喉癌術(shù)后并發(fā)癥及護理措施

喉癌術(shù)后并發(fā)癥及護理措施摘要：

喉癌是耳鼻喉科常見惡性腫瘤，目前手術(shù)為主要治療手段，術(shù)

后對患者創(chuàng)傷大，本文就術(shù)后并發(fā)癥的緣由及術(shù)后護理措施作一綜

述。

關(guān)鍵詞：

喉癌術(shù)后；并發(fā)癥；護理措施據(jù)統(tǒng)計2003-2007年我國喉

癌粗發(fā)病率為2.04/10萬，男性高于女性，城市高于農(nóng)村［1］,它

是頭頸部最為常見的惡性腫瘤，約占頭頸部腫瘤的7.9%-35%,占

全身惡性腫瘤的5.7%-7.6機2］o

手術(shù)是治療喉癌的主要方法，主要分為全喉切除術(shù)和部分喉切

除術(shù)兩大類［3］,它是提高喉癌患者生存率和生活質(zhì)量的主要手段，

但會引發(fā)患者飲食、語言及呼吸功能障礙，導致一系列并發(fā)癥的發(fā)

生。

所以對患者術(shù)后病情視察及有效護理是手術(shù)療效、預后及預防

并發(fā)癥的一個重要環(huán)節(jié)，也是促進患者早日康復的重要手段［4］。

1.喉癌術(shù)后并發(fā)癥緣由分析及視察1.1傷口出血出血為術(shù)

后常見而又最危急的并發(fā)癥［5］。

術(shù)后24小時內(nèi)出血緣由多數(shù)為術(shù)中縫合不當、縫線脫落、頸

部包扎過松、猛烈咳嗽、伴有易出血性疾病，超過24小時后出血

多因猛烈咳嗽、感染、假性血管瘤裂開等［6］。

此外術(shù)后患者躁動、猛烈咳嗽、靜脈壓上升也可使已封閉的

小血管再度擴張出血，頸前靜脈或甲狀腺峽部則為常見出血部位

[7]o

亦或運用套管不合適，損傷氣管前壁及血管，引起創(chuàng)口感染、

血管壁糜爛等也均可引起繼發(fā)性出血，并且術(shù)后出血后若止血不剛

好，還有造成失血性休克及夕匕亡的危急[8]o

因此術(shù)后親密視察病人生命體征的改變，傷口敷料有無滲血狀

況，保持頸部負壓引流管通暢，隨時視察引流液的顏色、性質(zhì)和

量[5],術(shù)后少許血性分泌物自套管流出為正?，F(xiàn)象，如大量的血

液持續(xù)自氣管套管口流出，則為異樣現(xiàn)象，可能有潛在的活動性傷

口出血存在[9]o

1.2咽痰咽屢是喉癌手術(shù)后最嚴峻并癥之一，不僅影響傷口

愈合，還會影響患者發(fā)音和吞咽功能復原[10]。

國內(nèi)有文獻報道咽屢發(fā)生率為8.89%-30%[11-14],發(fā)生的時

間在術(shù)后5d?20d之間，平均lid,多數(shù)集中在術(shù)后7d?12d[8,

12,15]o

咽疹的發(fā)生多為綜合因素所致，認為術(shù)前放、化療的影響、

腫瘤病情、手術(shù)方式和技巧、養(yǎng)分、患者的自身條件、大量輸血、

留置鼻飼管時間、飲食、感染等均與咽痰的發(fā)生有肯定的關(guān)系口1,

13,16]o

術(shù)后需頸部皮膚是否發(fā)紅，有無有波動感和溢出液的色、質(zhì)、

量，若唾液、食物從傷口流出，傷口有異味，進食時發(fā)生嗆咳，

氣管套管內(nèi)分必物增多，多為膿液，伴有體溫持續(xù)上升則應考慮咽

疹的可能［4,15］o

1.3肺部感染國內(nèi)喉癌術(shù)后患者的肺部感染率報道不一，在

2.7%-6.7%之間［7,15,17,18］,臨床上患者表現(xiàn)為體溫上升，

咳痰增多，痰液色黃、粘稠［6］,緣由包括：

(D由十氣管切開術(shù)后患者的氣管造口長期暴露在外界，簡潔

造成肺部氣管黏膜受炎癥刺激而局部充血、水腫、糜爛，因而簡

潔發(fā)生肺部感染［8］；(2)氣道濕化不夠、吸痰不剛好、不徹底或

無菌技術(shù)操作不嚴格，造成氣管內(nèi)分泌物粘稠堵塞管腔，不僅影響

正常的呼吸功能，同時易導致細菌進入［19］；(3)老年患者的生

理機能減退，提抗力下降，對麻醉、手術(shù)的耐受及應急代償修復愈

合實力降低，使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高；糖尿病的患者術(shù)后易出現(xiàn)

