng)口腔聯(lián)合入路適用于累及口咽的病例擴(kuò)大手術(shù)范圍口咽部暴露佳術(shù)后功能影響大經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻咽切除術(shù)簡介內(nèi)鏡視野通過鼻腔內(nèi)窺鏡提供高清放大視野精準(zhǔn)切除高頻/等離子刀精確分離組織結(jié)構(gòu)保護(hù)直接微創(chuàng)到達(dá)腫瘤，保護(hù)正常解剖結(jié)構(gòu)病理監(jiān)測實(shí)時(shí)切緣冰凍檢查確保徹底切除微創(chuàng)與開放手術(shù)療效對(duì)比比較項(xiàng)目微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)開放手術(shù)術(shù)中出血量顯著減少（約100-200ml）較多（約300-600ml）手術(shù)時(shí)間2-4小時(shí)4-6小時(shí)術(shù)后恢復(fù)快（3-5天）慢（7-14天）并發(fā)癥率低（約10%）高（約30%）大體積腫瘤切除受限優(yōu)勢明顯病變局部復(fù)發(fā)的外科路徑病變定位術(shù)前影像精準(zhǔn)定位腫瘤位置路徑規(guī)劃rT1~rT3均可采用內(nèi)鏡路徑結(jié)構(gòu)開放充分開放相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)提高視野精準(zhǔn)切除在安全邊界內(nèi)完整切除腫瘤組織主要解剖標(biāo)志及危險(xiǎn)區(qū)識(shí)別咽鼓管區(qū)注意咽鼓管開口及周圍組織，避免術(shù)后聽力損害頸內(nèi)動(dòng)脈區(qū)位于外側(cè)壁，術(shù)中需謹(jǐn)慎操作避免血管損傷蝶竇底壁區(qū)鄰近顱底，切除需防止腦脊液漏風(fēng)險(xiǎn)關(guān)鍵操作：腫瘤切緣控制確定安全邊界超腫瘤邊緣0.5~1.0cm規(guī)劃切除范圍動(dòng)態(tài)調(diào)整切除根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)靈活調(diào)整切除范圍快速病理檢查及時(shí)送冰凍切片確認(rèn)切緣狀態(tài)3確保陰性切緣必要時(shí)擴(kuò)大切除范圍直至切緣陰性鼻內(nèi)鏡工具應(yīng)用與技巧45°/70°鏡頭用于盲區(qū)照明，四手操作法提升手術(shù)效率和安全性。合理選擇不同角度內(nèi)鏡探查各個(gè)區(qū)域，確保無遺漏病灶。術(shù)中止血技術(shù)優(yōu)化80%出血控制率低溫等離子聯(lián)合微型吸引技術(shù)70mmHg控制血壓麻醉控制性低血壓減少出血量<100ml平均出血量熟練掌握止血技術(shù)后大幅降低鼻中隔和蝶竇輔助開放鼻中隔開放充分暴露上下鼻甲、咽后壁蝶竇底壁顯露對(duì)于侵犯蝶竇底壁腫瘤須擴(kuò)大蝶竇開口雙側(cè)蝶竇開放增加手術(shù)空間，利于腫瘤分離視野優(yōu)化通過結(jié)構(gòu)開放提高深部腫瘤可視性頸部淋巴結(jié)清掃同步操作同期頸清掃合并頸部轉(zhuǎn)移患者行同期頸清掃手術(shù)分區(qū)清掃明確分區(qū)（I-V區(qū)），重點(diǎn)清掃II、III區(qū)淋巴結(jié)標(biāo)本處理按區(qū)域分別送檢，明確轉(zhuǎn)移情況腫瘤切除順序及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)控制"自外而內(nèi)"分離策略先處理遠(yuǎn)離重要血管神經(jīng)的腫瘤部分。逐步向深部推進(jìn)，保證安全。邊界明確化使用染色劑標(biāo)記腫瘤邊界。確保腫瘤與正常組織的清晰分界。切緣控制干凈、安全的切緣是降低復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。多點(diǎn)取樣冰凍病理檢查。