一、首診負(fù)責(zé)制度

1、首診負(fù)責(zé)制度是指首次接診的科室和醫(yī)師對?。▊﹩T的檢查、診斷、

治療和搶救均負(fù)有直接責(zé)任的制度。

2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)問詢病史、體格檢查，進行必要的輔助檢查和初步處

理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或者提出處理意見；對診斷

尚未明確的患者在對癥治療的同時，及時請上級醫(yī)師或者有關(guān)科室醫(yī)師會診。

3、首診醫(yī)師下班時，將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項

交待清晰，并認(rèn)真做好交接班記錄。

4、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實施搶救。如為非所

屬專業(yè)疾病或者多科疾病，應(yīng)及時報告上級醫(yī)師和科主任組織會診與處理，必要

時報告醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室會診，收治或者轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進行搶救與處理。危

重癥患者如需檢查、住院或者轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或者安排醫(yī)務(wù)人員陪同

護送；如因本醫(yī)院條釁所限，確需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排好

后，由科主任提出申請報醫(yī)務(wù)部允許，并請示業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)允許后方可轉(zhuǎn)院。

5、首診醫(yī)師在處理患者，特殊是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、

決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推

諉或者拒絕。

6、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)首診負(fù)責(zé)制的督察工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理和通報。

二、三級醫(yī)師查房制度

1、建立我院三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或者副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)

師

和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或者主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。

主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所

管患者實行24小時負(fù)責(zé)制，實行早晚查房，歇息時間晚查房普通由晚班醫(yī)師完

成。

3、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主

治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）來院查房并指導(dǎo)診治。

4、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48

小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看

患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。

5、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所

需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)

果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，

并做出明確的指示。

6、查房內(nèi)容：

①住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的

患者，同時巡視普通患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢杳或

者治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；賦予必要的暫時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)

囑；問詢、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

②主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。特別對新入院、急危重、

診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意

見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食

等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

③主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例的問題；審查對新入院、

急危重患者的診斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、

醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作；決

定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

三、疑難病例討論制度

1、凡危重病人三天內(nèi)診斷不明確者、疑難特殊病例入院七天內(nèi)經(jīng)科室主任（副

主任）醫(yī)師查房后仍未明確診斷、或者治療效果不佳、病情嚴(yán)重或者有特殊病情

者等均應(yīng)組織討論。

2、科內(nèi)討論由科主任或者主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加,

認(rèn)真進行討論，及早明確診斷，提出治療方案。

3、院內(nèi)討論時由主管病人的科主任主持，醫(yī)務(wù)部派人參加并負(fù)責(zé)通知相關(guān)科

室主治醫(yī)師及以上醫(yī)師參加，主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，

寫出病例摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備，并提交紙質(zhì)病例病情摘要給參加討論的相關(guān)科室

醫(yī)師。

4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記

錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目

的、參加人員發(fā)言、討論意見等，將確定性或者結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

5、對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、浮現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或者具有科

研教學(xué)價值的病例等進行全科討論。討論由科主任負(fù)責(zé)組織和召集。討論時由

主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求討論的目的，同時準(zhǔn)確完整地做好討論

記錄。通過廣泛討論，明確診斷治療意見和特殊注意事項等。提高科室人員的業(yè)

務(wù)水平。

四、會診制度

1、會診是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療的過程。

會診包括：急診會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

2、急診會診：凡病情危（wei）險需會診者，申請科室醫(yī)師填寫會診單并注明

“急”字（注明時間，具體到分秒），并電話通知擬請科室，被邀請科室醫(yī)

師在接到會診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。急會診值班醫(yī)師可以擔(dān)任，但本

科室有危重病人時應(yīng)由二線班擔(dān)任急會診。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注

明時間（具體到分鐘）。

3、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他科室協(xié)助診療者，三日內(nèi)

需行科間會診。由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師允許，填寫會診申請單和會診通知單，

會診申請單須有科主任或者副主任醫(yī)師以上人員宙核簽字。所有科室建立會診通

知單簽收登記本，被邀科室值班醫(yī)生負(fù)責(zé)接收會診通知單，并在邀請科室的會

診通知單簽收登記本上簽收，通知會診醫(yī)師在48小時內(nèi)完成會診，會診醫(yī)師

及時提出診斷和處理意見，填寫會診記錄，如因病情需要復(fù)診時，被邀科室應(yīng)

主動前往復(fù)診。某些特殊?？茣\時，可由本科醫(yī)護人員陪同病人或者自行到專

科進行會診。

4、院內(nèi)會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大

醫(yī)療糾紛或者某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科主任提出，報醫(yī)務(wù)

