抗結(jié)核藥所致藥物性肝損傷診治指南(2024年版)解讀202X匯報(bào)人：XXX2025.5ATB-DILI的診斷要點(diǎn)2.1.指南更新背景與意義ATB-DILI的預(yù)防措施ATB-DILI的治療策略3.4.指南的臨床應(yīng)用與展望5.Catalogue目錄指南更新背景與意義01202X發(fā)病率上升與危害加劇抗結(jié)核藥所致藥物性肝損傷(anti-tuberculosisdrug-inducedliverinjury,ATB-DILI)是抗結(jié)核治療中最常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)之一，近年來(lái)其發(fā)生率在全球呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，我國(guó)為9.5%~14.1%，嚴(yán)重影響患者治療效果甚至威脅生命。ATB-DILI不僅會(huì)導(dǎo)致患者抗結(jié)核治療中斷，增加耐藥結(jié)核病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)使患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加，給患者及其家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至可能遺留慢性肝病后遺癥，影響患者的生活質(zhì)量。臨床診斷與治療的挑戰(zhàn)ATB-DILI的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，易與其他肝病混淆，導(dǎo)致誤診、漏診率較高，診斷難度較大。在治療方面，如何在保障患者肝臟安全的前提下，繼續(xù)有效的抗結(jié)核治療，是臨床面臨的棘手問(wèn)題，目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案，不同醫(yī)生的處理方法存在差異。指南更新的必要性隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，對(duì)ATB-DILI的認(rèn)識(shí)逐漸加深，新的診斷技術(shù)和治療方法不斷涌現(xiàn)，原有的診治指南已不能完全滿足臨床需求。為了規(guī)范ATB-DILI的診治流程，提高臨床醫(yī)師的診斷水平和治療能力，降低其發(fā)生率和病死率，中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)組織相關(guān)專家對(duì)2019年版指南進(jìn)行了更新，推出了2024年版指南。030201抗結(jié)核藥所致DILI的現(xiàn)狀A(yù)TB-DILI的診斷要點(diǎn)02202X0102032024年版指南提出肝臟生化診斷閾值標(biāo)準(zhǔn)僅適用于急性DILI的診斷，不適用于慢性和特殊表型DILI的診斷，避免了因診斷標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于寬泛而導(dǎo)致的誤診。對(duì)于伴基礎(chǔ)肝病患者，當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶較基線水平升高1倍或肝臟生化指標(biāo)顯著惡化無(wú)法用基礎(chǔ)肝病解釋時(shí)，應(yīng)懷疑DILI的可能性，這一標(biāo)準(zhǔn)更具針對(duì)性，有助于早期發(fā)現(xiàn)潛在的肝損傷。肝臟生化診斷閾值的調(diào)整在RUCAM量表的應(yīng)用基礎(chǔ)上，2024年版指南建議結(jié)合專家意見(jiàn)進(jìn)行因果關(guān)系評(píng)估，綜合考慮患者的臨床表現(xiàn)、用藥史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等多種因素，避免單一依賴RUCAM量表導(dǎo)致的誤診及漏診。強(qiáng)調(diào)了詳細(xì)詢問(wèn)患者近三個(gè)月內(nèi)使用的所有藥物，包括中藥、保健品等容易被忽視的成分的重要性，以更全面地評(píng)估藥物與肝損傷之間的關(guān)聯(lián)性。因果關(guān)系評(píng)估的優(yōu)化特別強(qiáng)調(diào)要排除病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病等其他可能病因，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行肝臟超聲或彈性成像檢查，甚至肝穿刺活檢明確病理類型，確保診斷的準(zhǔn)確性。