上海城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)保收支逆差問題分析及其對(duì)策6/3/20251第一頁(yè)，共四十三頁(yè)。一、我國(guó)醫(yī)保制度的演進(jìn)

我國(guó)的醫(yī)療保障制度建立于50年代初期由于采用第三方付費(fèi)機(jī)制，及對(duì)醫(yī)、患雙方缺乏有效的制約機(jī)制，故浪費(fèi)驚人。6/3/20252第二頁(yè)，共四十三頁(yè)。無(wú)法再運(yùn)作下去

１９７９年到１９９９年間，上海職工醫(yī)療費(fèi)用的年均增長(zhǎng)率到達(dá)２９％，大大超過國(guó)民生產(chǎn)總值年均９.５％的增幅6/3/20253第三頁(yè)，共四十三頁(yè)。醫(yī)療保障制度改革

1992年深圳率先啟動(dòng)1998年底國(guó)務(wù)院下發(fā)的?關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定?——“低水平，廣覆蓋〞的原那么上海市城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)方法于2000年12月1日實(shí)行該醫(yī)保為上海國(guó)企至少每年減負(fù)數(shù)億元。6/3/20254第四頁(yè)，共四十三頁(yè)。二、根本醫(yī)療保險(xiǎn)收、支政策解讀

收：在職職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)2％的比例繳納根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。退休人員個(gè)人不繳納根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)10％的比例繳納根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按其繳費(fèi)基數(shù)2%的比例繳納地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。國(guó)家再貼一點(diǎn)。比較好地解決了原來困難企業(yè)職工醫(yī)療費(fèi)用無(wú)穩(wěn)定來源的弊端。6/3/20255第五頁(yè)，共四十三頁(yè)。支〔醫(yī)保支付費(fèi)用結(jié)算〕：按月預(yù)付、★政策簡(jiǎn)介按季通報(bào)、★政策簡(jiǎn)介半年考評(píng)、★政策簡(jiǎn)介年終清算的方法?！镎吆?jiǎn)介6/3/20256第六頁(yè)，共四十三頁(yè)。按月預(yù)付：各醫(yī)院年度預(yù)算經(jīng)費(fèi)指標(biāo)按月均攤，當(dāng)月醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用未超預(yù)算的，按月度分?jǐn)傊笜?biāo)預(yù)付；當(dāng)月醫(yī)院申報(bào)費(fèi)用超預(yù)算金額的，在按月度分?jǐn)傊笜?biāo)預(yù)付的根底上，超預(yù)算費(fèi)用按70％的比例預(yù)付?！镝t(yī)保支付結(jié)算6/3/20257第七頁(yè)，共四十三頁(yè)。按季通報(bào):每季度末，由市醫(yī)保局召開通報(bào)會(huì)，通報(bào)各醫(yī)院和同級(jí)同類醫(yī)院效勞人次、次均費(fèi)用等指標(biāo)的實(shí)際執(zhí)行情況，并進(jìn)行分類指導(dǎo)?！镝t(yī)保支付結(jié)算6/3/20258第八頁(yè)，共四十三頁(yè)。

半年考評(píng)：市醫(yī)保局在年中和年底，按照期內(nèi)同級(jí)同類醫(yī)院實(shí)際執(zhí)行的平均水平，并適當(dāng)參考各醫(yī)院年初核算參數(shù)，分兩次對(duì)次均費(fèi)用等指標(biāo)的實(shí)際執(zhí)行情況進(jìn)行考評(píng)：①次均費(fèi)用〔或平均床日費(fèi)〕高于同級(jí)同類醫(yī)院實(shí)際執(zhí)行平均水平一定比例的，高于局部按比例考評(píng)扣減。②復(fù)診率高于同級(jí)同類醫(yī)院實(shí)際執(zhí)行平均水平一定比例的，高于局部按比例考評(píng)扣減。③7天內(nèi)重復(fù)住院人次〔或床日〕的費(fèi)用原那么上不予支付。

★醫(yī)保支付結(jié)算

6/3/20259第九頁(yè)，共四十三頁(yè)。㈣年終清算

在半年考評(píng)的根底上，年底成立由各方代表參加的醫(yī)保預(yù)算管理工作組，確定超預(yù)算費(fèi)用由醫(yī)保和醫(yī)院各自分擔(dān)的比例、以及醫(yī)院分擔(dān)的具體方法。6/3/202510第十頁(yè)，共四十三頁(yè)。

