醫(yī)院現(xiàn)代病案管理制度總則一、目的病案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，其目的是為了保證病案的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性和安全性，為醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理以及法律訴訟等提供可靠的依據(jù)。本制度旨在規(guī)范醫(yī)院病案的管理工作，提高病案管理水平，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有與病案管理相關(guān)的部門和人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、病案室、醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科等。三、管理原則1.依法管理：病案管理工作應(yīng)遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定，確保病案的合法性和規(guī)范性。2.科學(xué)管理：采用先進(jìn)的病案管理技術(shù)和方法，提高病案管理的效率和質(zhì)量，為醫(yī)院的各項(xiàng)工作提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。3.保密管理：病案中包含患者的個(gè)人隱私信息，應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，確?；颊叩碾[私安全。4.全程管理：從病案的形成、收集、整理、歸檔到利用，實(shí)行全過程管理，確保病案的完整性和連續(xù)性。四、管理機(jī)構(gòu)與職責(zé)1.醫(yī)院成立病案管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定病案管理的政策和規(guī)章制度，監(jiān)督病案管理工作的實(shí)施，協(xié)調(diào)解決病案管理中出現(xiàn)的問題。病案管理委員會(huì)由醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，分管副院長(zhǎng)擔(dān)任副主任委員，各臨床科室主任、醫(yī)技科室主任、病案室主任、醫(yī)保辦主任、財(cái)務(wù)科主任等為委員。2.病案室是病案管理的具體執(zhí)行部門，負(fù)責(zé)病案的收集、整理、歸檔、保管、借閱、復(fù)印、統(tǒng)計(jì)等工作。病案室應(yīng)配備專業(yè)的病案管理人員，具備醫(yī)學(xué)、管理學(xué)等相關(guān)專業(yè)知識(shí)和技能。3.臨床科室、醫(yī)技科室等部門應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)本科室病案的管理工作，確保病案的及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。各部門應(yīng)積極配合病案室的工作，提供必要的支持和協(xié)助。4.醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科等部門應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定，利用病案信息進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算、費(fèi)用核算等工作，確保病案信息的準(zhǔn)確、可靠。病案的形成與記錄一、病案的形成1.患者入院后，由接診醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫住院病歷首頁，記錄患者的基本信息、病情摘要、診斷、治療等情況。住院病歷首頁應(yīng)按照衛(wèi)生部制定的統(tǒng)一格式填寫，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。2.住院期間，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情變化，及時(shí)記錄病程記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療文書。病程記錄應(yīng)詳細(xì)記錄患者的病情變化、治療措施、藥物使用等情況，醫(yī)囑單應(yīng)明確記錄醫(yī)生的醫(yī)囑內(nèi)容，檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)及時(shí)歸檔，以備查閱。3.患者出院后，由經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫出院記錄，記錄患者的出院情況、診斷、治療效果、出院醫(yī)囑等內(nèi)容。出院記錄應(yīng)按照衛(wèi)生部制定的統(tǒng)一格式填寫，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。二、病案的記錄要求1.書寫規(guī)范：病案記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整、清晰，不得涂改、刮擦。如有修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改時(shí)間。2.內(nèi)容完整：病案記錄應(yīng)包括患者的基本信息、病情摘要、診斷、治療、護(hù)理等方面的內(nèi)容，不得遺漏重要信息。3.及時(shí)準(zhǔn)確：病案記錄應(yīng)及時(shí)完成，不得拖延。記錄的內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確反映患者的病情變化和治療情況，不得虛假記錄。4.簽名蓋章：病案記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生簽名，并加蓋科室公章。簽名應(yīng)清晰可辨，不得代簽。病案的收集與整理一、病案的收集1.