臨床超聲技術(shù)與靜脈置管超聲引導下血管置管操作血管通路是一項為方便患者治療而經(jīng)常進行的操作。建議將超聲（US）作為一種安全措施，以提高血管置管的成功率，并在建立血管通路的過程中盡量減少并發(fā)癥。血管置管技術(shù)靜脈和動脈置管是臨床治療的一個重要方面，用于輸注靜脈液體和藥物、進行患者監(jiān)測、實施治療，并且越來越多地用于輔助經(jīng)皮操作。由于經(jīng)常需要置入較大的血管導管，因此需要采用安全、可靠的置管技術(shù)，以實現(xiàn)最佳的置管效果并盡量減少并發(fā)癥。多次嘗試血管置管與較高的并發(fā)癥發(fā)生率之間存在密切的直接關(guān)聯(lián)，這會增加患者的焦慮和不適，還可能延誤監(jiān)測和治療。在選擇最佳的血管通路技術(shù)時，這些都是重要的治療質(zhì)量考量因素。

臨床醫(yī)生可能會采用體表標志技術(shù)，即根據(jù)推測的血管位置和解剖標志，通過體表解剖和觸診來識別目標血管，然后盲目進針，直至見回血。確認成功置入目標血管通常依賴于抽吸血液的特征（例如，靜脈血顏色“較暗”，動脈血為搏動性的“鮮紅”色）、使用液柱或壓力傳感器進行壓力測量、在監(jiān)護儀上顯示管腔內(nèi)壓力波形或進行血氣分析。在使用體表標志技術(shù)時，操作人員可能會首先選擇口徑較小的（探察）針頭來定位血管，并盡量減少對周圍結(jié)構(gòu)造成意外損傷。根據(jù)血管通路部位和患者群體的不同，血管置管的體表標志技術(shù)成功率在60%至95%之間。

在血管置管前或置管過程中使用超聲成像已成為一種可顯著提高成功率并減少并發(fā)癥的選擇。靜態(tài)超聲成像可確定在目標血管上方皮膚上的進針部位，并且提供了無需無菌操作的成像優(yōu)勢。在這項技術(shù)中，超聲充當血管定位器，增強了體表標志的作用。在血管置管進針過程中采用實時超聲引導是一種動態(tài)方法，更為有效，但要求采用的技術(shù)需包括皮膚消毒以及探頭覆蓋物和超聲凝膠的無菌處理。靜態(tài)超聲方法和超聲引導方法均優(yōu)于傳統(tǒng)的體表標志技術(shù)，在血管置管方面具有更高的成功率。

血管的超聲成像醫(yī)學技術(shù)的進步使得超聲設(shè)備價格變得可承受、便于攜帶，并且能夠?qū)M織和血流進行高分辨率成像。用于血管通路的超聲探頭在大小、形狀和發(fā)射頻率方面各不相同。探頭的選擇取決于其可用性、操作人員的經(jīng)驗、圖像質(zhì)量以及患者的特征。高頻線性探頭（8-12兆赫）能夠?qū)ζつw表面附近的結(jié)構(gòu)提供卓越的空間分辨率。頻率較低的探頭（小于5兆赫）能更好地穿透組織，但空間分辨率較低，在對較深的血管結(jié)構(gòu)進行成像時可能是必需的。小尺寸探頭在兒科患者中，或者在超聲窗口較小的部位（如鎖骨附近）可能會有所幫助。圖1超聲探頭及圖像優(yōu)化。（A）用于血管通路的超聲探頭包括線性探頭（5-12兆赫）、微凸探頭（5-8兆赫）和曲線探頭（2-5兆赫），以便獲得足夠的成像深度。（B）超聲設(shè)備上的制造商預(yù)設(shè)值確定了血管成像的基本設(shè)置。進一步的調(diào)整通常能改善目標血管的可視化效果。最好將目標血管置于顯示屏的中心，減小圖像深度，并將聚焦區(qū)設(shè)置在血管的水平位置。調(diào)整增益應(yīng)使血管管腔呈無回聲，血管壁和周圍組織呈強回聲。最后，要跟蹤針尖向血管推進的情況，增益要適度，既不能過高也不能過低。US：超聲。對血管及其周圍解剖結(jié)構(gòu)進行成像的超聲模式包括二維（2D）、彩色血流多普勒（CFD）和頻譜多普勒檢查。為了解讀血管及其周圍結(jié)構(gòu)的二維圖像，操作人員應(yīng)了解探頭的方位、圖像顯示、超聲物理學、圖像生成機制以及偽像。補充使用多普勒模式來確認血流的存在和方向，需要了解多普勒分析和顯示的機制及局限性。超聲設(shè)備可能設(shè)有專門的血管成像預(yù)設(shè)值，默認淺深度、較低的二維增益、較低的動態(tài)范圍，以及合適的彩色血流多普勒和脈沖波多普勒（PWD）標度。操作人員可以通過調(diào)整圖像深度和增益來進一步優(yōu)化圖像顯示（圖1B，視頻1）。