傷口感染；高血壓的患者術(shù)后易出現(xiàn)傷口滲血，誘發(fā)感染［18］；

(4)長期吸煙、肺部原發(fā)疾?。?/p>

吸煙是導致慢性支氣管炎和肺炎的主要緣由，而慢性肺部疾病

本身，也增加了得肺炎危急［17］；(5)其他：

誤咽、嗆咳，即食物、唾液進入氣管而引起的一種反射性咳

嗽，簡潔引起吸入性肺炎［20］。

1.4痰痂堵塞造成呼吸困難喉癌患者術(shù)后行氣管切開，呼吸

道水分會丟失800ml/d左右，使上呼吸道失去對空氣的加溫、加

濕作用，氣道濕度由95%下降至45%?50%,使痰液易于干枯結(jié)痂

［21］,加上麻醉藥物、氣管套管刺激及手術(shù)而使呼吸道分泌物增

加［22］，尤其術(shù)后『2d,氣管內(nèi)血性分泌物及痰液較多且粘稠,

簡潔堵塞氣管套管［23］o

此外干燥的空氣可使支氣管粘膜上皮細胞的纖毛運動減弱或消

逝，使分泌物結(jié)痂不易排出，形成痰栓堵塞氣道，甚至可導致窒

息［24］o

臨床上患者可出現(xiàn)呼吸困難，呼吸頻率、心率加快，血氧飽

和度下降，面色、肢端末梢紫組，吸痰時吸痰管插入阻力大或者

不能插入的現(xiàn)象［25］。

2.護理措施2.1病室環(huán)境室內(nèi)應設有空氣調(diào)整設備，如無通

風設備，病室通風2次/d,30min/次，保持室溫22℃左右，

濕度60%?70%,可運用加濕器，或地面灑水［26］o

每天紫外線空氣消毒lh,定期進行細菌培育，嚴格執(zhí)行探視

制度［27］。

嚴格限制探視和陪護，盡量將患者安置在單人房間或人員較少

的房間，感染者和非感染者分開放置，避開交叉感染［28］。

2.2體位護理患者若全麻未完全醒悟，予去枕平臥位［29］。

麻醉醒悟后改為高枕平臥或低半臥位，以減輕吻合口張力，有

利于呼吸和引流。

翻身時頭部與身體保持一樣，防止牽拉傷口引起窒息［30］。

1周內(nèi)保持頭固定位，如頸部切口活動過度，會牽拉頸部切口

影響愈合，手術(shù)后第3天幫助病人下床活動，削減并發(fā)癥［31］。

2.3心理護理汪雪玲等［32］對77例喉癌患者探討后發(fā)覺癌

因性疲乏發(fā)生率高，多為中度疲乏，且患者焦慮、抑郁水平也較高,

因此，在護理過程中護理人員要解決病人焦慮、驚慌心情，指導病

人時刻留意調(diào)整自己的心態(tài)，遇事開朗，處事豁達并克服心理障礙

[19]o

但語言溝通障礙是喉癌患者術(shù)后面臨的最大困難之一，所以須

要運用非語言溝通來有效彌補患者因術(shù)后失去發(fā)聲功能而造成的溝

通障礙，包括簡潔的手勢語、制作簡潔的圖片卡、打算寫字板或

紙和筆、建立信息溝通卡等，從而減輕患者的焦慮，滿足患者的

需求和情感的表達，也能使護士能較客觀的獲得患者的臨床資料進

行評估，制定護理安排剛好實行有效措施滿足患者的需求[33]o

2.4口腔護理術(shù)后患者由于長時間禁食、氣管切開，水分

丟失，從而加重了口腔自潔功能下降程度；長期聯(lián)合應用大量抗生

素又可致口腔菌群失調(diào)，白色念珠菌大量繁殖；手術(shù)中咽喉部黏膜

損傷，創(chuàng)面組織充血水腫，口咽部及牙垢中厭氧菌簡潔大量繁殖

[34],因此口腔護理可剛好發(fā)覺口腔疾患或其他并發(fā)癥。

術(shù)后每天用氯化鈉溶液口腔護理兩次[35],必要時賜予

1.5%過氧化氫擦洗口腔或敏感抗菌素噴?口腔，以及復方硼砂液[36]