絕大多數(shù)城市醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支上海醫(yī)保是按工資總額的１４％〔全國(guó)平均6％〕的水平統(tǒng)籌上海醫(yī)保支出占工資總額的近１９％，上海醫(yī)保逆差＝約占工資總額５％參保職工總?cè)藬?shù)700多萬(wàn)人退休職工總數(shù)：230多萬(wàn)人03年上海職工人均工資已近2萬(wàn)元，推算上海醫(yī)保逆差的數(shù)量級(jí)約在20億元以上水平計(jì)算公式：470萬(wàn)×2萬(wàn)×5％×50％6/3/202511第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。三、健康生活質(zhì)量

與健康城市理論

有形資本通過經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)為福利作出奉獻(xiàn)。人力資本〔和社會(huì)資本〕和自然資本〔及環(huán)境〕資本也是如此，它們還是構(gòu)成福利的直接內(nèi)容。優(yōu)先重點(diǎn)的相對(duì)轉(zhuǎn)移可以加速長(zhǎng)期開展的步伐。對(duì)人力資本——教育、醫(yī)療保健和人口政策——投資可以直接改善生活質(zhì)量。通過改善人類的健康狀況及提供更多收入和消費(fèi)時(shí)機(jī)等途徑，直接提高了福利水平?！畬?duì)人民的政治承諾：健康和生活質(zhì)量6/3/202512第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。世界衛(wèi)生組織(WHO)在A37號(hào)文件中指出：

“過去十年中被認(rèn)識(shí)到的第一個(gè)真理是，正如經(jīng)濟(jì)開展推動(dòng)了衛(wèi)生工作一樣，衛(wèi)生也同樣推動(dòng)著社會(huì)及經(jīng)濟(jì)的開展，兩者需齊頭并進(jìn)。〞6/3/202513第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。四、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力

1．人口老齡化2．公平性壓力6/3/202514第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。表1主要工業(yè)化國(guó)家退休人口

與生產(chǎn)性勞動(dòng)人口的比例變化趨勢(shì)〔%〕

6/3/202515第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。6/3/202516第十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。上海已進(jìn)入老齡化城市據(jù)衛(wèi)生部1998年的一項(xiàng)調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示，老年人慢性病的患病率達(dá)7140/00,比普通人群高出一倍多，有42%的老年人患有兩種以上疾病。人們過去只是關(guān)注到養(yǎng)老保險(xiǎn)基金缺乏的問題，醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)債運(yùn)行的現(xiàn)象也必將會(huì)加劇。5％的逆差還會(huì)加大。6/3/202517第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。世界衛(wèi)生組織對(duì)191個(gè)國(guó)家醫(yī)療制度指標(biāo)評(píng)價(jià)2002年中國(guó)排名：健康水平指標(biāo)、反響性水平表現(xiàn)較好，處于中等水平外，在醫(yī)療制度目標(biāo)總體實(shí)現(xiàn)水平表現(xiàn)欠佳，籌資公平性方面名列倒數(shù)第4，列第188位?？傮w醫(yī)療制度表現(xiàn)也僅排在第144位。就算城市中，被醫(yī)保覆蓋人群占總?cè)丝诒壤€很低。上海2003年底的參保人數(shù)為：700多萬(wàn)。6/3/202518第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。要使每個(gè)公民〔包括外來務(wù)工人員〕均享受?憲法?賦予的根本權(quán)利——國(guó)家提供的社會(huì)醫(yī)療保障，以及面對(duì)60歲以上老年人已占城市總?cè)丝诘?9％，上海醫(yī)保統(tǒng)籌基金缺口還很大。20多億元的逆差還有進(jìn)一步擴(kuò)大的可能。

6/3/202519第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。問題：理論－現(xiàn)狀：現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的盈余狀況——出現(xiàn)了逆差，很難使更廣泛的人民得到更進(jìn)一步的與經(jīng)濟(jì)、社會(huì)協(xié)調(diào)開展相適應(yīng)的醫(yī)療保障。6/3/202520第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)。醫(yī)保統(tǒng)籌基金的盈余＝統(tǒng)籌＋增值－支出如何統(tǒng)籌：〔上海醫(yī)保統(tǒng)籌已占工資總額14%,全國(guó)平均水平6％，考慮到橫向比較經(jīng)濟(jì)開展、個(gè)人、企業(yè)的負(fù)擔(dān)，這種統(tǒng)籌模式對(duì)于盈余增加的作用是有限的〕增值：投資于風(fēng)險(xiǎn)投資市場(chǎng)，收益？杯水車薪支出：重點(diǎn)需要分析以及解決的問題。6/3/202521第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。醫(yī)?；鹬С鰻顩r四個(gè)維度的分析政府與醫(yī)療效勞提供者維度其他三個(gè)維度：★不平衡的三角1.醫(yī)療效勞提供者與醫(yī)?；鹁S度2.醫(yī)療效勞提供者與患者維度3.醫(yī)保基金與患者維度6/3/202522第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。政府與醫(yī)療效勞提供者維度醫(yī)療效勞的主要提供者——衛(wèi)生局、大學(xué)……寡頭壟斷市場(chǎng)，缺乏競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)制約——市場(chǎng)失靈分稅制下的政府財(cái)政包干導(dǎo)致：政府財(cái)政捉襟見肘，進(jìn)一步導(dǎo)致對(duì)衛(wèi)生投入減少?！飮?guó)家財(cái)政支出、衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)及其比例導(dǎo)致政府對(duì)醫(yī)院放權(quán)讓利〔主要表現(xiàn)形式為以藥養(yǎng)醫(yī)〕，同時(shí)缺乏有效監(jiān)管。——政府失靈針對(duì)效勞工程的價(jià)格管制〔非針對(duì)病種的價(jià)格管制〕6/3/202523第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。結(jié)果醫(yī)院內(nèi)部人實(shí)質(zhì)控制了醫(yī)院，通過虛報(bào)本錢，虛高藥價(jià)，過度醫(yī)療，追求自身利益最大化。不合理的醫(yī)療支出過度消耗了醫(yī)?；?。6/3/202524第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。其他三個(gè)維度醫(yī)保醫(yī)院