部允許并確定會診時間。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和

擬邀請人員報醫(yī)務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診科室病例主管醫(yī)師必

須提交紙質(zhì)病例病情給參加討論的他科會診醫(yī)師各?份。會診時普通由申請會

診科室主任主持，必要時請業(yè)務(wù)副院長參加，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管

醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

5、外院來院會診:

①本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，由

主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報告（內(nèi)容包括病情摘要、會診目的、所邀醫(yī)院及

專家），科主任簽字送醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系。會診由相關(guān)科主任主持，

醫(yī)務(wù)部派人參加，必要時業(yè)務(wù)副院長參加。特殊情況時，經(jīng)醫(yī)務(wù)部及分管院長批

準(zhǔn)，可攜帶病歷陪同病人到外院會診。

②邀請外院醫(yī)師來本院會診、手術(shù)，邀請科室原則上要求通過醫(yī)務(wù)部與所邀醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，科室自行聯(lián)系時必須報醫(yī)務(wù)部備案，被邀請的醫(yī)師必須具有相應(yīng)的

執(zhí)業(yè)資格。需要手術(shù)者于術(shù)前先行來院診察患者病情，必要時參預(yù)術(shù)前討論，其

診療意見均應(yīng)記錄在案，并有手術(shù)醫(yī)師或者科主任的簽名。危重?fù)尵鹊募睍\可

直接電話報請醫(yī)務(wù)部及主管院長允許后實施。

6、外院外出會診：

①擬請我院醫(yī)師外出會診（含手術(shù)），應(yīng)出具對方醫(yī)療機構(gòu)的邀請函（用電話或

者者電子郵件等方式提出會診邀請的，應(yīng)當(dāng)及時補辦書面手續(xù)）給我院醫(yī)務(wù)部,

非正常上班時間與總值班聯(lián)系。內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬請專家姓名、

會診目的、理由、時間和費用等情況，必要時應(yīng)和擬請專家直接通話交流情況。

②接到外院會診邀請后，由醫(yī)務(wù)部安排有關(guān)科室副主任醫(yī)師以上人員前往外院會

診，外出會診先后，會診醫(yī)師應(yīng)到醫(yī)務(wù)部辦理相關(guān)手續(xù)。

③各科室或者個人未經(jīng)批準(zhǔn)不得私自外出會診、手術(shù)或者坐診。

五、危重患者搶救制度

1、各科室必須根據(jù)專業(yè)要求制定本專業(yè)常見危（wei）險重病搶救技術(shù)流程與

規(guī)范、重大傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

2、對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)

責(zé)，非正常上班時偶爾特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或者請假等）由值

班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)部或者院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或者隨從人員）進行溝通，口頭（

搶救時）或者書面告知病危并簽字。

4、在搶救危（wei）險重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及

時、快速、準(zhǔn)確、無混。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清晰，護

士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄

時間應(yīng)具體

到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，

并加以說明。

5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定'：即定

數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

6、病情突變的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)部或者總值班，并填寫病重或者

病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)部，此外一份貼在病歷上，并及

時向病人家屬或者單位說明病情及預(yù)后，以期取得家屬或者單位的配合，避免

醫(yī)療隱患。

六、手術(shù)分級管理制度

1、總則

①各科室要組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《各級醫(yī)師手術(shù)范圍》和《醫(yī)院分級管理辦法》，

根據(jù)科室各級人員技術(shù)狀況，科學(xué)界定各級人員手術(shù)范圍。

②科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)水平提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍。所稱

“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)。

③科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實《各級醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開

展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。

④若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許等），醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不

相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時報請上級醫(yī)師，賦予指導(dǎo)或者協(xié)助診治。

2、手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，手術(shù)分類如下：

①四類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。

②三類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。

③二類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。

④一類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。

注：微創(chuàng)或者腔內(nèi)手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。

3、各級醫(yī)師手術(shù)范圍

①主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”完成四、三、二、一各類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重四

類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高，特殊是完成新開展的手術(shù)或者引進的新手術(shù)，或者重

大探索性科研項目的手術(shù)。

②副主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”完成三、二、一類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重三類手

術(shù)質(zhì)量、水平的提高。

③主治醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參預(yù)四、三、二類手術(shù)，做助手；可完成二、

i類手術(shù)。

④住院醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參預(yù)四、三、二類手術(shù)，做助手；可完成

一類手術(shù)。

⑤助理醫(yī)師（醫(yī)士）：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參預(yù)二、一類手術(shù)，做助手。

考慮到人材梯隊建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師（取得現(xiàn)有職稱3年以上）

可在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類手術(shù)。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，科室可根據(jù)副主

任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成.主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主