或0.02%的吠喃西林液漱口4?6次/日[37]。

另外有探討表明口泰漱口液對口腔內(nèi)黏附和生長的致病菌亦有

較強的殺滅及抑制作用，可削減細菌及毒素對口腔黏膜侵襲，增加

口腔黏膜代謝功能，增加黏膜反抗力，可保持口腔黏膜完整，保

證口腔防衛(wèi)機制發(fā)揮正常[38]。

2.5鼻飼護理喉癌術(shù)后進行早期、正規(guī)、合理的養(yǎng)分支持

可改善養(yǎng)分狀況,運用養(yǎng)分齊全、配制合理的養(yǎng)分制劑能較好的滿足

機體能量代謝的需求、改善機體的養(yǎng)分狀況、促進傷口的愈合

［39］o

一般于術(shù)后48?72h后行鼻飼，每次鼻飼前后注溫開水20ml,

防止鼻飼管堵塞［40］o

但另外有探討［41］認為喉癌手術(shù)養(yǎng)分支持應當術(shù)前就進行，

術(shù)后6h就應早期實施，即術(shù)前正常進餐外，間歇不斷地添加腸內(nèi)

養(yǎng)分制劑，術(shù)后6h時起先鼻飼高能勻漿膳，這樣可以以增加患者

的免疫力，提高患者的生活質(zhì)量。

在給患者鼻飼前應進行較徹底吸痰，鼻飼后30min內(nèi)不行翻

身、拍背、吸痰，防止嗆咳或者胃內(nèi)容物反流、誤吸引起吸入性

肺炎［30］。

鼻飼時取頭部抬高30o

?45。

時或取坐位可有效防止胃內(nèi)容物反流，鼻飼應從少量100磯起

先，漸漸增到最大量250mL,間隔2h以上［31］。

吳春樹等［42］通過試驗比照探討后提出適當增加喉癌術(shù)后患

者管飼量的新的管飼方法，即每3h一次,每次400ml,在主觀方

面可明顯削減病人的饑餓感，同時在客觀方面也使便秘的人次有所

削減。

而在提高患者的舒適度上，應用復方薄荷油滴鼻液滴鼻協(xié)作

1%利多卡因適時鼻腔和咽部噴灑，是一種較志向的胃管留置護理方

法［43］。

2.6便秘的護理措施臥床輸液時可加強床上活動，按摩腹部,

每日3?4次，每次50下，方法是由右下腹、右上腹、左上腹、左

下腹，呈順時針方向，或是以臍為中心，順時針方向環(huán)形按摩，促

進腸蠕動，解除便秘；腹部熱敷以刺激揚蠕動促進排便；也可輕

壓肛門或做排便動作練習，以增加提肛肌的收縮力［44］。

飲食上指導家屬為病人打算高蛋白、高纖維素、易消化流質(zhì)