通過(guò)與其他肝病的鑒別診斷，可以避免將其他原因引起的肝損傷誤歸因于抗結(jié)核藥物，減少不必要的停藥或調(diào)整治療方案，保障患者的抗結(jié)核治療效果。排除其他病因的重要性診斷標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)化與完善早期監(jiān)測(cè)與預(yù)警臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)合多學(xué)科協(xié)作診斷模式指南建議在抗結(jié)核治療前完善肝炎病毒篩查、肝臟基礎(chǔ)疾病排查，對(duì)存在酗酒、營(yíng)養(yǎng)不良、HIV感染等危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)選擇肝毒性較低的藥物組合，從源頭上降低肝損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。治療初期建議每周監(jiān)測(cè)肝功能，穩(wěn)定后改為每月監(jiān)測(cè)，以便早期發(fā)現(xiàn)肝功能異常，及時(shí)采取干預(yù)措施，防止肝損傷的進(jìn)一步加重。當(dāng)患者出現(xiàn)乏力、食欲減退、惡心嘔吐、皮膚黃染等典型癥狀時(shí)，應(yīng)高度警惕并及時(shí)檢測(cè)肝功能指標(biāo)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）超過(guò)正常上限3倍或總膽紅素超過(guò)2倍正常值時(shí)，需要立即啟動(dòng)評(píng)估流程。實(shí)驗(yàn)室檢查除了常規(guī)的肝功能指標(biāo)外，還應(yīng)包括血常規(guī)、凝血功能、肝炎病毒標(biāo)志物等，以全面評(píng)估患者的肝臟狀況，為診斷提供更充分的依據(jù)。對(duì)于復(fù)雜、疑難的ATB-DILI病例，建議采用多學(xué)科會(huì)診模式，邀請(qǐng)感染科、肝病科、消化內(nèi)科、藥劑科等多學(xué)科專家共同參與，充分發(fā)揮各學(xué)科的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，制定個(gè)體化的診斷方案，提高診斷的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。診斷流程的規(guī)范化ATB-DILI的治療策略03202X012024年版指南推薦根據(jù)ATB-DILI的肝損傷類型應(yīng)用保肝藥物，對(duì)于肝細(xì)胞損傷型，推薦使用多烯磷脂酰膽堿聯(lián)合還原型谷胱甘肽作為基礎(chǔ)方案，這兩種藥物具有協(xié)同作用，能夠有效修復(fù)肝細(xì)胞膜、抗氧化，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。對(duì)于膽汁淤積型損傷，建議加用熊去氧膽酸，其可以調(diào)節(jié)膽汁酸代謝，增加膽汁分泌，減輕膽汁淤積，緩解患者的瘙癢癥狀，改善肝功能指標(biāo)。保肝藥物的選擇與搭配02輕度肝損傷（ALT<3倍正常值上限）患者，可在繼續(xù)抗結(jié)核治療的同時(shí)，給予保肝藥物治療，密切監(jiān)測(cè)肝功能變化；中重度肝損傷患者，則需根據(jù)具體情況調(diào)整抗結(jié)核藥物方案，并積極使用保肝藥物。保肝藥物的療程應(yīng)根據(jù)患者的肝功能恢復(fù)情況而定，一般需持續(xù)使用至肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常后1-2個(gè)月，以鞏固治療效果，防止肝損傷的反復(fù)。保肝藥物的使用時(shí)機(jī)與療程03新版指南首次將N-乙酰半胱氨酸納入推薦藥物清單，指出對(duì)于特定類型肝損傷有顯著療效，如對(duì)于伴有氧化應(yīng)激損傷的患者，N-乙酰半胱氨酸可以通過(guò)提供巰基，增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力，減輕肝細(xì)胞損傷，為臨床治療提供了更多的選擇。新型保肝藥物的推薦保肝藥物的應(yīng)用當(dāng)患者出現(xiàn)輕度肝損傷時(shí)，可密切觀察，暫不停用抗結(jié)核藥物，但需加強(qiáng)肝功能監(jiān)測(cè)；若肝損傷進(jìn)一步加重，如ALT>3倍正常值上限或出現(xiàn)黃疸等，必須立即停用所有可疑的抗結(jié)核藥物，以防止肝損傷的進(jìn)一步惡化。重新啟用抗結(jié)核藥物時(shí)要采用梯度給藥法，從低劑量開(kāi)始每3天增加一種藥物，并同步監(jiān)測(cè)肝功能變化，確?；颊吣軌蚰褪芩幬?，避免再次發(fā)生肝損傷?？菇Y(jié)核藥物的停用與再啟用對(duì)于因肝損傷停用的抗結(jié)核藥物，可根據(jù)患者的病情和耐藥情況，選擇肝毒性較低的替代藥物，如環(huán)絲氨酸和利奈唑胺可在不能組成有效抗結(jié)核治療方案時(shí)應(yīng)用，但需注意其潛在的不良反應(yīng)。對(duì)于合并基礎(chǔ)肝病或其他疾病的患者，可進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，在專業(yè)藥師的參與下制定個(gè)體化方案，確保抗結(jié)核治療的安全性和有效性。替代藥物的選擇與應(yīng)用對(duì)于必須繼續(xù)抗結(jié)核治療的重癥患者，可考慮使用貝達(dá)喹啉等新型藥物的短程方案，在有效控制結(jié)核病情的同時(shí)，減少藥物對(duì)肝臟的毒性作用。若患者在停用抗結(jié)核藥物后肝功能仍持續(xù)惡化，需考慮合并其他因素的可能，如藥物代謝酶的基因多態(tài)性問(wèn)題，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。特殊情況下的抗結(jié)核治療策略抗結(jié)核藥物的調(diào)整對(duì)于重癥ATB-DILI患者，除了保肝藥物和抗結(jié)核藥物的調(diào)整外，還需給予積極的支持治療，如維持水電解質(zhì)平衡、糾正低蛋白血癥、預(yù)防和控制感染等，以改善患者的全身狀況，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)肝損傷的耐受能力。飲食方面，建議給予高熱量、高蛋白、低脂肪、富含維生素的飲食，避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬的食物，防止食管靜脈曲張破裂出血。支持治療的措施重癥患者出現(xiàn)肝性腦病或凝血功能異常時(shí)，需要采用血液凈化等支持治療，如血漿置換、血液透析等，以清除體內(nèi)的毒素和有害物質(zhì)，改善肝功能，為肝臟的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。對(duì)于急性肝衰竭患者，還可考慮肝移植治療，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，評(píng)估患者的全身狀況和移植后的生存率，同時(shí)解決供體短缺等問(wèn)題。重癥患者的特殊治療手段加強(qiáng)對(duì)重癥患者的護(hù)理，密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、尿量等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。定期監(jiān)測(cè)患者的肝功能、凝血功能、血氨水平等指標(biāo)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案，確保治療的及時(shí)性和有效性。重癥患者的護(hù)理與監(jiān)測(cè)支持治療與重癥患者的管理ATB-DILI的預(yù)防措施04202X01治療前的風(fēng)險(xiǎn)因素篩查在抗結(jié)核治療前，必須完善肝炎病毒篩查、肝臟基礎(chǔ)疾病排查，對(duì)存在酗酒、營(yíng)養(yǎng)不良、HIV感染等危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，了解其肝功能儲(chǔ)備和潛在風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于高危人群，如老年人、有肝病史或肝功能異常者，應(yīng)選擇肝毒性較低的抗結(jié)核藥物組合，并在治療過(guò)程中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的肝損傷。02藥物選擇與組合的優(yōu)化根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的抗結(jié)核藥物，盡量避免使用對(duì)肝臟毒性較大的藥物，如吡嗪酰胺、利福平等，可考慮使用乙胺丁醇、左氧氟沙星等相對(duì)肝毒性較小的藥物替代。在藥物組合上，避免同時(shí)使用多種可能引起肝損傷的藥物，減少藥物之間的相互作用，降低肝損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。03中藥及保健品的合理使用強(qiáng)調(diào)減少或避免其他損害肝臟藥物的合并應(yīng)用，中藥的合并應(yīng)用需評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)，避免盲目使用中藥和保健品，對(duì)于必須使用的中藥，應(yīng)在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行，確保其安全性。