患者★四個(gè)維度的分析

不平衡

6/3/202525第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。醫(yī)院與醫(yī)保的互動(dòng)：預(yù)算經(jīng)費(fèi)指標(biāo)按月均攤方式，預(yù)算經(jīng)費(fèi)指標(biāo)實(shí)質(zhì)是配額，每個(gè)醫(yī)院配額與前三年的平均月均醫(yī)保病人費(fèi)用、醫(yī)院規(guī)模、工作人員數(shù)量有關(guān)?！馐窍Ｍㄟ^配額限制醫(yī)保費(fèi)用過快上升，但是客觀上支持了醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張———粗放型數(shù)量型增長(zhǎng)的沖動(dòng)，不利于醫(yī)院通過降低內(nèi)部本錢，集約化經(jīng)營(yíng)以實(shí)現(xiàn)其經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益。6/3/202526第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。次均費(fèi)用的付費(fèi)方式，實(shí)質(zhì)是“費(fèi)用跟著診號(hào)走〞。復(fù)診率的引入，有利于修正次均費(fèi)用。但是復(fù)診率〔同一疾病〕是很難宏觀、實(shí)時(shí)監(jiān)控的指標(biāo)。所以次均費(fèi)用的付費(fèi)方式是醫(yī)保辦監(jiān)控醫(yī)院的主要指標(biāo)。面臨道德風(fēng)險(xiǎn)成心一次病分幾次看，低劣的醫(yī)療質(zhì)量導(dǎo)致的看病次數(shù)上升也可能使醫(yī)院從中受益，這種利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制無(wú)益于醫(yī)院通過提高醫(yī)療質(zhì)量和水準(zhǔn)、降低本錢來獲得收益。6/3/202527第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。超預(yù)算費(fèi)用由醫(yī)保和醫(yī)院各自分擔(dān)的比例——討價(jià)還價(jià)：處于相對(duì)壟斷地位的國(guó)有醫(yī)院，在政府、醫(yī)保、醫(yī)院三方的博弈中，并不吃虧。6/3/202528第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。現(xiàn)有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保支付政策的總體評(píng)價(jià)后果導(dǎo)向式控制是滯后的，反響式的控制缺乏對(duì)于通過降低本錢提供有效醫(yī)療效勞或提供低本錢－良好質(zhì)量效勞的鼓勵(lì)機(jī)制〔原因?qū)蚴降目刂啤橙狈τ行У募s束支出浪費(fèi)的機(jī)制6/3/202529第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)?；颊吲c醫(yī)院信息不對(duì)稱：醫(yī)療知識(shí)的缺乏——患者喪失選擇權(quán)——患者方對(duì)總費(fèi)用的控制力很弱——患者監(jiān)督力的缺失不利于監(jiān)控醫(yī)保支出的浪費(fèi)醫(yī)患合謀——冒用家中老年人醫(yī)?？ā⒍嗯渌?、小病大治，特別是進(jìn)入共付段后。以上海市徐匯區(qū)為例，在職職工2001年度報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用僅占上繳醫(yī)保費(fèi)用的4.4％，人均報(bào)銷金額僅62.01元，其余都是退休職工報(bào)銷的。6/3/202530第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)?；颊吲c醫(yī)?；颊摺蚕M(fèi)者〕尤其是老年人的有效需求，對(duì)價(jià)格的敏感度不如無(wú)醫(yī)保時(shí)那樣敏感。6/3/202531第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。6/3/202532第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。國(guó)家財(cái)政支出、衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)及其比例