飲食，如將富含維生素A、C、E的簇新蔬菜水果榨成汁，將含有

粗纖維的糙米、豆類等研碎制成流食［45］。

保證足夠的水分供應，術(shù)后第三日起先早晨空腹飲水至有飽脹

感，然后活動，如不見效，讓病人睡前鼻飼香油一兩，一般均可

排便［46］。

若術(shù)后3?4d未解便者可賜予蜂蜜和生理鹽水按1：

2的比例稀釋成的蜂蜜灌腸，對促進喉癌術(shù)后患者盡早排便，預

防便秘的發(fā)生是特別有效的。

與開塞露納肛有相像的排便效果，從腹瀉狀況看，蜂蜜灌腸可

以有效減小患者的腹瀉幾率，減輕患者的苦痛［47］。

2.7呼吸道護理2.7.1氣管套管護理氣管套管固定帶松緊

度以能伸進一手指為宜，打死結(jié)，常常巡察患者，如發(fā)覺系帶過

松、過緊或被血液浸透應剛好調(diào)整更換［48］。

用生理鹽水無菌紗布1-2層覆蓋套管外口，保持套管外口四周

直徑5cm的紗布潮濕，可濕化進人氣道的空氣，防止異物進入和咳

出痰液污染環(huán)境［29,49］也或引用人工鼻與氣管套管人口端連接

的新方法［50］。

氣管切口換藥3次/日，先用復合碘棉球消毒氣管造屢口，再

用75%酒精消毒四周皮膚，紗布采納T字形紗布，從而削減感染

幾率［51］o

依據(jù)分泌物的多少，粘稠度及呼吸狀況，每4-6小時清潔消

毒內(nèi)套管一次。

氣管內(nèi)套管的煮沸消毒時間一般為30分鐘，浸泡消毒法常用

2%戊二醛浸泡10小時［52］,另有探討顯示3%過氧化氫浸泡法也可

達到與2%戊二醛浸泡消毒法、煮沸消毒法同樣的消毒效果,且省時、

省電、價格低，可一個內(nèi)套管單獨浸泡從而避開了交叉感染和一個

容器內(nèi)內(nèi)套管消毒多時紊亂的狀況［53］。

2.7.2氣道濕化氣道濕化是指應用人工的方法將溶液或水分

散成極微小粒，以增加吸入氣體中的濕度,達到潮濕氣道黏膜、稀釋

痰液、保持黏液纖毛正常運動和廓清功能的一種方法［23］。

臨床中常規(guī)運用生理鹽水注射液加慶大霉素、地塞米松、糜

蛋白酶作為濕化液，但越來越多的探討顯示用0.45%鹽水、無菌蒸

福水以及1.25%碳酸氫鈉的濕化效果優(yōu)于生理鹽水［54-56］。

此外，史秀寧等［57］提出對于喉癌氣管切開后常規(guī)生理鹽水

氣管內(nèi)滴入以預防呼吸道感染的方法也值得探討，因為他們通過動

物試驗后發(fā)覺生理鹽水氣管內(nèi)滴入后氣管粘膜纖毛受損面積顯著大

于生理鹽水靜脈滴注組。

臨床上也有不同文獻［58-60］顯示持續(xù)濕化人工氣道的方法結(jié)

果濕化效果優(yōu)于傳統(tǒng)的間斷氣道濕化法，且運用便利，操作簡潔。

若能加熱濕化液保持在37℃恒溫下濕化氣道，濕化效果則更

好［61,62］o

李賢等［63］對44例氣管切開術(shù)后的患者分別用不同的氣道濕

化化比較用藥后的效果，結(jié)果顯示持續(xù)氣管內(nèi)應用復方氧氟沙星滴

藥（由氧氟沙星、沐舒坦、糜蛋白前組成）能夠明顯縮短氣管切

開患者的帶管時間，在氣管切開術(shù)后預防呼吸道感染方面有重要的

臨床價值。

在同樣是霧化吸入的方法中，在運用相同霧化藥物狀況下，氧

氣霧化吸入方式較空氣壓縮泵霧化更適合于喉癌術(shù)后患者，前者有

利于在霧化吸入同時保持血氧飽和度的穩(wěn)定，削減患者治療的可能

危急因素，使治療獲得最佳效果［64］。

除了留意局部的濕化狀況，全身補液對氣管切開術(shù)后氣管粘膜

也能起到濕化作用，足量補液對氣管粘膜具有明顯愛護作用，可以

減輕氣道吸痰對呼吸道粘膜的損傷［65］。

但從患者適應度上，間斷性氣管內(nèi)滴藥簡潔受到帶金屬氣管導

管患者的選擇［66］0

2.7.3排痰指導患者咳痰方法：

讓患者漸漸深吸一口氣，保持2-3s,然后用腹肌輕輕咳兒下,

最終快而用力把一口痰咳出，咳的同時，患者可自己捂住頸部切口。

同時指導陪護正確拍背，每次10min左右［67］。

拍背應自下向上，從邊緣到中心，手成勺狀以增加共振力氣，使

痰松動，同時囑患者咳嗽，將痰咳出［68］。

有探討者［69］將金霉素軟膏涂抹于套管內(nèi)壁發(fā)覺患者易于將

痰液咳出，且痰液不易在氣切套管內(nèi)壁滯留。

近年，還有學者［70］對120例喉癌患者術(shù)后有效排痰協(xié)作應

用細心選擇的具有安神冷靜與止痛作用的音樂進行干預取得滿足效

果。

范改萍等［71］則通過對153例病人探討發(fā)覺，振動排痰機排

痰效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法，且操作簡潔，簡潔駕馭，振動頻率、叩

擊強弱和治療持續(xù)時間可以依據(jù)病人的耐受程度及治療效果進行調(diào)

整。

當患者咳嗽咳痰或呼吸抑制、聽診肺部有濕啰音、血氧飽和

度突然下降和行翻身、拍背、霧化等患者不能自行咳出時賜予吸痰

［22］o

吸痰管外徑不宜超過套管內(nèi)徑的1/2,以防止過粗，引起醫(yī)源

性窒息，因過度負壓引起肺不張；太細則分泌物不易吸出，不能達

到吸痰效果；為削減感染和污染，常規(guī)采納一次性吸痰管［72］。

每次吸痰持續(xù)時間應少于15s,忌長時間吸引，必要時間隔3min

以上再進氣道吸引［73］。

插入深度盡量不超出套管長度，以免損傷呼吸道粘膜，引起

粘膜水腫或出血，影響傷口愈合［60］o

3.小結(jié)依據(jù)癌變的范圍喉癌手術(shù)有多種形式，如部分喉切除

術(shù)、全喉切除術(shù)、根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)等，對患者造成的創(chuàng)傷

較大，所以親密視察患者術(shù)后狀況，剛好發(fā)覺并發(fā)癥對患者的預后

起到很大的幫助。

并且隨著醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展，喉癌手術(shù)護理有了較大進展，正

確的、合適的護理方法才能促進患者早日康復。

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