早產(chǎn)兒免責(zé)協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________

乙方（患兒家屬）：____________________

鑒于乙方嬰兒（以下簡(jiǎn)稱患兒）因早產(chǎn)等原因，需要在甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療和護(hù)理，為確保雙方合法權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，特訂立本免責(zé)協(xié)議書。

一、甲方義務(wù)

1.甲方應(yīng)按照國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院規(guī)章制度，對(duì)患兒進(jìn)行認(rèn)真、負(fù)責(zé)的治療和護(hù)理。

2.甲方應(yīng)及時(shí)告知乙方患兒的病情、治療方案及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，以便乙方做出相應(yīng)的決策。

3.甲方應(yīng)尊重乙方的知情權(quán)、選擇權(quán)，不得隱瞞、誤導(dǎo)乙方。

二、乙方義務(wù)

1.乙方應(yīng)如實(shí)告知甲方患兒的病史、家族史、藥物過(guò)敏史等相關(guān)信息。

2.乙方應(yīng)按照甲方的要求，配合治療和護(hù)理，不得擅自離院或拒絕治療。

3.乙方應(yīng)承擔(dān)患兒在治療期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。

三、免責(zé)條款

1.甲方在治療和護(hù)理過(guò)程中，如因醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備等原因?qū)е禄純撼霈F(xiàn)并發(fā)癥、后遺癥或死亡，甲方不承擔(dān)法律責(zé)任。

2.甲方在治療和護(hù)理過(guò)程中，如因不可抗力、意外事件等導(dǎo)致患兒出現(xiàn)并發(fā)癥、后遺癥或死亡，甲方不承擔(dān)法律責(zé)任。

3.甲方在治療和護(hù)理過(guò)程中，如因乙方不遵守醫(yī)囑、擅自離院或拒絕治療等原因?qū)е禄純撼霈F(xiàn)并發(fā)癥、后遺癥或死亡，甲方不承擔(dān)法律責(zé)任。

四、其他約定

1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至患兒治療結(jié)束、出院之日終止。

2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

3.本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商補(bǔ)充。

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________

乙方（患兒家屬）：____________________

簽訂日期：____________________早產(chǎn)兒免責(zé)協(xié)議書（二）甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：________________________

乙方（患兒家屬）：________________________

鑒于乙方嬰兒因早產(chǎn)等原因需要在甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，為確保雙方合法權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本免責(zé)協(xié)議書。

一、協(xié)議內(nèi)容

1.甲方承諾：

（1）嚴(yán)格按照國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，為乙方嬰兒提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

（2）在治療過(guò)程中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密制度，保護(hù)乙方隱私。

（3）及時(shí)告知乙方嬰兒的病情、治療方案及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。

2.乙方承諾：

（1）積極配合甲方進(jìn)行醫(yī)療救治，遵守甲方醫(yī)療制度。

（2）如實(shí)告知嬰兒的病情、家族病史等相關(guān)信息。

（3）按照甲方要求支付醫(yī)療費(fèi)用。

二、免責(zé)條款

1.甲方在治療過(guò)程中，如因醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備故障等非主觀原因?qū)е乱曳綃雰翰∏榧又鼗虺霈F(xiàn)意外，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。

2.乙方在治療過(guò)程中，如因自身原因?qū)е聥雰翰∏榧又鼗虺霈F(xiàn)意外，乙方自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

3.乙方如因誤解、誤傳等原因，對(duì)甲方進(jìn)行惡意投訴、誹謗等行為，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

4.本協(xié)議簽署后，如乙方未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用，甲方有權(quán)停止對(duì)嬰兒的治療。

三、其他條款

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

2.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

3.本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商補(bǔ)充。

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_________________