血管的顯示可以是橫切面、縱切面或斜切面方向（圖2）。每種方向都有其優(yōu)缺點，有助于操作人員以正確的進針角度和深度引導置管針。將探頭垂直于血管走行方向放置，可顯示血管及其周圍結(jié)構(gòu)的短軸（SAX）圖像。將探頭與血管同軸放置，可顯示血管的長軸（LAX）圖像，但周圍結(jié)構(gòu)的可視化程度較低。在短軸和長軸視圖之間旋轉(zhuǎn)探頭，可顯示血管的斜切面視圖，呈現(xiàn)血管的拉長圖像。雖然目前沒有推薦使用血管的三維（3D）成像，但雙平面成像可以在不改變探頭位置的情況下，同時提供實時的正交短軸和長軸視圖。

圖2血管方位。探頭方位可以是（A）垂直于血管的橫切面，形成短軸（SAX）視圖；也可以是（B）與血管同軸的縱切面，形成長軸（LAX）視圖。（C）在短軸和長軸視圖之間旋轉(zhuǎn)探頭，形成斜切面視圖，呈現(xiàn)血管的拉長圖像。相應(yīng)的超聲圖像顯示的是右側(cè)頸內(nèi)靜脈（RIJV）和頸動脈（CA）。CA：頸動脈；Cd：向尾側(cè)；Ce：向頭側(cè)；La：外側(cè)；LAX：長軸；Me：內(nèi)側(cè)；RIJV：右側(cè)頸內(nèi)靜脈；SAX：短軸。

操作人員需要了解探頭標記相對于圖像顯示和患者的方位。血管通路成像采用一般的醫(yī)學超聲屏幕慣例，即探頭指示器對應(yīng)于顯示屏的左側(cè)，如屏幕上的標記所示。然而，在血管置管過程中，將探頭放置在患者身上時，對于探頭標記的方位并沒有公認的慣例，因此結(jié)構(gòu)可能會出現(xiàn)在圖像顯示的右側(cè)或左側(cè)（圖3）。重要的是要知道探頭的哪一側(cè)對應(yīng)于顯示屏的哪一側(cè)。左右移動探頭，在探頭一側(cè)下方滑動手指，或者稍微增加探頭一側(cè)的壓力，同時觀察下方的結(jié)構(gòu)，有助于確認探頭的方位以及屏幕上結(jié)構(gòu)的顯示情況。

圖3圖像顯示。（A-D）每個超聲探頭都有一個探頭標記（黑色三角形），用以區(qū)分探頭的兩側(cè)。在血管通路操作過程中，對于探頭標記的放置沒有公認的慣例。一般醫(yī)學超聲采用的慣例是探頭標記對應(yīng)屏幕的左側(cè)（藍色圓點）。（A和B）在這個右側(cè)頸內(nèi)靜脈（RIJV）短軸（SAX）成像的例子中，探頭標記的位置可以是（A）內(nèi)側(cè)（Me）或（B）外側(cè)（La），并顯示相應(yīng)的圖像。（C和D）將超聲探頭旋轉(zhuǎn)90度對右側(cè)頸內(nèi)靜脈進行長軸（LAX）成像；探頭標記的位置可以是頭側(cè)（Ce）或尾側(cè)（Cd），如相應(yīng)的圖像顯示所示。A：前方；CA：頸動脈；Cd：尾側(cè)；Ce：頭側(cè)；Me：內(nèi)側(cè)；P：后方；R：右側(cè)；RIJV：右側(cè)頸內(nèi)靜脈；L：左側(cè)；La：外側(cè)；LAX：長軸；SAX：短軸；US：超聲。

通過超聲識別血管對目標區(qū)域血管解剖結(jié)構(gòu)的詳細了解，對于成功置管以及避免誤穿血管至關(guān)重要。正如以下章節(jié)所討論的，教科書上描述的解剖結(jié)構(gòu)并非在每位患者身上都存在。利用二維超聲掃描，血管的一般形態(tài)學和解剖學特征有助于區(qū)分靜脈和動脈。靜脈管徑較大、管壁較薄、有瓣膜，適度的體表壓力即可使其受壓變癟，并且其管徑可能會隨著呼吸或患者體位的變化而改變。相比之下，動脈管徑較小、呈圓形、管壁較厚、無瓣膜，外部壓力不易使其受壓變癟，并且在正常心臟功能狀態(tài)下有搏動。

圖4正常循環(huán)中的靜脈和動脈特征。（A）靜脈和動脈具有不同的管徑、管壁結(jié)構(gòu)和管腔內(nèi)壓力，這使得利用二維成像能夠區(qū)分二者。通常情況下，靜脈管壁較薄，與管徑較小、管壁較厚的動脈相比，靜脈管徑更大。（B）由于管腔內(nèi)壓力較低，靜脈很容易在外力作用下被壓扁。（C、D、F）在短軸和長軸視圖中，彩色血流多普勒顯示（C）靜脈內(nèi)為低速連續(xù)血流，（F）動脈內(nèi)為搏動性間歇性收縮期血流。請注意，血管管腔內(nèi)的紅色和藍色分別表示血流遠離（藍色）和流向（紅色）超聲探頭。（E）在長軸視圖中，對右側(cè)頸內(nèi)靜脈遠端管腔進行脈沖波多普勒（PWD）采樣，顯示出多相性波形，收縮期和舒張期血流遠離探頭，心房收縮時出現(xiàn)少量逆流。（G）對頸內(nèi)動脈近端進行脈沖波多普勒采樣，顯示出朝向探頭的搏動性血流，收縮期血流更為明顯。CA：頸動脈；Cd：尾側(cè)；Ce：頭側(cè)；IJV：頸內(nèi)靜脈；La：外側(cè)；LAX：長軸；Me：內(nèi)側(cè)；PWD：脈沖波多普勒；SAX：短軸；US：超聲。系統(tǒng)性的超聲掃描可以確定血管的大小、位置、通暢性以及有無異常，從而避免在血管缺如或血管血栓形成的患者身上進行徒勞的置管嘗試。

靜脈的管徑和形態(tài)會因患者的體位和液體狀態(tài)而有所不同。除非有禁忌證，將患者置于頭低腳高位，或按壓肝臟，可能會使頸靜脈管徑增大，并降低在鎖骨下靜脈（SCV）置管過程中發(fā)生空氣栓塞的風險。瓦爾薩爾瓦動作（Valsalvamaneuver）會進一步增大頸靜脈管徑，這在低血容量患者中最為有用。頭高腳低位可能會使股靜脈和下肢外周靜脈的管徑增大。

采用多普勒檢查可進一步幫助區(qū)分動脈和靜脈。任何流速下的彩色血流多普勒成像都能顯示出，無論在短軸還是長軸方向上，動脈內(nèi)的收縮期血流都是搏動性的。正常的靜脈血流速度較低，需要使用較低的彩色血流多普勒速度標度來顯示均勻的顏色，代表連續(xù)的層流。將一個小的脈沖波多普勒樣本容積置于血管管腔內(nèi)，可顯示出動脈內(nèi)以收縮期血流為主的特征性血流。較低的脈沖波多普勒速度范圍可顯示出，基于心動周期，靜脈內(nèi)的血流是多相性的。

在某些臨床情況下，如體外循環(huán)、非搏動性心室循環(huán)輔助以及心臟驟?；蜓h(huán)驟停時，動脈搏動的缺失并不能用來識別動脈。此外，在有明顯三尖瓣反流和右心壓力升高的患者置管過程中，中心靜脈可能會出現(xiàn)搏動性靜脈血流。區(qū)分異常的搏動性靜脈血流、血流改變與正常的呼吸性血流變化（呼吸相）或相鄰血管的搏動非常重要。

超聲引導下的血管置管血管穿刺部位的選擇基于臨床情況、血管通路的適應(yīng)證、患者的舒適度和身體狀況、操作人員的經(jīng)驗、穿刺的難易程度以及血管的特征。操作人員可以使用塞爾丁格（Seldinger）技術(shù)或改良的塞爾丁格技術(shù)進行血管置管，如圖5所示，使用預(yù)組裝的無菌套件，其中包括斜面針或由斜面針外套塑料套管組成的靜脈留置針。如果目標血管較細且管徑會隨呼吸變化，使用靜脈留置針的改良塞爾丁格技術(shù)可能具有優(yōu)勢。采用這種技術(shù)時，整個套管位于血管內(nèi)，便于導絲通過。圖5

Seldinger技術(shù)。（A）在塞爾丁格技術(shù)中，操作人員將斜面針頭插入目標血管，抽出血液后，通過針頭插入導絲。移除針頭后，沿導絲將導管推進血管，然后取出導絲。（B）改良的塞爾丁格技術(shù)是將針頭外套的導管沿針頭推進目標血管，然后拔出針頭，使導管留在血管內(nèi)。在這兩種技術(shù)中，（如圖B的第5張圖所示的）擴張器可沿導絲通過，以擴張血管外組織和血管壁，便于置入更大尺寸的套管。

在Seldinger技術(shù)中，部分針頭斜面可能進入血管并能抽出血液，但針頭的另一部分可能位于血管壁內(nèi)，阻礙導絲通過。

成人用的微穿刺套件配有細的21號針頭，使用塞爾丁格技術(shù)可使0.018英寸的細導絲通過該針頭。進行超聲引導下血管置管時，操作人員非慣用手持超聲探頭，慣用手控制穿刺針。操作人員必須熟練操作探頭和穿刺針，這是一項三維操作，以便在解讀二維超聲圖像的同時將導管置入目標血管。

在超聲引導下的血管置管過程中，操作人員可以采用不同的方法。使用血管的橫切面或短軸視圖的平面外進針方法無法在整個進針過程中持續(xù)對針尖的推進進行成像。為克服這一缺點，超聲引導下的動態(tài)針尖定位（DNTP）技術(shù)采用連續(xù)的短軸視圖。操作人員先確定針尖位置，然后移動探頭直至針尖消失，再推進穿刺針，直至針尖再次出現(xiàn)并最終穿透血管前壁。在平面內(nèi)進針方法中（圖7，視頻4），從血管的縱切面或長軸視圖觀察，在從皮膚穿刺到血管穿刺的進針過程中，可以持續(xù)跟蹤針尖和針體。用于血管操作的大多數(shù)超聲探頭寬度較窄，可能難以使探頭面與較大的血管同軸排列，并難以持續(xù)顯示針尖圖像，不過對于兒科患者的較細血管而言，這很少會成為問題。比較短軸和長軸進針方法時發(fā)現(xiàn)，短軸進針方法速度更快，而長軸進針方法對針的顯示效果更好。斜軸進針是另一種選擇，它可能使針體和針尖顯示得更好，并且在同一視圖中對周圍結(jié)構(gòu)進行成像，兼具短軸和長軸進針方法的優(yōu)點。

圖6平面外穿刺置管入路。使用血管短軸視圖的平面外入路無法在整個過程中持續(xù)顯示針尖的推進情況。超聲引導下的動態(tài)針尖定位（DNTP）技術(shù)使用此處所示的橈動脈短軸視圖。操作者識別出（A）針尖在皮下組織中為一個明亮的回聲點（箭頭），然后（B）在不移動針頭的情況下移動探頭，直到針尖消失。（C）操作者推進針頭，直到它再次出現(xiàn)并穿透血管前壁。針尖出現(xiàn)在血管中心的現(xiàn)象被稱為“靶心”征。DNTP：動態(tài)針尖定位；SAX：短軸；US：超聲。圖7平面內(nèi)穿刺置管入路。平面內(nèi)入路顯示血管的長軸視圖，可在不移動探頭的情況下直接觀察進針時針體和針尖的情況。（A）操作者在軟組織中推進穿刺針（箭頭所示），（B）穿刺前壁（以頸內(nèi)靜脈為例，但不穿刺后壁），（C）將套管置于血管內(nèi)。Cd：向尾側(cè)；Ce：向頭側(cè)；IJV：頸內(nèi)靜脈；LAX：長軸。安全且成功的超聲引導下血管置管需要顯示針尖，同時要控制好針尖的角度和進針深度（圖8）。探頭的操作可能會改變血管成像，導致針與血管不對齊，在進針過程中可能使針的方向錯誤，從而導致靜脈置管失敗和意外穿刺到動脈。

圖8針尖的可視化。任何超聲引導方法的一個關(guān)鍵要素是使針尖和針體可視化，當超聲束以正交角度對齊時，效果最佳。（A和B）針的長軸視圖最能實現(xiàn)這一點，因為針尖表現(xiàn)為兩條強回聲線，即所謂的“雙針尖”征。（C和D）超聲設(shè)備軟件可通過專有軟件增強針的可視化效果，（C）未激活該軟件時，（D）激活該軟件時。激活超聲設(shè)備的這一功能后，在血管壁附近針體更易被看到。LAX：長軸；US：超聲。

通過超聲直接觀察到針尖進入血管，并且在穿刺針、靜脈留置針的閃頻腔或連接的注射器中看到回血，可確認血管已成功置管。操作人員將探頭放在無菌區(qū)域一旁，然后將導管沿穿刺針或?qū)Ыz推進至血管內(nèi)。或者，操作人員可以持續(xù)使用超聲跟蹤穿刺針和套管的推進，直至其完全進入血管，然后再觀察導絲的插入情況。在血管內(nèi)通過超聲顯示導絲可進一步確認血管置管成功，并且如果需要進行組織擴張以及插入較大尺寸的導管或鞘管，這是必不可少的步驟圖9導絲的識別。穿刺針進入血管后，導絲穿過針腔，然后拔出穿刺針。超聲應(yīng)確認導絲在正確的血管管腔內(nèi)的位置。（A）在短軸視圖中，導絲表現(xiàn)為一個強回聲點，通常伴有混響偽像。（B）在長軸視圖中，導絲從皮下組織進入血管，并向遠端追蹤至血管管腔。CA：頸動脈；Cd：向尾側(cè)；Ce：向頭側(cè)；La：外側(cè)；LAX：長軸；Me：內(nèi)側(cè)；RIJV：右側(cè)頸內(nèi)靜脈；SAX：短軸。見視頻5。

觀察性研究表明，超聲可以使用線性探頭，或通過經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動圖來確認中心靜脈導絲的放置位置。在置管困難的情況下，由戴無菌手套、穿無菌手術(shù)服的助手協(xié)助主操作人員操作探頭或傳遞導絲可能會有所幫助。

