申請(qǐng)編號(hào):浙江省中小學(xué)心理健康教育老師上崗資格證書·申請(qǐng)表申請(qǐng)人:工作單位:申請(qǐng)日期:申請(qǐng)類別:C級(jí)資格證書浙江省中小學(xué)心理健康教育指導(dǎo)中心編制一、崗位職責(zé)二、申請(qǐng)條件1．持有老師資格證;2．大專以上學(xué)歷文憑;3．經(jīng)過C級(jí)資格證書培訓(xùn)合格證或省自考委頒發(fā)《心理健康教育基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)合格證書》。三、申請(qǐng)程序1．申請(qǐng)人從寧波市教育科研網(wǎng)下載C級(jí)資格證書申請(qǐng)表,填寫完成,交區(qū)、縣中小學(xué)心理健康教育指導(dǎo)中心初審;2．由區(qū)、縣指導(dǎo)中心填寫審查意見,匯總交市指導(dǎo)中心復(fù)審,復(fù)審經(jīng)過后由市指導(dǎo)中心統(tǒng)一向省指導(dǎo)中心提出資格認(rèn)證申請(qǐng);3．省指導(dǎo)中心依據(jù)市指導(dǎo)中心申請(qǐng),委托“浙江省學(xué)校心理健康教育專業(yè)指導(dǎo)委員會(huì)”負(fù)責(zé)對(duì)各市申請(qǐng)老師進(jìn)行資格認(rèn)證;4．省指導(dǎo)中心依據(jù)“浙江省學(xué)校心理健康教育專業(yè)指導(dǎo)委員會(huì)”認(rèn)證意見,核發(fā)C級(jí)資格證書。四、免試條件已取得綜合性大學(xué)心理學(xué)、教育學(xué)本科文憑,心理教導(dǎo)課累計(jì)超出20課時(shí)且有市級(jí)二等獎(jiǎng)以上心理健康教育結(jié)果獲獎(jiǎng)?wù)呱暾?qǐng)C級(jí)資格證書可免于培訓(xùn)考評(píng),直接申請(qǐng)資格認(rèn)證。五、填表須知1．請(qǐng)用黑/藍(lán)墨水鋼筆據(jù)實(shí)填寫,字跡端正清楚。2．本表應(yīng)填寫一式一份。3．請(qǐng)?zhí)峁┍救私诿撁卑肷碚娑鐦?biāo)準(zhǔn)照二張,一張照片粘貼在表格上,一張用于證書制作,后面請(qǐng)寫上姓名和單位。4．請(qǐng)將所提供復(fù)印件按表格中“復(fù)印件清單”次序依次編號(hào)排好,固定在本申請(qǐng)表最終面。5．應(yīng)遞交復(fù)印件參見附錄。

姓名性別年月本人近期脫帽二寸半身照片現(xiàn)任職務(wù)現(xiàn)任職稱已獲學(xué)位工作單位通信地址郵編聯(lián)絡(luò)電話Email最高學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)心理健康教育培訓(xùn)情況時(shí)間專業(yè)（課程）舉行單位——————本人簡(jiǎn)歷時(shí)間工作單位所任職務(wù)工作內(nèi)容——————本人獲獎(jiǎng)或發(fā)表相關(guān)論文時(shí)間論文題目主辦單位或雜志名稱獲獎(jiǎng)等級(jí)相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)或榮譽(yù)稱號(hào)時(shí)間名稱主辦單位備注心理健康教育工作經(jīng)歷單位（蓋章）年月日是否申請(qǐng)免試《知識(shí)培訓(xùn)考評(píng)》申請(qǐng)理由是否申請(qǐng)免試認(rèn)證申請(qǐng)理由自我分析及申請(qǐng)理由請(qǐng)對(duì)自己心理做一個(gè)簡(jiǎn)明分析（包含性格、氣質(zhì)、情緒、思維等）,并簡(jiǎn)述自己申請(qǐng)做心理健康教育老師理由。申請(qǐng)人（署名）年月日工作單位推薦意見責(zé)任人（署名）單位（蓋章）年月日縣區(qū)指導(dǎo)中心審查意見責(zé)任人（署名）單位（蓋章）年月日市指導(dǎo)中心審核意見責(zé)任人（署名）單位（蓋章）年月日省指導(dǎo)中心審核意見責(zé)任人（署名）單位（蓋章）年月日以下由省心理健康指導(dǎo)中心填寫省指導(dǎo)中心對(duì)免試申請(qǐng)審核意見參與認(rèn)證時(shí)間年月日參與認(rèn)證地點(diǎn)準(zhǔn)考證編號(hào)認(rèn)證結(jié)論培訓(xùn)考評(píng)證書號(hào)碼發(fā)放證書時(shí)間年月日證書編號(hào)附錄: