簽約治療合同退款協(xié)議書?甲方（患者姓名）：______________________性別：______身份證號(hào)碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：______________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：______________________法定代表人：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方與乙方就特定治療項(xiàng)目簽訂了相關(guān)治療合同（合同編號(hào)：______________________），現(xiàn)因[具體原因]，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就治療合同的退款事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、治療項(xiàng)目概述1.治療項(xiàng)目名稱：______________________2.治療內(nèi)容及預(yù)期效果：乙方為甲方提供的治療服務(wù)旨在[詳細(xì)說(shuō)明治療的目標(biāo)和預(yù)期達(dá)到的健康改善效果]。具體治療過(guò)程包括[列舉主要的治療步驟、方法及使用的藥物、器械等]。3.治療計(jì)劃安排：預(yù)計(jì)治療周期為[開始日期][結(jié)束日期]，期間計(jì)劃進(jìn)行[X]次治療，具體時(shí)間安排如下：第1次治療時(shí)間：[具體日期和時(shí)間]第2次治療時(shí)間：[具體日期和時(shí)間]......第X次治療時(shí)間：[具體日期和時(shí)間]二、已履行治療情況1.截至本退款協(xié)議簽訂之日，甲方已接受的治療次數(shù)為[X]次，具體治療時(shí)間及內(nèi)容如下：第1次治療：于[實(shí)際治療日期1]進(jìn)行，治療內(nèi)容為[詳細(xì)描述此次治療的具體操作和使用的藥物等]。第2次治療：于[實(shí)際治療日期2]進(jìn)行，治療內(nèi)容為[詳細(xì)描述此次治療的具體操作和使用的藥物等]。......第X次治療：于[實(shí)際治療日期X]進(jìn)行，治療內(nèi)容為[詳細(xì)描述此次治療的具體操作和使用的藥物等]。2.甲方對(duì)已接受治療的確認(rèn)：甲方確認(rèn)已接受上述[X]次治療，且在接受治療過(guò)程中，乙方按照合同約定及醫(yī)療規(guī)范為甲方提供了相應(yīng)的治療服務(wù)。甲方知曉并認(rèn)可已接受治療所產(chǎn)生的醫(yī)療效果及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。三、退款金額及支付方式1.退款金額：經(jīng)雙方核算，乙方應(yīng)向甲方退還的款項(xiàng)共計(jì)人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。該退款金額系基于以下因素確定：甲方已支付的治療費(fèi)用總額為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。根據(jù)甲方已接受的治療次數(shù)及相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，已發(fā)生的治療費(fèi)用為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。因此，乙方應(yīng)退還甲方的剩余款項(xiàng)為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。2.支付方式：乙方應(yīng)在本協(xié)議生效后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將上述退款金額一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號(hào)：______________________四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定退還相應(yīng)款項(xiàng)。有權(quán)在本協(xié)議履行過(guò)程中，就相關(guān)問(wèn)題向乙方進(jìn)行咨詢和了解。2.義務(wù)：如實(shí)向乙方提供個(gè)人健康狀況、病史等相關(guān)信息，以便乙方進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和治療。按照乙方的要求，配合完成各項(xiàng)治療前的檢查和準(zhǔn)備工作。在接受治療過(guò)程中，遵守乙方制定的治療規(guī)范和相關(guān)規(guī)定，積極配合治療。妥善保管乙方提供的治療資料、票據(jù)等相關(guān)文件，不得擅自涂改、偽造或丟失。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的個(gè)人信息及病史等資料。有權(quán)根據(jù)甲方的病情和治療需要，合理安排治療計(jì)劃和方案。在甲方未按照合同約定履行義務(wù)或違反醫(yī)療規(guī)范的情況下，有權(quán)暫?；蚪K止治療，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)：按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為甲方提供安全、有效的治療服務(wù)。配備專業(yè)的醫(yī)療人員和必要的醫(yī)療設(shè)備，確保治療過(guò)程的順利進(jìn)行。向甲方充分說(shuō)明治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等相關(guān)事項(xiàng)，并取得甲方的書面同意。按照本協(xié)議約定，及時(shí)、足額地向甲方退還相應(yīng)款項(xiàng)。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定如實(shí)提供個(gè)人信息或病史等資料，導(dǎo)致乙方無(wú)法準(zhǔn)確診斷或治療，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若甲方未按照乙方要求配合完成治療前的檢查和準(zhǔn)備工作，或在接受治療過(guò)程中違反乙方制定的治療規(guī)范和相關(guān)規(guī)定，影響治療效果或?qū)е乱曳皆黾宇~外費(fèi)用的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果，并不得要求乙方退還已支付的治療費(fèi)用。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為甲方提供治療服務(wù)，或因乙方原因?qū)е轮委煶霈F(xiàn)失誤、事故等，給甲方造成人身?yè)p害或財(cái)產(chǎn)損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定及時(shí)、足額地向甲方退還相應(yīng)款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未退還金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性退還全部應(yīng)退款項(xiàng)及按照上述標(biāo)準(zhǔn)支付違約金。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)