加強(qiáng)醫(yī)院病歷管理制度總則一、目的為了規(guī)范醫(yī)院病歷管理工作，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有病歷的管理，包括門診病歷、住院病歷、手術(shù)病歷、急診病歷等。三、管理原則1.依法依規(guī)：病歷管理工作必須嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定，確保病歷的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性。2.統(tǒng)一管理：醫(yī)院實(shí)行病歷統(tǒng)一管理，由醫(yī)院病案管理部門負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、歸檔、保管、利用和銷毀等工作。3.安全保密：病歷是患者的醫(yī)療檔案，包含患者的個(gè)人隱私和醫(yī)療信息，必須嚴(yán)格保密，防止病歷信息泄露。4.質(zhì)量控制：醫(yī)院應(yīng)建立病歷質(zhì)量控制體系，對(duì)病歷的書寫、審核、歸檔等環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制，確保病歷質(zhì)量符合要求。四、管理機(jī)構(gòu)與職責(zé)1.醫(yī)院病案管理部門（1）負(fù)責(zé)醫(yī)院病歷的統(tǒng)一管理，制定病歷管理制度和工作流程，并組織實(shí)施。（2）負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、歸檔、保管、利用和銷毀等工作，確保病歷的安全、完整和可追溯。（3）負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的監(jiān)控和評(píng)估，對(duì)病歷書寫不規(guī)范、內(nèi)容不完整等問題及時(shí)進(jìn)行整改和反饋。（4）負(fù)責(zé)病歷信息的統(tǒng)計(jì)和分析，為醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)提供數(shù)據(jù)支持。2.臨床科室（1）負(fù)責(zé)本科室病歷的書寫、審核和歸檔工作，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)。（2）配合病案管理部門進(jìn)行病歷質(zhì)量的監(jiān)控和評(píng)估，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改。（3）負(fù)責(zé)本科室病歷的借閱、復(fù)印等工作，遵守病歷借閱、復(fù)印的規(guī)定和程序。3.其他相關(guān)部門（1）醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)對(duì)病歷管理工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，協(xié)調(diào)解決病歷管理中出現(xiàn)的問題。（2）護(hù)理部門負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理病歷的書寫和管理進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，確保護(hù)理病歷的質(zhì)量。（3）信息管理部門負(fù)責(zé)病歷信息系統(tǒng)的建設(shè)和維護(hù)，保障病歷信息的安全和可靠。病歷的書寫與審核一、病歷書寫要求1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，字跡清楚、規(guī)范，不得涂改、刮擦、挖補(bǔ)。如有修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改時(shí)間。2.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行書寫，包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療等內(nèi)容。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)及時(shí)，急診病歷應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成，住院病歷應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。4.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得隱瞞、歪曲事實(shí)或者夸大病情。5.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字簡(jiǎn)潔明了，通俗易懂。二、病歷審核要求1.病歷書寫完成后，應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師進(jìn)行審核，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)。2.上級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核病歷的書寫質(zhì)量、診斷依據(jù)、治療方案等內(nèi)容。3.審核醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在病歷上簽名并注明審核時(shí)間。4.對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知經(jīng)治醫(yī)師進(jìn)行修改和完善。病歷的歸檔與保管一、病歷歸檔要求1.住院病歷應(yīng)當(dāng)在患者出院后3個(gè)工作日內(nèi)完成歸檔，門診病歷應(yīng)當(dāng)在就診結(jié)束后及時(shí)歸檔。2.歸檔的病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的順序進(jìn)行排列，裝訂成冊(cè)，并加蓋歸檔章。3.歸檔的病歷應(yīng)當(dāng)保持整潔、完整，不得有破損、缺失等情況。二、病歷保管要求1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的病歷檔案室，配備必要的設(shè)施和設(shè)備，確保病歷的安全保管。2.病歷檔案室應(yīng)當(dāng)保持通風(fēng)、干燥、清潔，溫度控制在14℃24℃，相對(duì)濕度控制在45%60%。3.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的期限進(jìn)行保管，門診病歷保存期限為15年，住院病歷保存期限為30年。4.病歷的借閱、復(fù)印等工作應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行，借閱、復(fù)印人員應(yīng)當(dāng)遵守病歷保密制度，不得泄露病歷信息。5.對(duì)于超過保管期限的病歷，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行銷毀，銷毀前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行登記，并由醫(yī)院病案管理部門和相關(guān)部門共同監(jiān)督。病歷的利用與查詢一、病歷利用要求1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立病歷利用制度，明確病歷利用的范圍、程序和權(quán)限。2.病歷利用應(yīng)當(dāng)遵循合法、合規(guī)、合理的原則，不得用于非法目的或者損害患者利益。3.患者本人或者其法定代理人、委托代理人可以查閱、復(fù)印本人的門診病歷、住院病歷等病歷資料。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要查閱、復(fù)印患者的病歷資料，用于醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作。5.查閱、復(fù)印病歷資料應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行，填寫病歷查閱、復(fù)印申請(qǐng)表，并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。6.查閱、復(fù)印病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的人員陪同，不得擅自攜帶病歷資料離開醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二、病歷查詢要求1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立病歷查詢系統(tǒng)，方便患者及其法定代理人、委托代理人查詢本人的病歷信息。2.病歷查詢系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備安全、可靠、便捷的特點(diǎn)，保障患者病歷信息的安全。3.患者及其法定代理人、委托代理人可以通過病歷查詢系統(tǒng)查詢本人的病歷信息，包括病歷首頁、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。4.病歷查詢系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)記錄查詢?nèi)藛T的身份信息和查詢時(shí)間，便于查詢管理和追溯。病歷的質(zhì)量控制與改進(jìn)一、病歷質(zhì)量控制體系1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量控制體系，明確病歷質(zhì)量控制的目標(biāo)、任務(wù)、責(zé)任和流程。2.病歷質(zhì)量控制體系應(yīng)當(dāng)包括病歷書寫質(zhì)量控制、病歷審核質(zhì)量控制、病歷歸檔質(zhì)量控制等環(huán)節(jié)，形成閉環(huán)管理。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立病歷質(zhì)量控制小組，由病案管理部門、臨床科室、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門等相關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的監(jiān)控和評(píng)估。二、病歷質(zhì)量控制措施1.加強(qiáng)病歷書寫培訓(xùn)：定期組織病歷書寫培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫水平和質(zhì)量意識(shí)。2.強(qiáng)化病歷審核制度：嚴(yán)格執(zhí)行病歷審核制度，加強(qiáng)對(duì)病歷書寫質(zhì)量的審核和監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正病歷書寫中的問題。3.建立病歷質(zhì)量評(píng)估機(jī)制：定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，分析病歷質(zhì)量存在的問題和原因，提出改進(jìn)措施和建議。4.開展病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)：定期開展病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，表彰優(yōu)秀病歷和病歷書寫先進(jìn)個(gè)人，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提高病歷質(zhì)量。三、病歷質(zhì)量改進(jìn)措施1.針對(duì)病歷質(zhì)量評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問題，制定整改措施，明確整改責(zé)任人和整改期限，并及時(shí)進(jìn)行整改。2.加強(qiáng)對(duì)整改情況的跟蹤和檢查，確保整改措施落實(shí)到位。3.定期對(duì)病歷質(zhì)量改進(jìn)情況進(jìn)行總結(jié)和分析，不斷完善病歷質(zhì)量控制體系和措施。4.鼓