國(guó)民生財(cái)政衛(wèi)生事衛(wèi)生事業(yè)

產(chǎn)總值支出業(yè)費(fèi)費(fèi)占財(cái)政

〔億〕〔億〕〔億〕支出的%

199120236381486.42.39

20008819015887272.21.71

2000比91年

增長(zhǎng)的倍數(shù)3.363.172.15★政府與醫(yī)療效勞提供者維度★歐美局部國(guó)家衛(wèi)生費(fèi)用占GDP比例6/3/202533第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。政策1——現(xiàn)有政策的加強(qiáng)進(jìn)一步加大政府財(cái)政補(bǔ)貼力度及統(tǒng)籌力度——開展多層次、多形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)〔包括商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)〕，形成多層次醫(yī)療保障體系?！_源同時(shí)加強(qiáng)督察不標(biāo)準(zhǔn)使用醫(yī)?；鸬尼t(yī)療行為度。加大局部工程參保人員現(xiàn)金自付比例或采用先行自付現(xiàn)金，后再使用帳戶余額及共付段金額?！镌敱?/3/202534第三十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。政策2——激進(jìn)改革的政策管理變革模式下的激進(jìn)改革：逐步采取按標(biāo)準(zhǔn)病種定額付費(fèi)〔DiagnosisRelatedgroups，簡(jiǎn)稱DRG〕的方法與按效勞工程收費(fèi)相結(jié)合付費(fèi)，〔最早的DRG由美國(guó)從1983年開發(fā)。德國(guó)搞了100多年的醫(yī)療保險(xiǎn)后，從2003年開始逐步改為按標(biāo)準(zhǔn)病種定額付費(fèi)，。〕即主要根據(jù)患者診斷、治療組別、手術(shù)分類、危重等級(jí)等，決定該疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)。并對(duì)節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的情況予以獎(jiǎng)勵(lì)?！镌敱?/3/202535第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。政策3——治本的政策.醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)，逐步引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，使該市場(chǎng)形成競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)。促使公立醫(yī)院通過建立所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)別離的制度安排，有效率地為社會(huì)提供醫(yī)療效勞。通過引入可以選擇的全科醫(yī)生(GP)看門人(gatekeeper)機(jī)制這一耗資較少的社區(qū)保健機(jī)制。由醫(yī)?；鹳?gòu)置全科醫(yī)師的效勞。強(qiáng)調(diào)醫(yī)療效勞分流與合理轉(zhuǎn)診渠道。該機(jī)制促使全科醫(yī)師通過良好的效勞與溝通來保障患者選擇醫(yī)師，最大可能減少信息不對(duì)稱。80％的老年人慢性病可以由全科醫(yī)師解決。——實(shí)質(zhì)是醫(yī)師效勞超市。醫(yī)藥流通領(lǐng)域體制改革：嚴(yán)格準(zhǔn)入制度，定價(jià)制度，減少藥品生產(chǎn)、批發(fā)企業(yè)數(shù)量，實(shí)行嚴(yán)格的醫(yī)保藥品招標(biāo)制度，降低虛高藥價(jià)?！镌敱?/3/202536第三十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。政策4——其他政策.預(yù)防手段：預(yù)防性效勞具有正的外部性，其效益要大大高于用于治療性效勞的效益。對(duì)提供預(yù)防性效勞醫(yī)院加以一定補(bǔ)貼。教育、信息手段：通過教育，推廣醫(yī)學(xué)科普知識(shí)，使市民形成科學(xué)的健康觀，實(shí)踐健康生活方式，降低不合理的醫(yī)療需求。通過建立信息披露機(jī)制，減少醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱，促使醫(yī)生合理使用藥物?？股貑栴}。★詳表6/3/202537第三十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。政策5——綜合政策.集上述政策之大成，綜合采用行政、經(jīng)濟(jì)、法律、信息、教育手段，防止市場(chǎng)失靈、政府失靈。尤其是后者?！镌敱?/3/202538第三十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。

城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)保支付結(jié)算政策評(píng)估表

★詳表6/3/202539第三十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。政策難點(diǎn)政策2、3是難點(diǎn)。其中政策2是治標(biāo)的政策，但是其難度主要在于技術(shù)參數(shù)的復(fù)雜。德國(guó)化了數(shù)年研發(fā)，運(yùn)用到實(shí)踐，仍有諸多問題。但這是迄今使醫(yī)保基金有效率使用的較好方法。政策3是治本之策，難度更高，將調(diào)整更多的既得利益。因此這是選擇政策突破口的所在。6/3/202540第四十頁(yè)，共四十三頁(yè)。政策實(shí)施原那么及突破口帕累托最優(yōu)漸進(jìn)式改革在不調(diào)整主要利益主體格局得情況下，從建