靜脈置管概述

在醫(yī)院和門診環(huán)境中，建立靜脈通路和進行靜脈置管的適應(yīng)證包括治療、監(jiān)測和診斷方面的原因。靜脈通路部位可涉及中心靜脈或外周靜脈置管。中心靜脈被定義為靠近心臟的主要靜脈，且沒有可用于監(jiān)測右心房壓力的瓣膜。因此，中心靜脈包括腔靜脈（下腔靜脈和上腔靜脈）、頭臂靜脈、鎖骨下靜脈和髂靜脈（髂總靜脈和髂外靜脈）。由于中心靜脈在解剖位置上難以直接觸及，所以直接穿刺中心靜脈通常不可行。然而，可通過一些位置更靠外周的靜脈來進入中心靜脈，這些靜脈包括頸內(nèi)靜脈、腋靜脈和股靜脈。中心靜脈置管的首選部位是上半身，尤其是對于可走動的患者。股血管更適合置入較大的導管，如用于體外膜肺氧合的導管。

如前文3.3節(jié)所述，超聲可幫助區(qū)分靜脈和動脈（圖4）。通過超聲在短軸和長軸視圖下對目標靜脈進行檢查，應(yīng)評估血管的深度、大小、通暢性和迂曲程度。在使用超聲成像時，動脈和靜脈很容易被混淆，因為即使是輕微的探頭壓力也可能壓迫淺表血管。

體表標志技術(shù)依賴于對目標靜脈結(jié)構(gòu)的局部解剖識別。在中心靜脈置管過程中，操作人員通過皮膚消毒和使用無菌單來建立無菌區(qū)域，必要時進行局部麻醉。操作人員以30至45度角向血管推進穿刺針或靜脈留置針，同時使用塞爾丁格技術(shù)或改良塞爾丁格技術(shù)觀察回血情況（圖5）。

靜脈置管過程中的超聲引導有助于檢查靜脈情況，確定合適的穿刺部位，并使用塞爾丁格技術(shù)或改良塞爾丁格技術(shù)在短軸或長軸視圖下輔助置管（圖5）。在中心靜脈置管過程中，操作人員通過皮膚消毒、使用無菌超聲凝膠和無菌超聲探頭套來建立無菌區(qū)域。在首次穿刺血管后，對血管進行超聲成像可幫助操作人員確認導絲在靜脈內(nèi)的位置?？赡苄枰褂醚貙Ыz推進的擴張器來建立皮下隧道，以便置入較大的導管或鞘管。

頸內(nèi)靜脈解剖學及超聲相關(guān)注意事項。頸內(nèi)靜脈（IJV）在顱底處從頸內(nèi)動脈（CA）后方的頸靜脈孔穿出，然后向尾側(cè)走行，相對于頸內(nèi)靜脈處于前外側(cè)位置（圖10，視頻6）。頸內(nèi)靜脈與頸內(nèi)動脈之間的關(guān)系存在多種情況：處于前外側(cè)（占92%）、在外側(cè)超過1厘米（占1%）、在內(nèi)側(cè)（占2%），還有5.5%的患者頸內(nèi)靜脈的走行不在體表標志所預(yù)測的路徑上。頸內(nèi)靜脈與頸內(nèi)動脈之間血管重疊的程度增加了在穿透頸內(nèi)靜脈時意外穿刺到頸內(nèi)動脈的可能性（圖11）。

圖10頸內(nèi)靜脈。該示意圖展示了雙側(cè)頸內(nèi)靜脈的解剖結(jié)構(gòu)，以及右側(cè)頸內(nèi)靜脈（RIJV）在不同水平的短軸（SAX）超聲圖像（A-D）。在鎖骨上區(qū)域（D），右側(cè)頸內(nèi)靜脈與右側(cè)鎖骨下靜脈匯合形成右側(cè)頭臂靜脈（**）。頸內(nèi)動脈（CA）和頸內(nèi)靜脈（IJV）之間的關(guān)系因成像水平而異。請注意，探頭標記在患者的內(nèi)側(cè)。該圖示顯示了頭部處于中立位時，頸內(nèi)靜脈相對于頸總動脈的位置（以百分比表示）。CA：頸動脈；La：外側(cè)；LCA：左側(cè)頸動脈；Me：內(nèi)側(cè)；RCA：右側(cè)頸動脈；RIJV：右側(cè)頸內(nèi)靜脈；SAX：短軸。圖11安全邊界。安全邊界是指頸內(nèi)靜脈（IJV）中點與頸內(nèi)動脈（CA）外側(cè)邊界之間的距離。示例展示了（A）無安全邊界、（B）安全邊界較小和（C）安全邊界較大的情況。在對頸內(nèi)靜脈進行置管時，操作人員選擇進針路徑（虛線），以盡量降低穿刺到頸內(nèi)動脈的風險。CA：頸內(nèi)靜脈；IJV：頸內(nèi)靜脈；La：外側(cè)；Me：內(nèi)側(cè)。

多達36%的患者存在頸內(nèi)靜脈及其周圍組織的血管異常和解剖變異。3%的患者頸內(nèi)靜脈可能較細且位置固定，3%至18%的患者頸內(nèi)靜脈可能存在血栓或缺失。超聲可識別出通常較粗的右側(cè)頸內(nèi)靜脈與較細的左側(cè)頸內(nèi)靜脈之間的大小差異，若靜脈直徑小于7毫米（橫截面積[CSA]小于0.4平方厘米），則置管成功率較低。

置管技術(shù)?；颊邞?yīng)取仰臥位，頸部輕微向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)（小于30度），以使血管管徑達到最佳狀態(tài)。過度向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)頸部可能會增加頸內(nèi)靜脈與頸內(nèi)動脈的重疊程度，使頸內(nèi)靜脈位于頸內(nèi)動脈前方，從而增加意外穿刺到頸內(nèi)動脈的可能性。頭低腳高位可能會適度增加頸內(nèi)靜脈的橫截面積，但在某些患者中也可能會降低呼氣末時的橫截面積。

頭低腳高位會增大健康成年人右側(cè)頸內(nèi)靜脈的直徑，但在患病的成年患者中，相關(guān)研究結(jié)果并不明確。目前尚無足夠的文獻來評估頭低腳高位是否能提高置管成功率或降低發(fā)生機械性并發(fā)癥的風險。

頸內(nèi)靜脈置管的“盲穿”體表標志技術(shù)是確定由胸鎖乳突肌的兩個頭和鎖骨所構(gòu)成的三角區(qū)域。對于經(jīng)驗豐富的操作人員來說，這是一種安全的技術(shù)。失敗率在7.0%至19.4%之間，部分原因是體表標志與血管之間的相關(guān)性不夠精確。

此外，當初始的體表標志引導下的置管嘗試未成功時，后續(xù)每次嘗試的成功置管率會降至不到25%。用于皮膚標記的靜態(tài)超聲成像能夠發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈解剖結(jié)構(gòu)的變異情況，并識別出體表標志技術(shù)不太可能成功置管的患者。

圖12頸內(nèi)靜脈體表標志技術(shù)。頸內(nèi)靜脈的體表標志置管技術(shù)可采用前路、中路或后路。（A）最常用的是中路，進針點位于胸鎖乳突肌兩頭與鎖骨所形成的三角頂點，進針方向朝向同側(cè)乳頭，與皮膚呈30度角。（B）后路進針點在胸鎖乳突肌外側(cè)緣，即頸外靜脈交叉處，進針方向朝向胸骨上切跡。（C）前路操作時，先觸摸頸動脈搏動并將動脈向內(nèi)側(cè)推移，然后在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣進針，進針方向朝向同側(cè)乳頭。SCM：胸鎖乳突肌。

在超聲引導技術(shù)中，操作人員對頸內(nèi)靜脈進行掃描，以確定穿刺部位，該部位應(yīng)能提供進入血管管腔的直接路徑，并盡量減少頸內(nèi)靜脈與頸內(nèi)動脈的重疊，降低穿刺到頸內(nèi)動脈的風險（圖11）。在頸內(nèi)靜脈置管過程中，大多數(shù)操作人員采用短軸視圖下的平面外進針方法，如3.4節(jié)所述（圖9，視頻5）。

頸內(nèi)靜脈置管的建議。靜態(tài)超聲優(yōu)于體表標志技術(shù)，并且通過對血管通路的最佳進針部位進行皮膚標記，有助于識別血管的通暢性和解剖結(jié)構(gòu)。

鎖骨下靜脈和腋靜脈

解剖學和超聲檢查注意事項：腋靜脈在腋窩下緣由肱靜脈和貴要靜脈匯合而成，在穿過第一肋上方、鎖骨下肌和鎖骨下方后成為鎖骨下靜脈（圖13，視頻7）。重要的是，腋靜脈位于胸廓外，在皮膚下方1到4厘米處，位于腋動脈內(nèi)側(cè)。鎖骨下靜脈和鎖骨下動脈位于胸腔內(nèi)和胸腔外區(qū)域的交界處。選擇腋靜脈或鎖骨下靜脈進行中心靜脈置管的優(yōu)點包括體表解剖標志和靜脈位置相對固定、患者舒適度較高，以及與其他中心靜脈置管部位相比感染風險可能較低。在靠近鎖骨處，腋靜脈近端較粗、位置更淺，且位于腋動脈前方，不過存在許多解剖變異。圖13鎖骨下靜脈和腋靜脈。該示意圖展示了左側(cè)鎖骨下血管和腋血管的解剖結(jié)構(gòu)。（A-C）超聲圖像顯示了矢狀位探頭的放置，探頭標記朝向尾側(cè)，分別在（A）鎖骨中部、（B）鎖骨外側(cè)和（C）鎖骨遠側(cè)位置的短軸視圖中顯示了左側(cè)腋血管及其周圍結(jié)構(gòu)。腋靜脈看起來較細，且位置更靠內(nèi)側(cè)，沿鎖骨更偏向外側(cè)。該圖示顯示了在（B）鎖骨中部和（C）鎖骨外側(cè)水平處，腋靜脈相對于腋動脈的位置（以百分比表示）（來源：拉瓦萊等人的研究37）。（B）中的星號表示頭靜脈匯入腋靜脈。（A）和（B）中的箭頭表示胸膜線。Cd：向尾側(cè)；Ce：向頭側(cè)；SAX：短軸；US：超聲。見視頻7。