鼻腔帶蒂黏膜瓣修復(fù)技術(shù)帶蒂黏膜瓣設(shè)計(jì)根據(jù)缺損大小和位置設(shè)計(jì)合適黏膜瓣黏膜瓣獲取保留血供，確保瓣體存活缺損修復(fù)覆蓋創(chuàng)面，促進(jìn)愈合，降低并發(fā)癥其他重建修復(fù)方法顳肌瓣適用于中等大小缺損，血供豐富，操作相對(duì)簡單。游離皮瓣適用于大面積缺損，需顯微外科技術(shù)支持?？鐚W(xué)科協(xié)作復(fù)雜病例可聯(lián)合頜面外科、整形外科共同重建。困難及復(fù)雜病變處理策略頸內(nèi)動(dòng)脈周圍病變術(shù)前血管造影評(píng)估必要時(shí)預(yù)先血管栓塞術(shù)中導(dǎo)航定位顱底侵犯病變聯(lián)合神經(jīng)外科手術(shù)分期切除策略術(shù)中電生理監(jiān)測大體積復(fù)雜病變混合入路聯(lián)合切除術(shù)前縮瘤治療先易后難分步切除典型病例一：rT2b鼻咽復(fù)發(fā)切除術(shù)前后影像對(duì)比術(shù)前MRI顯示右側(cè)鼻咽復(fù)發(fā)腫瘤，大小約2.5×2.0cm。術(shù)后3個(gè)月隨訪顯示完全切除，無復(fù)發(fā)證據(jù)。手術(shù)路徑選擇采用右側(cè)經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路。開放右側(cè)蝶竇改善視野。應(yīng)用等離子刀完整切除腫瘤。鼻中隔黏膜瓣修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)中出血量約50ml。術(shù)后12個(gè)月隨訪無復(fù)發(fā)。典型病例二：蝶竇底壁侵犯1術(shù)前評(píng)估MRI顯示腫瘤侵犯蝶竇底壁2手術(shù)策略擴(kuò)大開放雙側(cè)蝶竇，采用四手操作3技術(shù)難點(diǎn)骨質(zhì)磨除防止局部復(fù)發(fā)4術(shù)后隨訪術(shù)后6個(gè)月無復(fù)發(fā)跡象并發(fā)癥防控及處理顱底漏多層修補(bǔ)技術(shù)，采用脂肪、筋膜及黏膜瓣分層封閉血管損傷壓迫止血，血管外科會(huì)診，必要時(shí)血管栓塞鼻腔出血鼻腔填塞，精準(zhǔn)電凝，血管收縮劑應(yīng)用神經(jīng)損傷術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測，微創(chuàng)精準(zhǔn)操作，避免過度牽拉術(shù)后早期管理術(shù)后1周內(nèi)增強(qiáng)MRI評(píng)估切除范圍與黏膜瓣血供。防范炎性反應(yīng)誤判為腫瘤殘留。規(guī)范鼻腔護(hù)理，預(yù)防繼發(fā)感染。術(shù)后并發(fā)癥觀察與處理并發(fā)癥類型常見癥狀處理方法預(yù)防措施鼻出血間斷或持續(xù)性出血鼻腔填塞，必要時(shí)二次手術(shù)術(shù)中徹底止血，避免術(shù)后高血壓感染發(fā)熱，局部疼痛紅腫抗生素治療，引流術(shù)中無菌操作，術(shù)后預(yù)防性抗生素腦脊液漏清亮液體鼻漏，頭痛臥床休息，必要時(shí)修補(bǔ)術(shù)中顱底缺損多層修補(bǔ)咽鼓管功能障礙耳悶，聽力下降鼓膜穿刺，通氣管植入保護(hù)咽鼓管開口區(qū)手術(shù)操作術(shù)后康復(fù)與隨訪術(shù)后3個(gè)月鼻咽鏡檢查+增強(qiáng)MRI評(píng)估術(shù)后6個(gè)月全面影像學(xué)檢查+功能評(píng)估術(shù)后12個(gè)月綜合評(píng)估，包括PET-CT排查長期隨訪每6個(gè)月隨訪一次，連續(xù)5年手術(shù)預(yù)后及療效評(píng)估手術(shù)聯(lián)合治療單純放化療未來新技術(shù)與發(fā)展趨勢機(jī)器人輔助手術(shù)微創(chuàng)機(jī)器人系統(tǒng)提高操作精度和靈活性。導(dǎo)航輔助精準(zhǔn)切除實(shí)時(shí)三維導(dǎo)航系統(tǒng)指導(dǎo)手術(shù)路徑