個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估治療初期建議每周監(jiān)測(cè)肝功能，包括ALT、AST、總膽紅素、直接膽紅素、堿性磷酸酶等指標(biāo)，穩(wěn)定后改為每月監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，早期干預(yù)。對(duì)于肝功能異常的患者，應(yīng)增加監(jiān)測(cè)頻率，根據(jù)肝功能的變化情況調(diào)整治療方案，如調(diào)整抗結(jié)核藥物劑量、增加保肝藥物等。肝功能監(jiān)測(cè)的頻率與指標(biāo)患者教育要重點(diǎn)指導(dǎo)其識(shí)別早期癥狀，如乏力、食欲減退、惡心嘔吐、皮膚黃染等，特別要提醒患者不要自行服用解熱鎮(zhèn)痛類藥物，以免加重肝損傷。鼓勵(lì)患者保持良好的生活習(xí)慣，如戒酒、合理飲食、避免過(guò)度勞累等，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，促進(jìn)肝臟的健康。患者教育與自我管理建立醫(yī)療團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的協(xié)作與溝通機(jī)制，包括醫(yī)生、護(hù)士、藥師等，定期對(duì)患者的治療情況進(jìn)行討論和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決治療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。加強(qiáng)與患者的溝通，及時(shí)解答患者的疑問(wèn)和顧慮，提高患者的治療依從性，確保治療的順利進(jìn)行。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的協(xié)作與溝通治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)與管理指南的臨床應(yīng)用與展望05202X規(guī)范診治流程2024年版指南為ATB-DILI的規(guī)范診治提供了詳細(xì)的流程和具體的操作建議，從診斷到治療，從預(yù)防到監(jiān)測(cè)，涵蓋了各個(gè)環(huán)節(jié)，有助于臨床醫(yī)師在實(shí)際工作中快速準(zhǔn)確地識(shí)別和處理ATB-DILI，提高診治水平。01提高診斷準(zhǔn)確性通過(guò)細(xì)化診斷標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化因果關(guān)系評(píng)估方法、強(qiáng)調(diào)排除其他病因等措施，指南能夠有效減少誤診和漏診的發(fā)生，使更多的患者得到及時(shí)準(zhǔn)確的診斷，避免因誤診導(dǎo)致的不必要治療或延誤治療。02指導(dǎo)個(gè)體化治療指南強(qiáng)調(diào)了個(gè)體化治療的重要性，根據(jù)患者的肝損傷類型、病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病等因素，制定個(gè)體化的治療方案，提高了治療的有效性和安全性，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。03指南的臨床應(yīng)用價(jià)值Part01Part02Part03研究證據(jù)的局限性盡管指南在制定過(guò)程中參考了大量的國(guó)內(nèi)外研究文獻(xiàn)，但由于ATB-DILI的研究領(lǐng)域仍存在許多未解決的問(wèn)題，部分推薦意見(jiàn)的證據(jù)等級(jí)較低，缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持。例如，對(duì)于保肝藥物的最佳使用時(shí)機(jī)、療程以及不同類型保肝藥物的聯(lián)合應(yīng)用效果等問(wèn)題，還需要進(jìn)一步的臨床研究來(lái)提供更充分的證據(jù)。個(gè)體差異與精準(zhǔn)醫(yī)療的挑戰(zhàn)不同患者對(duì)抗結(jié)核藥物的反應(yīng)存在較大的個(gè)體差異，部分患者可能因遺傳因素、免疫狀態(tài)等不同而更容易發(fā)生肝損傷，目前指南尚無(wú)法完全滿足精準(zhǔn)醫(yī)療的需求。未來(lái)需要加強(qiáng)對(duì)