超聲成像：鎖骨下靜脈的超聲成像具有挑戰(zhàn)性，因為鎖骨的陰影常常會遮擋靜脈。將探頭向外側(cè)移動可以更好地顯示胸廓外區(qū)域的腋靜脈，從而更有利于將該血管作為超聲引導下血管置管的目標。在血管置管前后，對胸膜線和肺滑動進行超聲成像檢查，有助于排除氣胸的存在。圖14鎖骨下靜脈置管。操作者可以使用（A-D）短軸平面外進針方法或（E-H）長軸平面內(nèi)進針方法來穿刺鎖骨下區(qū)域的鎖骨下靜脈。使用（B和F）二維圖像以及（C和G）彩色血流多普勒來區(qū)分靜脈和動脈非常重要。（B和F）中的箭頭表示胸膜線。（F）長軸視圖顯示靜脈受到壓迫。（C和G）彩色血流多普勒圖像顯示靜脈內(nèi)的低速、非搏動性血流，血流方向為從外側(cè)到內(nèi)側(cè)，且遠離探頭（藍色）。（D和H）超聲圖像應(yīng)顯示在（D）短軸視圖和（H）長軸視圖中，針尖（箭頭）位于靜脈管腔內(nèi)。Cd：向尾側(cè)；Ce：向頭側(cè)；Cl：鎖骨；La：外側(cè)；LAX：長軸；Me：內(nèi)側(cè)；SAX：短軸；SCA：鎖骨下動脈；SCV：鎖骨下靜脈。見視頻8。

置管技術(shù)。在進行基于體表標志的置管操作時，患者取仰臥位，頭部處于中立位且肩部輕微后縮，這樣能最有效地使鎖骨下靜脈處于合適的位置。雖然許多臨床醫(yī)生會讓患者取頭低腳高位，但與頸內(nèi)靜脈相比，鎖骨下靜脈的擴張程度較小，因為周圍組織會固定鎖骨下靜脈。因此，讓患者取頭低腳高位的主要原因是增加鎖骨下靜脈的靜脈壓，從而降低自主呼吸患者發(fā)生空氣栓塞的風險。

操作人員可以采用鎖骨上入路或鎖骨下入路對鎖骨下靜脈進行置管。鎖骨下入路最為常用，因此也是本文討論的重點。由于氣胸發(fā)生率較高，臨床醫(yī)生在很大程度上已放棄“盲穿”的鎖骨上入路（不使用超聲）。

許多臨床醫(yī)生認為，基于體表標志技術(shù)對鎖骨下靜脈進行置管是最簡單的方法。典型的入路是在鎖骨中內(nèi)三分之一交界處下方1厘米的三角肌胸大肌間溝處進針（圖13）?；颊叩慕馄式Y(jié)構(gòu)會影響進針時向外側(cè)的偏移量。進針角度與皮膚的夾角過大，或進針方向過于靠前，會增加發(fā)生氣胸的風險。靜脈穿刺后，將針尖向尾側(cè)旋轉(zhuǎn)，有助于引導導絲朝向右心房。

在超聲引導下對鎖骨下靜脈進行穿刺時，將探頭垂直于靠近第一肋的鎖骨中部，以識別鎖骨下靜脈、鎖骨下動脈和胸膜（圖14，視頻8）。與鎖骨下動脈相比，鎖骨下靜脈位于內(nèi)側(cè)、位置較淺且可被按壓。操作人員可以在短軸視圖下穿刺鎖骨下靜脈，也可以旋轉(zhuǎn)探頭以獲得長軸視圖。在長軸視圖下，探頭與血管平行，最好將探頭調(diào)整至能夠追蹤血流朝向心臟的方向，這樣進針時就可以順著靜脈血流的方向。

近端入路和遠端入路是超聲引導下進行腋靜脈置管的兩種技術(shù)。在近端入路中，探頭放置在鎖骨中三分之一附近，以短軸或長軸視圖對腋靜脈遠端進行成像，進針點更靠近鎖骨。在遠端入路中，進針點大約在鎖骨和腋窩距離的三分之一處。探頭的方向可顯示腋靜脈的長軸或短軸視圖，并使其位于屏幕顯示的中心位置。進針時與探頭成45度角。操作超聲探頭，追蹤從皮膚穿刺到血管壁的針尖。超聲可以確認導絲在腋靜脈內(nèi)的正確位置，導絲應(yīng)朝向心臟，同時排除導絲誤入同側(cè)頸內(nèi)靜脈和對側(cè)鎖骨下靜脈的情況。