任醫(yī)師工作；若選擇不出，不可超范圍開展此類手術(shù)。

4、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

（1）正常手術(shù)

①四類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，科主

任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)科和由業(yè)務(wù)副院長審批，報醫(yī)務(wù)科備案。

②三類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。

③二類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。

④一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。

⑤開展重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團體

論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會

環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復(fù)。

⑵特殊手術(shù)

凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：

①被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。

②被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派

負(fù)責(zé)人。

③各種原因?qū)е職莼蛘咧職埖摹?/p>

④可能引起司法糾紛的。

⑤同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的。

⑥的風(fēng)險手術(shù)。

⑦外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

⑧大器官移植。

以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長或者院長審批，

由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。

七、術(shù)前討論制度

1、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論，

普通應(yīng)術(shù)前1-2天進行。

2、術(shù)前討論由科主任或者副高以上職稱主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、

護士長和責(zé)任護士必須參加。

3、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；

手術(shù)可能發(fā)生的危（wci）險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)允

許書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的

配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的

完成情況。討論情況記入病歷。

4、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，傳染性或者感染性手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室

配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)

備。

5、四類手術(shù)或者其他重大、疑難手術(shù)邀請了外院醫(yī)生手術(shù)時，外院醫(yī)生應(yīng)參加

術(shù)前討論并做好相應(yīng)記錄。

八、查對制度

1、臨床科室

①開醫(yī)囑、處方或者進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（

門診號）。

②執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴(yán)格進行〃三查七對〃：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、

藥名、劑量、時間、用法、濃度。

③青點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，

不得使用。

④給藥前，注意問詢有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜

脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

⑤輸血時要嚴(yán)格三查八對制度，確保輸血安全。

⑥使用無菌消毒物品時，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，滅菌日期和滅菌效果指示

標(biāo)記是否達到要求。

2、手術(shù)室

①接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱

及手術(shù)部位（左、右）、術(shù)前準(zhǔn)備情況。

②手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試

驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

③凡進行體腔或者深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。

④手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。

3、藥劑科

藥劑科各藥房及藥品出入庫應(yīng)堅持“四查十對”制度：

①一查：處方，對科別、姓名（含性別）、年齡。

②二查：藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽。

③三查：配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量。

④四查：用藥合理性，對臨床診斷。

4、輸血科

①血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要〃雙查雙簽〃，一人工作時要重做一次。

②發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗

結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

5、檢驗科

①接收標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別等患者信息：檢查標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量是否符

合要求。

②開始檢驗時，查對試劑名稱、批號、有效期等信息；核實檢驗申請單的姓名與

標(biāo)本是否相符。

③審核報告時，再次查對患者科別、姓名、性別等信息；回顧患者歷史結(jié)果，分

析患者的動態(tài)變化，危機值及時報告臨床醫(yī)生。

6、病理科

①采集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。

②制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

③診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

④發(fā)報告時，查對科別、病房及單位。

7、放射科

①檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

②治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

③發(fā)報告時，查對科別、病房。

8、理療科及針灸室

①各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

②低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

③高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

④針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

9、供應(yīng)室

①準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

②發(fā)器械包時，查對名稱、滅菌日期。

③收器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

10、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等

①檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹?/p>

②診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

③發(fā)報告時查對科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。

九、交接班制度

1、各科室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班集體交接班，每晨由主

治醫(yī)師或者總住院醫(yī)師或者護士長召集全科室醫(yī)護人員開晨會，由夜班護士和值

班醫(yī)師報告晚夜班情況，報告病房工作重點和注意事項。交接班時必須衣帽整齊,

注意力集中，交接班人員在未完成交班前，不得離開病房。

2、病區(qū)值班需有一、二線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，

二線值班人員為主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或者主任醫(yī)師。進修醫(yī)師有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格

經(jīng)科室考察能值班時報醫(yī)務(wù)部備案后，可擔(dān)任值班醫(yī)生工作。

3、病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情

況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

4、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患

者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清晰，雙方進行責(zé)任交接班簽字，

并注明日期和時間。

5、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項暫時性醫(yī)療工作和患者暫時情況的處理，并作好急、

危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到艱難或

者疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)

師不能解決的艱難，應(yīng)及時報告科主任處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特

殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時

報告醫(yī)院醫(yī)務(wù)部或者總值班。

6、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如既值班又坐門診、做手術(shù)等，一線值班醫(yī)師夜

間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)

