青年急性心肌梗死診斷和治療專家建議2025主講人：XXX2025.5CATALOGUE目錄01.流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素病因分析02.診斷策略03.治療方案04.預(yù)后與隨訪05.01流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素2001—2010年，美國30~50歲人群約100萬人因AMI入院，45歲以下人群AMI發(fā)生率為4%~10%。2007—2012年中國人群每10萬人中AMI住院率從55.8人次增加至73.3人次，增幅約31.2%，年齡<55歲人群中增長最為顯著。發(fā)病率增長趨勢(shì)美國1995—2014年，35~54歲患者占AMI患者總數(shù)的30%，青年AMI患者入院比例從1995—1999年的27%增加到2010—2014年的32%。30~34歲男性AMI的10年發(fā)病率為12.9/1000，35~44歲女性發(fā)病率為5.2/1000。地域與性別差異青年AMI患者中男性占比高達(dá)80%，女性接受血運(yùn)重建和規(guī)范化藥物治療比例低于男性，出院后全因死亡率也明顯高于男性。具有早發(fā)冠狀動(dòng)脈疾病家族史的健康人群中常合并脂蛋白（a）水平升高。高危人群特征流行病學(xué)現(xiàn)狀02病因分析動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的斑塊破裂或斑塊侵蝕是最常見病因，約占青年AMI的90%。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛引起部分或完全冠脈血栓和/或微血栓形成，從而減少心肌血流并引起心肌缺血。01斑塊破裂與侵蝕傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素普遍存在于青年AMI人群中，如男性、高血壓、吸煙、肥胖、高脂血癥和冠狀動(dòng)脈疾病家族史。吸煙與青年AMI發(fā)病率呈劑量效應(yīng)關(guān)系，80%的青年AMI患者體重超重。02傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素影響青年動(dòng)脈粥樣硬化性AMI患者除傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素外，需明確是否有家族性高膽固醇血癥，并額外檢測血清脂蛋白（a）含量。低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，即低收入和（或）低教育水平在青年動(dòng)脈粥樣硬化性AMI進(jìn)展中具有重要作用。03新興危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化性病因冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征冠狀動(dòng)脈痙攣是青年AMI患者相對(duì)少見但非常重要的病因，也是冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死的亞類之一。該綜合征表現(xiàn)為各種原因所致的心外膜冠狀動(dòng)脈痙攣，引起血管不完全性或完全性閉塞，從而導(dǎo)致一過性心肌缺血，并伴有心絞痛或等同癥狀以及心電圖的改變，持續(xù)和難治性冠狀動(dòng)脈痙攣?zhàn)罱K導(dǎo)致心肌壞死。自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層（SCAD）SCAD又稱特發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層，是指與動(dòng)脈粥樣硬化無關(guān)，也非創(chuàng)傷性或醫(yī)源性因素所致的心外膜冠狀動(dòng)脈夾層。SCAD導(dǎo)致AMI最主要機(jī)制為冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)滋養(yǎng)血管破裂出血形成壁內(nèi)血腫，或內(nèi)膜撕裂后形成大的夾層壓迫冠狀動(dòng)脈，影響真腔前向血流引發(fā)心肌缺血。其他非動(dòng)脈粥樣硬化性病因還包括高凝狀態(tài)、冠狀動(dòng)脈栓塞性疾病、自身免疫介導(dǎo)的炎癥性疾病、藥物誘發(fā)的冠狀動(dòng)脈閉塞等。冠狀動(dòng)脈瘤和冠狀動(dòng)脈畸形導(dǎo)致的青年AMI多為個(gè)案報(bào)道，缺乏規(guī)范系統(tǒng)的臨床研究證據(jù)。非動(dòng)脈粥樣硬化性病因03診斷策略典型癥狀識(shí)別缺血性胸痛是青年AMI最常見的癥狀，但女性更易表現(xiàn)為其他非典型癥狀，包括呼吸短促、心悸和疲勞等。青年AMI患者常表現(xiàn)為突發(fā)的胸痛、胸悶、呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐等，癥狀持續(xù)時(shí)間較長，且休息或含服硝酸甘油后不能緩解。PART01體格檢查要點(diǎn)體格檢查時(shí)需注意血壓、心率、心律等生命體征的變化，觀察有無心力衰竭、休克等并發(fā)癥的體征。部分患者可出現(xiàn)心界擴(kuò)大、心音低鈍、奔馬律、肺部啰音等，提示心功能受損。PART02初步診斷流程院前管理：疑似ACS患者應(yīng)優(yōu)先通過急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）轉(zhuǎn)運(yùn)，EMS人員需在10分鐘內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)ECG并解讀。急診科需在10分鐘內(nèi)完成ECG，并立即檢測hs-cTn。PART03臨床表現(xiàn)與初步評(píng)估01心肌肌鈣蛋白（cTn）是診斷AMI的重要標(biāo)志物，高敏心肌肌鈣蛋白（hs-cTn）檢測更為敏感，可早期發(fā)現(xiàn)心肌損傷。肌酸激酶同工酶（CK-MB）也可作為輔助診斷指標(biāo)，但其特異性不如cTn。