股總靜脈解剖學和超聲檢查注意事項。股總靜脈（CFV）和股總動脈（CFA）在腹股溝區(qū)域的股三角內(nèi)平行分布，股總靜脈位于股總動脈的內(nèi)側(cè)。股動脈搏動點位于連接髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)的腹股溝韌帶的中點處。從腹股溝韌帶向遠端，股總動脈與股總靜脈的重疊程度從5%增加到60%。此外，腹股溝韌帶與腹股溝皺襞之間的關(guān)系多變，這使得腹股溝皺襞作為體表標志的作用較小。

圖15股部血管解剖結(jié)構(gòu)與超聲圖像。該示意圖展示了右側(cè)股三角的解剖結(jié)構(gòu)。超聲圖像顯示了不同水平的右側(cè)股部血管，探頭標記朝向外側(cè)。（A）在腹股溝韌帶下方最上方的位置，短軸視圖中股總靜脈（CFV）和股總動脈顯示為靜脈位于動脈內(nèi)側(cè)。（B）將探頭向尾側(cè)滑動，可顯示大隱靜脈匯入股總靜脈的情況。（C，D）進一步將探頭向尾側(cè)移動，在（C）短軸視圖和（D）長軸視圖中可顯示股淺動脈和股深動脈的分叉。圖示顯示了股部血管重疊程度的變化，離腹股溝韌帶越遠，重疊程度越大。Cd：向尾側(cè)；Ce：向頭側(cè)；CFV：股總靜脈；FA：股動脈；FV：股靜脈；La：外側(cè)；LAX：長軸；Me：內(nèi)側(cè)；SAX：短軸；US：超聲。

股部穿刺部位在擇期和急診的動靜脈置管方面具有優(yōu)勢，因為該部位相對安全且易于穿刺，其解剖標志明確。股部血管穿刺可避免血胸和氣胸的風險，這對于患有嚴重凝血功能障礙或呼吸衰竭的患者尤為重要。盡管在心臟驟停時，股部穿刺部位允許在不中斷心肺復蘇的情況下進行置管嘗試，但最新的高級心臟生命支持指南建議，對于沒有靜脈通路的患者，采用骨內(nèi)通路優(yōu)于股靜脈通路。骨內(nèi)通路是指手動或使用鉆孔器將特殊的骨內(nèi)空心針插入脛骨近端，穿過骨皮質(zhì)進入髓竇，以便輸注液體和藥物。

對腹股溝區(qū)域進行超聲成像時，從靠近腹股溝韌帶的中點處開始。垂直于血管的短軸視圖可輕松識別股總靜脈和股總動脈的相對位置和深度。將超聲探頭向尾側(cè)移動可顯示大隱靜脈匯入股總靜脈，以及股總動脈分為股淺動脈和股深動脈的分叉處。在中心靜脈壓升高、右心功能不全和肺動脈高壓的患者中，股總靜脈可能會出現(xiàn)搏動。

置管技術(shù)。患者取仰臥位，髖關(guān)節(jié)處于中立位或輕微外展外旋（蛙腿位），這樣便于對股部血管進行穿刺（圖16）。與直腿位相比，蛙腿位可使成人股總靜脈的可及性從70%提高到83%，并且可使兒童的血管管徑增大。頭高腳低位可使股總靜脈的橫截面積增加超過50%。在體表標志技術(shù)中，操作人員通過觸診腹股溝韌帶中點下方1至2厘米處的最強搏動點來定位股總動脈。在股總動脈最強搏動點內(nèi)側(cè)1厘米處，以與皮膚呈45度角進針，進針方向朝頭側(cè)且偏內(nèi)側(cè)，以此來找到股總靜脈。在大多數(shù)成年人中，股總靜脈位于皮膚下方2至4厘米處。

在超聲引導方法中，操作人員將超聲探頭放置在腹股溝區(qū)域，使其垂直于血管方向，從而在短軸視圖下顯示血管。對股總靜脈進行掃描，以評估其通暢性和管徑。置管時，將目標血管置于屏幕中心，并以與皮膚呈45度角進針（圖16）。當針尖接近血管時，操作人員操作超聲探頭來追蹤針尖。長軸視圖有助于更好地觀察針尖路徑和進入血管的情況，但根據(jù)血管的深度，可能較難保持該視圖。

圖16股部血管穿刺。（A）患者取仰臥位，髖關(guān)節(jié)處于中立位，超聲探頭橫向置于腹股溝韌帶下方的血管處。（B）超聲圖像以短軸視圖顯示股總動脈（CFA）和股總靜脈（CFV）。目標血管（在此例中為股總靜脈）的位置應(yīng)在屏幕中心。（A）進針時與皮膚呈45度角，操作探頭（B）追蹤針尖（黑色箭頭）在軟組織中接近并進入血管。CFA：股總動脈；CFV：股總靜脈；La：外側(cè)；Me：內(nèi)側(cè)；SAX：短