由值班醫(yī)生及時進行處理，同時請二線班支持。

7、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師

告知危重患者情況及尚待處理的問題。

8、醫(yī)護應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)先后病人情況和注意事項,

值班期間病情變化及處理情況必須有記錄。護士交接班本上還應(yīng)詳細(xì)記載病人流

動情況。

9、護士交班時應(yīng)共同巡視病人，進行床頭交接。同時按規(guī)定項目及數(shù)字交清劇

毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、采集標(biāo)本等。

10、白班護士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、落械、被服等。

十、臨床用血管理制度

1、輸血管理

①各科室要認(rèn)真學(xué)習(xí)中華人民共和國《獻血法》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管

理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)。

②醫(yī)院用血只能接受湖南省衛(wèi)生廳指定的血站供血，各臨床科室不許接受病人家

屬從外單位購買的血液（包括血液制品）。

③每周一、三、五上午10點前，輸血科根據(jù)各臨床科室預(yù)約血情況，向血站申

報供血計劃。

2、輸血申請

①申請輸血的病人首先應(yīng)做輸血前十項(ABO血型、Rh(D)血型、血紅蛋白、紅

細(xì)胞壓積、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCWAnit-HTV\梅毒檢查。

②決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向患者或者其家屬說明輸血目的、可能發(fā)生的

輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性。征得患者和家屬的允許，并在《輸

血治療允許書》上簽字，《輸血治療允許書》入病歷存檔。本人不能簽字又無

家屬陪護的患者的緊急輸血應(yīng)報備案記入病歷。

③由經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真完整漠寫《臨床輸血申請單》的各項內(nèi)容，根據(jù)病情合理申請

所需的血液成份及用量，主治醫(yī)生及以上人員審核后在審批者處簽字。

④臨床輸血一次用血、備血量超過2000亳升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)

師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)(急診用血除外)，但事后要補辦手續(xù)。

⑤臨床確需輸注全血的由主治醫(yī)生申請，醫(yī)務(wù)部審批允許。將《臨床輸血申請單》

連同受血者血樣在預(yù)定輸血日期前一天上午10點前送輸血科備血。所有可能輸

血的手術(shù)病人都必須作術(shù)前備血。

⑥術(shù)前自身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)采血過程中的醫(yī)療監(jiān)

護。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身回輸及術(shù)中控制性

低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)生負(fù)責(zé)實施。

⑦患者親友、家屬獻血由經(jīng)治醫(yī)生填寫《患者家屬獻血登記表》，到血站無償獻

血。由血站進行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。

⑧對于Rh(D)陰性和其他希有血型者，應(yīng)采用自身輸血，同型輸血或者配合型輸血,

希有血型血液價格等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向患者或者家屬解釋清晰，并記入病歷。

⑨申請輸注AB型血、Rh(D)陰性、血小板、冷沉淀等的臨床科室，申請后必須使

用，不能以任何原因?qū)⒀褐破吠嘶剌斞啤?/p>

3、受血者血樣采集與送檢

①住院病人有可能輸血，由醫(yī)生填寫輸血申請單，并及時將輸血前檢查結(jié)果貼入

病歷存檔。

②確定輸血后醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的含EDTA專用試管當(dāng)面核對患

者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷。(試管標(biāo)簽應(yīng)

包括病室、床號、住院號、病人姓名，試管標(biāo)簽不得有涂改)，采集血樣2-3mlo

由醫(yī)護人員或者專門人員將受血者血樣與輸血申清單送交輸血科?，雙方逐項核對。

4、血型檢查與交叉配血

①血型檢查包括ABO血型和Rh(D)血型，兩人操任核對，正反定型血型相符，才

能發(fā)出報告。

②受血者交叉配血試驗的血樣標(biāo)本，必須是輸血前3天之內(nèi)的血樣。

③輸血科要認(rèn)真核對輸血申請單，受血者和供血者血樣復(fù)查受血者和供血者的

ABO、Rh血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查Rh(D)血型，正確無誤時再進行交叉

配血。

④凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、濃縮血小

板等患者，應(yīng)進行交叉配血試驗。

⑤輸血科嚴(yán)格按照實驗操作規(guī)程，認(rèn)真做好交叉配血試驗，并填寫輸血報告單。

5、血液入庫、核對、貯存

①血液入庫前嚴(yán)格按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，逐項核時驗收，符合要求才干入庫。

②輸血科認(rèn)真做好血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)的登記。

③貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進行空氣培養(yǎng)一次，每天

記錄冰箱溫度3次。

6、發(fā)血

①配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血。

②取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、科室、床號、血型、

血量、血液成份、有效期以及血液外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)

出。

③血液發(fā)出后不得退叵。

7、輸血

①輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及It袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有

無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。

②輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住

院號、門急診/病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告單相符，再次核對血液后，

用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進行輸血，并在輸血報告單上簽字。

③取回的血液盡快輸用，不得擅自貯血，更不能存入普通冰箱。輸用前將血袋內(nèi)

的成份輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物。如需稀釋只能用靜

脈注射用生理鹽水。

④輸血先后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用多袋血液時，輸完一

袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

⑤輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)年齡和病情調(diào)整輸血速度。并嚴(yán)格觀察輸血有

無不良反應(yīng)。如浮現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理，住手輸血，即將通知值班醫(yī)生和輸血

科值班人員，及時檢查治療和搶救，并找原因做好記錄。

⑥輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項填寫輸血反饋卡，并返還輸血科保

存，輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)護人員將輸血記錄單、交叉配血報告單貼在

病歷中存檔并將血袋送回輸血科，至少保存一天。

十一、死亡病例討論制度

1、討論時限

①普通情況下，患者死亡1周內(nèi)進行；

②特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時討論，形成初步意見，同時動員家

屬做尸檢，凡允許尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。

2、參加人員

①普通死亡病例，由科主任或者副主任醫(yī)師及以上主持，全體醫(yī)師參加；

叵凝難病例或者有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護

理人員參加，特殊情況由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護理部及相關(guān)科室派人參加。

3、討論內(nèi)容

死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療

搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。

4、討論程序

①經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救

經(jīng)過等。

②管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長補充入院后的診治情況，對死亡原因進行分析。

③其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。

④主持人對討論意見進行總結(jié)。

5、討論內(nèi)容簡要記載于《死亡病例討論登記本》中，詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后，以

“死亡病例討論記錄”的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或者科主任

及時審閱簽章，出科歸檔。

十二、分級護理制度

住院患者由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為I、II、HI級護理

及特級護理四種。護理人員要在患者床頭牌內(nèi)加放護理等級標(biāo)識。

1、特級護理：

(1)醫(yī)囑開特級護理,應(yīng)具備以下情況之一：

①病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；

②重癥監(jiān)護患者；

③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

④嚴(yán)重創(chuàng)傷或者大面積燒傷的患者；

⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者；

⑥實施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者；

⑦其他有生命危(wei)險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。

(2)特級護理患者的護理措施包括以下要點：

①嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

②根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

③根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

④根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道

護理及管路護理等，實施安全措施；

⑤保持患者的舒適和功能體位；

⑥實施床旁交接班。

2、一級護理

(1)醫(yī)囑開一級護理，應(yīng)具備以下情況之一：

①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

②手術(shù)后或者治療期叵需要嚴(yán)格臥床的患者；

③生活徹底不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

④生活部份自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

(2)一級護理患者的護理包括以下要點：

①每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據(jù)患者病情，測量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

④根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道

護理及管路護理等，實施安全措施；

⑤提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

3、二級護理：

(1)醫(yī)囑開二級護理，應(yīng)具備以下情況之一：

①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

②生活部份自理的患者。

(2)二級護理患者的護理包括以下要點：

①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據(jù)患者病情，測量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

④根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

⑤提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

4、三級護理：

(1)醫(yī)囑開三級護理，應(yīng)具備以下情況之一：

①生活徹底自理且病情穩(wěn)定的患者；

②生活徹底自理且處于康復(fù)期的患者。

(2)三級護理患者的護理包括以下要點：

①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據(jù)患者病情，測量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

④提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

十三、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

1、凡引進本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。

2、醫(yī)療技術(shù)實行分類分級管理。分三類：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性

切當(dāng)，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第

二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性切當(dāng)，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高。省衛(wèi)

生廳負(fù)責(zé)第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形

之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：①涉及重大倫理問題；

②高風(fēng)險；③安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；④需要使

用稀缺資源；⑤衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。衛(wèi)生部負(fù)責(zé)第三類

醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作。

3、第二類醫(yī)療技術(shù)目錄：1）、介入治療技術(shù)①心血管疾病介入診斷治療技術(shù)：

冠心病介入治療、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)、先天性心臟病介入治療。②大血管疾病介

入診斷治療技術(shù)：夾層動脈瘤（真性、假性動脈瘤）介入治療、布加氏綜合征介

入治療。③腦血管疾病介入治療技術(shù)：腦動脈支架植入術(shù)、腦血管瘤栓塞術(shù)（含

支架、絲線等各種材料、顱內(nèi)出血介入治療。④外周介入診斷治療技術(shù)：外周血

管支架置入術(shù)（含血管狹窄、動靜脈疹介入治療）。2）、骨、關(guān)節(jié)治療技術(shù)：人

工關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工椎間盤髓核置換術(shù)。3）、產(chǎn)前診斷技術(shù)：絨毛、臍血、羊水

穿刺、細(xì)胞學(xué)診斷；胎兒鏡宮內(nèi)治療技術(shù)。4）、腫瘤放射治療技術(shù)：術(shù)中放療技

術(shù)（包括術(shù)中置管術(shù)后放療技術(shù)）、三維適形及調(diào)強放療技術(shù)（含x刀、丫刀、

Cyberknife治療）。5）、冠狀動脈旁路移植術(shù)。6）、血液透析。7）、角膜移植。

8）、臨床基因擴增檢驗技術(shù)。9）、本省首次開展（未納入衛(wèi)生部規(guī)定的第三類醫(yī)

療技術(shù)目錄）的醫(yī)療技術(shù)。

4、第三類醫(yī)療技術(shù)目錄：1）克隆治療技術(shù)、自體干細(xì)胞和免疫細(xì)胞治療技術(shù)、

基因治療技術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)戒毒、立體定向手術(shù)治療精神病技術(shù)、異基因

干細(xì)胞移植技術(shù)、瘤苗治療技術(shù)等。2）同種器官移植技術(shù)、變性手術(shù)等。3）利

用粒子發(fā)生裝置等大型儀器設(shè)備實施毀損式治療技術(shù)，放射性粒子植入治療技

術(shù)，腫瘤熱療治療技術(shù)，腫瘤冷凍治療技術(shù)，組織、細(xì)胞移植技術(shù)，人工心臟植

入技術(shù)，人工智能輔助診斷治療技術(shù)等。4）基因芯片診斷和治療技術(shù)，斷骨增

高手術(shù)治療技術(shù)，異種器官移植技術(shù)等。

5、醫(yī)院鼓勵研究、開辟和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù)；

禁止使用已明顯落后或者再也不合用、需要淘汰或者技術(shù)性、安全性、有效性、

經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。

6、醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評

價。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項目的建議及相關(guān)

的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制度使用技木項目技術(shù)評估，并出具評估

報告；對重大技術(shù)準(zhǔn)入項目實施效果和社會影響評估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)

的咨詢工作。

7、凡引進本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，

在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎(chǔ)上，本著實事求是的

科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實踐，同時要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中

討論和科主任允許后，填寫“新技術(shù)、新項目申請表”交學(xué)術(shù)委員會審核和集體

評估。

①科室新開展醫(yī)療技術(shù)項目時需填寫“申請表”向?qū)W術(shù)委員會申請。新項目在本

院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許至證》范圍內(nèi)的，由學(xué)術(shù)委員會組織審核和集體評估。新項

目為本院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，如果屬于第二類醫(yī)療技術(shù)的項目，

應(yīng)由醫(yī)務(wù)科會同相關(guān)科室組織材料向省衛(wèi)生廳提出審核申請；如果屬于第三類醫(yī)

療技術(shù)的項目，還應(yīng)由醫(yī)務(wù)科會同相關(guān)科室組織材料向衛(wèi)生部提出審核申請。屬

于第三類的醫(yī)療技術(shù)首次應(yīng)用于臨床前，必須經(jīng)過衛(wèi)生部組織的安全性、有效性

臨床試驗研究、論證及倫理審查。

②提出醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用審核申請時，科室應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研

究報告，內(nèi)容包括：1）醫(yī)療機構(gòu)名稱、級別、類別、相應(yīng)診療科目登記情況、

相應(yīng)科室設(shè)置情況；2）開展該項醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實施方案；3）該項醫(yī)

療技術(shù)的基本概況，包括國內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路

線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評估方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的

風(fēng)險、療效、費用及療程比較等；4）開展該項醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要

技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷，醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助

條件、風(fēng)險評估及應(yīng)急預(yù)案；5）本機構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報告；6）其他需要說明的

問題，如：A.與本技術(shù)相關(guān)的《知情允許書》模版，B.與本技術(shù)相關(guān)的管理制度

和質(zhì)量保障措施等。

③獲準(zhǔn)開展第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)之日起2年內(nèi)，科室每年向批準(zhǔn)

該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的部門（省衛(wèi)生廳或者衛(wèi)生部）報告臨床應(yīng)用情況，包括

診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨

訪情況等。必要時，相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門可以組織專家進行現(xiàn)場核實。

8、本制度如浮現(xiàn)與國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相沖突的情況，按

國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。

9、國家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項目或者實驗醫(yī)療項目，按國家

有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十四、醫(yī)患溝通制度

為保護患者的合法權(quán)益，維護良好的醫(yī)療秩序，防范醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療質(zhì)量與

安全，醫(yī)護人員與患者或者家屬溝通時應(yīng)本著誠信的原則，尊重對方，耐心傾聽

對方的傾訴。

（一）醫(yī)患溝通的時間

1、院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時，應(yīng)根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、

輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置

的理解。必要時，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志上。

2、入院時溝通：病房接診醫(yī)師在接收患者入院時，應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合

客觀檢查對疾病作出診斷，在入院后2小時內(nèi)即與患者或者家屬進行疾病溝通。

3、入院后溝通：醫(yī)護人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進行溝通。醫(yī)護人員應(yīng)

向患者或者家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。

4、住院期間溝通：內(nèi)容包括患者病情變化時的隨時溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險處

置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品及醫(yī)保目錄外的診療項目或者藥

品使用前的溝通；發(fā)生欠費且影響患者治療或者急危重癥患者及時溝通等。

5、出院時溝通：患者出院時，醫(yī)護人員應(yīng)向患者或者家屬明確說明患者在院時

的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項以及是否定期隨診等內(nèi)容。特別對體

內(nèi)置入器材，各種引流管拆除及特殊藥品服用時間必須詳細(xì)地向患者及家屬說

明。未愈要求出院者應(yīng)交待后果并有患者及家屬“自愿要求出院，醫(yī)療后果自

負(fù)”的簽字。

（二）醫(yī)患溝通的內(nèi)容

1、診療方案的溝通：（1）既往史、現(xiàn)病史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）

初步診斷、確定診斷；（5）診斷依據(jù)；（6）鑒別診斷；（7）擬行治療方案，可提

供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；（8）初期預(yù)后判斷等。

2、診療過程的溝通：醫(yī)護人員應(yīng)向患者或者家屬介紹疾病診斷情況、主要治療

措施、檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、

藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療藥費情況等，并聽取，患者或者家屬的意見，回答問題，增

強患者和家屬對疾病治療的信心。

3、機體狀態(tài)綜合評估：根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)

重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機體狀態(tài)進行綜合評估，判斷疾病轉(zhuǎn)

歸及預(yù)后。

（三）溝通方式及地點

患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護士必須對患者的診斷、治療、檢查目的及結(jié)果、

某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療費用等情況進行時常性的溝

通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護理記錄上。

1、床旁溝通：首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時將病情、初步

診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或者家屬進行溝通交流，并將溝通情

況記錄在首次病程錄上。護士在患者入院2小時內(nèi)，向患者介紹醫(yī)院及科室概

況和住院須知，并記在護理記錄上。

2、分級溝通：溝通時根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的好差，由不同

級別的醫(yī)護人員溝通。如已經(jīng)發(fā)生或者發(fā)生糾紛的苗頭，要重點溝通。

對于普通疾病患者，應(yīng)由住院醫(yī)師在查房時與患者或者家屬進行溝通；

對于疑難、危重患者，由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護士共同與家屬進行溝

通；

對治療風(fēng)險較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由科主任提出，院內(nèi)

會診，由科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或者家

屬說明，征得患者或者家屬的允許，在溝通記錄中請患者或者家屬簽字確認(rèn)。

在必要時可將患者病情報醫(yī)務(wù)部，組織有關(guān)人員與患者或者家屬進行溝通和律師

見證，簽定醫(yī)療協(xié)議書。

3、集中溝通：對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護士

長、住院醫(yī)師、護士等共同召集患者及家屬，集中進行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)

展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能浮現(xiàn)的情況等，回答患者及家屬的提問。

4、出院訪視溝通：對己出院的患者，醫(yī)護人員采取電話訪視或者登門拜訪的方

式進行溝通。了解病人出院后的恢復(fù)情況和對出院后用藥、歇息等情況的康復(fù)指

導(dǎo)，延伸關(guān)心服務(wù)。

（四）醫(yī)患溝通的方法

一、溝通方法：

1.預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)現(xiàn)可能浮現(xiàn)問題苗頭的病人，應(yīng)立

即將其作為重點溝通對象。在交班時將可能浮現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容

進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)。

2.變換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或者家屬溝通有艱難或者有障礙時，應(yīng)另換其

他醫(yī)務(wù)人員或者上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。

3.書面溝通：對喪失語言能力或者需進行某些特殊治療患者，患者或者家屬不配

合或者不理解醫(yī)療行為的、或者一些特殊的患者，應(yīng)采用書面形式進行溝通。

4.集體溝通：當(dāng)下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，應(yīng)當(dāng)先請示上級醫(yī)師或者

與上級醫(yī)師一同集體溝通。

5.協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或者疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī)護之間要統(tǒng)一

認(rèn)識后由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，避免使患者和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心

理。6.實物對照講解溝通：利用人體解剖圖譜或者實物標(biāo)本對照講解，增加患

者或者家屬感官認(rèn)識。

二、投訴溝通技巧：

1.一個技巧：多聽患者或者家屬說幾句、發(fā)泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出

準(zhǔn)確解釋。

2.二個掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費用情況及患者、

家屬的社會心理狀況。

3.三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對

象對病情的認(rèn)知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制。

4.四個避免：避免使用刺激對?方情緒的語氣、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改

變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強求對方即將接受

醫(yī)生的意見和事實。

（五）溝通記錄格式及要求

每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的記錄，溝通記錄在查房記錄或者病程記錄后。內(nèi)

容有時間、地點，參加的醫(yī)護人員及患者或者家屬姓名，以及實際內(nèi)容、結(jié)果,

在記錄的結(jié)尾處應(yīng)要求患者或者家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護

人員簽名。每一份病歷中必須有4次以上有實質(zhì)內(nèi)容的溝通記錄。

十五、手術(shù)安全核查制度

1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以

下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患

者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。

2、本制度合用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。

4、手術(shù)安全核查于麻醉實施前由麻醉醫(yī)師主持并負(fù)責(zé)，手術(shù)實施前由手術(shù)醫(yī)師

主持并負(fù)責(zé)，患者離開手術(shù)室前由巡回護士主持并負(fù)責(zé)，三方共同執(zhí)行簽名并由

巡回護士逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。

5、實施手術(shù)安全核瓷的內(nèi)容及流程。

①麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》挨次核對患者身份（姓名、性別、

年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情允許情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、

皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試

結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

②手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手

術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士

執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

③患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手

術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整

性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

④三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟挨次進行，每一步核查無誤后方可進行下

一步操作，不得提前填寫表格。

7、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或者手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑

并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。

8、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全

核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

9、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第

一責(zé)任人。

10、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督

與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。

十六、醫(yī)囑制度

1.醫(yī)囑普通在上班后二小時開出，要求層次分明，內(nèi)容清晰。轉(zhuǎn)抄和整理必

須準(zhǔn)確，不得涂改。如需要更改或者撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取銷”字樣并簽字。

臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交待清晰。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。執(zhí)行和取銷醫(yī)囑必須簽名，并

注明時間。

2.醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍，護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后再執(zhí)行，搶

救或者手術(shù)中下達口頭遺囑，護士需要復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)后執(zhí)行，醫(yī)師要及

時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑只能包含一個；嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。

3.護士每班要查對醫(yī)崛，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。

轉(zhuǎn)抄，整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。

4.手術(shù)后和分娩后要住手術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，直開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記

錄單和各項執(zhí)行單上。

5.凡需下一班執(zhí)行的暫時醫(yī)囑，要交待清晰，并在護士值班記錄本注明。

6.醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士普通不得給病人做對癥處理“但遇搶救危重病人的緊

急情況下，護士可針對病情暫時賦予必要處理。做好記錄并及時向主管醫(yī)師報告。

十七、處方管理制度

1.處方管理是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以上簡稱醫(yī)師）在診療

活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)，'壬職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員

（以下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包

括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

2.經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得相應(yīng)的處方權(quán)并在注冊的醫(yī)療機構(gòu)簽

名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥

品處方權(quán)后，方可在本機構(gòu)開具麻醉藥品和第一精神藥品處方，但不得為自己開

具該類藥品處方。藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格后，方可在本機

構(gòu)調(diào)劑麻醉藥品和第一類精神藥品。試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)

有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或者加蓋專用簽章后方有效。

3.處方書寫應(yīng)符合處方書寫原則與處方開具要求，遵循安全、有效、經(jīng)濟的

原則。

(1)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中

的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。

(2)醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并發(fā)布的藥品通用名

稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方

時應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。

(3)處方普通不得超過7日用量：急診處方普通不得超過3日用量；對于

某些慢性病、老年病或者特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。

醫(yī)療用毒性藥品，放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(4)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，

開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。

(5)處方內(nèi)容應(yīng)包括以下內(nèi)容：醫(yī)院全稱、門診或者住院號、處方編號、年、

月、日、科別病員姓名、性別、年齡、藥晶名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法、

醫(yī)師簽字、配方人簽字、檢查發(fā)藥人簽字、藥價等。

(6)處方普通用圓珠筆、鋼筆或者中性筆書寫，字跡清晰，不得涂改，如

有涂改，醫(yī)師必須在改處簽字。普通用拉丁文或者中文書寫，急診處方在左上角

蓋(急)字圖章。

(7)處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯靈敏字書寫，藥品用量單位以克、亳克、

亳升國際單位計算，片劑、丸