普通門診醫(yī)保報銷協(xié)議書?甲方（醫(yī)保機構）：名稱：[醫(yī)保機構具體名稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]地址：[機構地址]法定代表人：[負責人姓名]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（參保人）：姓名：[參保人姓名]性別：[參保人性別]身份證號碼：[身份證號]地址：[參保人住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方為參加基本醫(yī)療保險的參保人員，有權享受普通門診醫(yī)保報銷待遇。為明確雙方在普通門診醫(yī)保報銷過程中的權利義務，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景及目的1.乙方按照國家及地方規(guī)定參加了基本醫(yī)療保險，繳納了相應的醫(yī)保費用，有權在符合醫(yī)保政策規(guī)定的情況下享受普通門診醫(yī)療費用報銷待遇。2.甲方作為負責基本醫(yī)療保險管理和服務的機構，承擔著審核、結算及支付乙方普通門診醫(yī)保報銷費用的職責。3.本協(xié)議旨在規(guī)范甲乙雙方在普通門診醫(yī)保報銷業(yè)務中的行為，保障乙方合法權益，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤桶踩\行。二、標的物或服務具體描述1.醫(yī)保報銷范圍乙方在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，納入醫(yī)保報銷范圍。具體報銷范圍以國家及地方現(xiàn)行有效的醫(yī)保政策文件為準。甲方有權根據(jù)醫(yī)保政策的調(diào)整，適時對報銷范圍進行相應調(diào)整，并及時通知乙方。2.定點醫(yī)療機構乙方應在甲方公布的定點醫(yī)療機構范圍內(nèi)選擇就醫(yī)。定點醫(yī)療機構名單可通過甲方官方網(wǎng)站、服務熱線或其他指定渠道查詢。乙方在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，甲方不予報銷，但因急診、急救等特殊情況在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的除外。乙方應在就醫(yī)后及時向甲方報備，并按照甲方要求提供相關證明材料。三、權利與義務（一）甲方權利義務1.權利有權對乙方的醫(yī)保報銷申請進行審核，核實就醫(yī)信息、費用明細及相關證明材料的真實性、合法性和完整性。根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，確定乙方普通門診醫(yī)療費用的報銷比例、金額及支付方式。對乙方違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為，有權按照相關規(guī)定進行處理，包括但不限于拒絕報銷、追回已報銷費用、暫停或取消乙方醫(yī)保待遇等。2.義務及時審核乙方提交的醫(yī)保報銷申請，在規(guī)定的工作日內(nèi)作出審核決定，并將審核結果通知乙方。按照審核通過的金額，及時足額向乙方或乙方指定的醫(yī)療機構支付醫(yī)保報銷費用。向乙方提供醫(yī)保政策咨詢服務，解答乙方在醫(yī)保報銷過程中遇到的問題。定期向社會公布醫(yī)保報銷政策、報銷流程、定點醫(yī)療機構名單等信息，保障乙方的知情權。（二）乙方權利義務1.權利有權按照醫(yī)保政策規(guī)定享受普通門診醫(yī)保報銷待遇。對甲方的審核結果有異議時，有權在規(guī)定期限內(nèi)提出申訴，要求甲方進行復查。有權了解醫(yī)保報銷政策、報銷流程及自身醫(yī)保賬戶信息等。2.義務遵守國家及地方醫(yī)保政策規(guī)定，在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，主動出示有效身份證件和醫(yī)?？?，配合醫(yī)療機構進行醫(yī)保結算。如實提供就醫(yī)信息和費用明細，確保提交的報銷申請材料真實、準確、完整。按照甲方要求，及時補充或更正報銷申請材料中的不足之處。對甲方支付的醫(yī)保報銷費用進行核對，如發(fā)現(xiàn)問題及時與甲方溝通解決。四、報銷流程1.就醫(yī)結算乙方在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，應在掛號、就診、繳費等環(huán)節(jié)主動告知醫(yī)療機構其醫(yī)保參保身份。醫(yī)療機構應按照醫(yī)保政策規(guī)定，對乙方的醫(yī)療費用進行實時結算，乙方只需支付個人應負擔的部分。醫(yī)療機構應在結算時向乙方提供醫(yī)療費用明細清單，清單應詳細列出各項費用的名稱、金額、醫(yī)保報銷金額及個人自付金額等信息。2.報銷申請乙方或其家屬可通過以下方式之一向甲方提交醫(yī)保報銷申請：線上申請：登錄甲方指定的醫(yī)保服務平臺，按照系統(tǒng)提示錄入相關信息，上傳醫(yī)療費用發(fā)票、費用明細清單、診斷證明等電子材料。線下申請：持上述紙質(zhì)材料前往甲方指定的服務窗口或經(jīng)辦機構辦理報銷申請手續(xù)。乙方應在醫(yī)療費用發(fā)生之日起[X]個月內(nèi)提交報銷申請，逾期未申請的，甲方有權不予受理，但因不可抗力等特殊原因?qū)е掠馄诘某狻?.審核與支付甲方收到乙方的報銷申請后，應在[X]個工作日內(nèi)進行審核。審核內(nèi)容包括就醫(yī)信息的真實性、費用明細的準確性、報銷范圍的合規(guī)性等。經(jīng)審核符合報銷規(guī)定的，甲方應在審核通過后的[X]個工作日內(nèi)，將醫(yī)保報銷費用支付至乙方指定的銀行賬戶或向乙方發(fā)放醫(yī)保報銷憑證。經(jīng)審核不符合報銷規(guī)定的，甲方應向乙方出具書面通知，說明不予報銷的理由及依據(jù)。乙方如有異議，可在收到通知后的[X]個工作日內(nèi)提出申訴，甲方應在收到申訴后的[X]個工作日內(nèi)進行復查，并將復查結果通知乙方。五、費用結算1.甲方與定點醫(yī)療機構之間的醫(yī)保費用結算方式及周期，按照雙方簽訂的醫(yī)保服務協(xié)議執(zhí)行。2.乙方個人應負擔的普通門診醫(yī)療費用，由乙方在就醫(yī)時直接向定點醫(yī)療機構支付。3.甲方支付給乙方的醫(yī)保報銷費用，應按照國家及地方有關財務規(guī)定進行核算和管理，并確保資金安全、及時支付。六、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定的審核期限作出審核決定或未按時支付醫(yī)保報銷費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。因甲方審核失誤導致乙方醫(yī)保報銷費用未足額支付或多支付的，甲方應及時糾正，并承擔相應的賠償責任。2.乙方違約責任若乙方提供虛假就醫(yī)信息、費用明細或其他報銷申請材料，騙取醫(yī)保報銷費用的，甲方有權追回已報銷費用，并按照騙取金額的[X倍]處以罰款。構成犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。乙方違反醫(yī)保政策規(guī)定，在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)或超出醫(yī)保報銷范圍發(fā)生的醫(yī)療費用，要求甲方報銷的，甲方有權拒絕，并對乙方進行批評教育。情節(jié)嚴重的，可暫?；蛉∠曳结t(yī)保待遇。七、爭議解決1.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議的，應首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。2.在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)[X]年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本