心肌標(biāo)志物檢測02冠狀動(dòng)脈造影是診斷AMI的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可明確冠狀動(dòng)脈病變的部位、程度和范圍。心臟超聲可評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能，檢測有無心肌運(yùn)動(dòng)異常、室壁瘤、心包積液等并發(fā)癥。影像學(xué)檢查方法03對(duì)于懷疑冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征的患者，可在有足夠安全預(yù)防措施的情況下，謹(jǐn)慎考慮采用麥角新堿或乙酰膽堿行激發(fā)試驗(yàn)來明確診斷。對(duì)于SCAD患者，冠狀動(dòng)脈造影可顯示冠狀動(dòng)脈夾層的特征性表現(xiàn)，如造影劑外溢、雙腔征等。特殊檢查技術(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)檢查青年AMI患者癥狀不典型，易被誤診為其他疾病，如胃腸道疾病、肺部疾病等。部分患者心電圖表現(xiàn)不典型，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測ECG變化。診斷難點(diǎn)01需與主動(dòng)脈夾層、氣胸、肺栓塞、心包炎、心肌炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。對(duì)于冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死患者，需仔細(xì)排查是否存在冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征、SCAD等非動(dòng)脈粥樣硬化性病因。鑒別診斷疾病02診斷難點(diǎn)與鑒別診斷04治療方案他汀類藥物治療建議所有ACS患者使用高強(qiáng)度他汀類藥物治療，并可選擇同時(shí)開始使用依折麥布。對(duì)于已使用最大耐受劑量他汀類藥物且低密度脂蛋白膽固醇水平仍≥70mg/dL（1.8mmol/L）的患者，建議使用非他汀類降脂藥物。03抗凝治療對(duì)于接受PCI的患者，推薦使用比伐盧定或普通肝素。對(duì)于溶栓治療的患者，推薦使用普通肝素或低分子量肝素。02抗血小板治療所有ACS患者應(yīng)立即給予阿司匹林負(fù)荷劑量（162~325mg），維持劑量75~100mg/天。優(yōu)先選擇替格瑞洛（負(fù)荷劑量180mg，維持90mgbid）或普拉格雷（負(fù)荷劑量60mg，維持10mgqd），較氯吡格雷顯著降低缺血事件風(fēng)險(xiǎn)。01藥物治療PCI治療策略直接PCI（PPCI）是STEMI的首選策略，目標(biāo)FMC至球囊擴(kuò)張時(shí)間≤90分鐘。若預(yù)計(jì)延遲>120分鐘，優(yōu)先溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI。溶栓治療時(shí)機(jī)溶栓治療適用于無PCI條件且癥狀<12小時(shí)者，推薦替奈普酶（TNK-tPA）或阿替普酶（rt-PA）。溶栓后需立即轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心，2~24小時(shí)內(nèi)完成冠脈造影。完全血運(yùn)重建策略血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，非罪犯血管嚴(yán)重狹窄（≥70%）建議同期或分期PCI，降低遠(yuǎn)期MACE風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于NSTE-ACS合并多支血管疾病的患者，選擇血運(yùn)重建方法（即冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)與多支血管PCI）應(yīng)基于冠狀動(dòng)脈疾病的復(fù)雜性和合并癥情況。再灌注治療心源性休克的處理對(duì)于ACS合并心源性休克的患者，建議對(duì)罪犯血管進(jìn)行緊急血運(yùn)重建?；谝豁?xiàng)試驗(yàn)，在部分急性心肌梗死相關(guān)心源性休克的患者中，合理使用微軸流泵可以減少死亡風(fēng)險(xiǎn)。并發(fā)癥管理對(duì)于合并急性或慢性貧血且無活動(dòng)性出血的ACS患者，通過紅細(xì)胞輸注將血紅蛋白維持在10g/dL可能合理。出院后，二級(jí)預(yù)防至關(guān)重要，建議調(diào)整或起始降脂治療后4~8周進(jìn)行空腹血脂檢查。心理干預(yù)與康復(fù)青年AMI患者常伴有焦慮、抑郁等心理問題，需進(jìn)行心理干預(yù)。建議患者接受心臟康復(fù)治療，對(duì)于無法或不愿意參加心臟康復(fù)治療的患者，可以選擇居家康復(fù)計(jì)劃。其他治療05預(yù)后與隨訪長期預(yù)后主要關(guān)注全因死亡率、心血管死亡率、再次住院率、心肌梗死后心絞痛發(fā)生率等。青年AMI患者具有高復(fù)發(fā)率和高死亡率特征，嚴(yán)重影響公共健康。01長期預(yù)后指標(biāo)短期預(yù)后主要關(guān)注住院期間的死亡率、心力衰竭發(fā)生率、再梗死率等。青年AMI患者住院期間死亡率相對(duì)較低，但心力衰竭和再梗死的發(fā)生率仍較高。短期預(yù)后指標(biāo)02預(yù)后影響因素包括冠狀動(dòng)脈病變的復(fù)雜程度、治療是否及時(shí)和規(guī)范、危險(xiǎn)因素控制情況、患者的心理狀態(tài)等。青年AMI患者中，非動(dòng)脈粥樣硬化性病因?qū)е碌腁MI預(yù)后相對(duì)較差。預(yù)后影響因素03預(yù)后評(píng)估指標(biāo)隨訪時(shí)間安排出院后第1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年進(jìn)行隨訪，之后每年至少隨訪1次。對(duì)于高?；颊撸S訪頻率可適當(dāng)增加。隨訪內(nèi)容與重點(diǎn)隨訪內(nèi)容包括癥狀評(píng)估、體格檢查、心電圖檢查、心肌