臨床科室、醫(yī)技科室等部門應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)，將患者的住院病歷整理完畢，并交至病案室。2.病案室應(yīng)及時(shí)接收臨床科室、醫(yī)技科室等部門交來的住院病歷，并進(jìn)行核對(duì)、登記。核對(duì)內(nèi)容包括住院病歷的頁數(shù)、內(nèi)容是否完整等。3.對(duì)于因特殊原因未能及時(shí)交回住院病歷的患者，臨床科室、醫(yī)技科室等部門應(yīng)及時(shí)向病案室說明情況，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)交回住院病歷。二、病案的整理1.病案室應(yīng)按照衛(wèi)生部制定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，對(duì)接收的住院病歷進(jìn)行整理、裝訂。整理內(nèi)容包括去除病歷中的雜物、裝訂病歷封面、頁碼等。2.病案室應(yīng)建立病案索引系統(tǒng)，對(duì)整理后的住院病歷進(jìn)行編號(hào)、歸檔。病案索引系統(tǒng)應(yīng)包括患者的姓名、住院號(hào)、科室、診斷等信息，以便于病案的檢索和利用。3.對(duì)于因特殊原因未能及時(shí)整理的住院病歷，病案室應(yīng)及時(shí)向臨床科室、醫(yī)技科室等部門說明情況，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成整理工作。病案的歸檔與保管一、病案的歸檔1.住院病歷應(yīng)在患者出院后30天內(nèi)歸檔完畢。對(duì)于因特殊原因未能及時(shí)歸檔的住院病歷，應(yīng)向病案管理委員會(huì)說明情況，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成歸檔工作。2.歸檔的住院病歷應(yīng)按照患者的住院號(hào)順序排列，不得混裝、錯(cuò)裝。3.歸檔的住院病歷應(yīng)配備相應(yīng)的檢索工具，如目錄、索引等，以便于病案的檢索和利用。二、病案的保管1.病案室應(yīng)配備專門的病案庫房，保持庫房的清潔、干燥、通風(fēng)，溫度、濕度應(yīng)符合規(guī)定要求。2.病案庫房應(yīng)配備防火、防盜、防潮、防蟲等安全設(shè)施，確保病案的安全。3.病案室應(yīng)建立病案借閱制度，嚴(yán)格控制病案的借閱范圍和借閱期限。借閱病案應(yīng)經(jīng)病案管理委員會(huì)批準(zhǔn)，并辦理借閱手續(xù)。4.病案室應(yīng)定期對(duì)保管的病案進(jìn)行檢查、清點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。對(duì)于破損、變質(zhì)的病案，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修復(fù)或更換。病案的借閱與復(fù)印一、病案的借閱1.臨床科室、醫(yī)技科室等部門因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病案時(shí)，應(yīng)填寫病案借閱申請(qǐng)單，經(jīng)病案管理委員會(huì)批準(zhǔn)后，到病案室辦理借閱手續(xù)。2.患者本人或其家屬因特殊原因需要借閱病案時(shí)，應(yīng)持患者的身份證、戶口本等有效證件，填寫病案借閱申請(qǐng)單，經(jīng)病案管理委員會(huì)批準(zhǔn)后，到病案室辦理借閱手續(xù)。3.借閱病案的期限一般為15天，如需延長(zhǎng)借閱期限，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱期滿后，應(yīng)及時(shí)歸還病案。4.借閱病案時(shí)，借閱人員應(yīng)愛護(hù)病案，不得涂改、損壞、丟失病案。如有違反，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。二、病案的復(fù)印1.患者本人或其家屬因需要復(fù)印病案時(shí)，應(yīng)持患者的身份證、戶口本等有效證件，填寫病案復(fù)印申請(qǐng)單，經(jīng)病案管理委員會(huì)批準(zhǔn)后，到病案室辦理復(fù)印手續(xù)。2.復(fù)印病案應(yīng)按照衛(wèi)生部制定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行，不得擅自復(fù)印或篡改病案內(nèi)容。3.復(fù)印病案的費(fèi)用應(yīng)按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收取，不得擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。病案的統(tǒng)計(jì)與分析一、病案的統(tǒng)計(jì)1.病案室應(yīng)定期對(duì)保管的病案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括病案的數(shù)量、病種、診斷、治療等方面的信息。2.病案統(tǒng)計(jì)應(yīng)按照衛(wèi)生部制定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)應(yīng)準(zhǔn)確、可靠。3.病案統(tǒng)計(jì)結(jié)果應(yīng)及時(shí)報(bào)送醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)部門和科室，為醫(yī)院的管理和決策提供依據(jù)。二、病案的分析1.病案室應(yīng)定期對(duì)保管的病案進(jìn)行分析，分析內(nèi)容包括病案的質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療效果等方面的信息。2.病案分析應(yīng)采用科學(xué)的方法和手段，對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，找出存在的問題和原因，并提出改進(jìn)