休克急救與護(hù)理

第一頁，共四十二頁。學(xué)習(xí)重點(diǎn)休克的定義1休克的病理生理2休克的早期識(shí)別3休克的監(jiān)測(cè)及護(hù)理4第二頁，共四十二頁。休克的定義定義SHOCK是機(jī)體受到強(qiáng)烈致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量銳減、組織血液灌注缺乏、所引起的微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞功能受損為特征的病理性癥候群第三頁，共四十二頁。主要特征休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈打擊后的病理過程有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注缺乏微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損未及時(shí)處理可危及生命有效循環(huán)血量是單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，取決于三個(gè)因素：充足的血容量有效的心搏出量良好的周圍血管張力第四頁，共四十二頁。病因分類低血容量性休克〔失血性、創(chuàng)傷性、燒傷性〕感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過敏性休克第五頁，共四十二頁。病理生理各類休克共同的病理生理根底：有效循環(huán)血容量銳減、組織灌注缺乏↓微循環(huán)障礙代謝改變器官繼發(fā)性損害第六頁，共四十二頁。病理生理—微循環(huán)收縮期失血、失液↓兒茶酚胺↑↓收縮血管〔外周和內(nèi)臟小血管〕↓止血，使循環(huán)血量重新分布、保證重要臟器血供第七頁，共四十二頁。病理生理—微循環(huán)擴(kuò)張期循環(huán)血量繼續(xù)減少，微循環(huán)血管持續(xù)收縮↓組織長(zhǎng)時(shí)間缺血、缺氧↓酸性代謝產(chǎn)物積聚、局部血管活性物質(zhì)釋放↓Cap前括約肌舒張，后括約肌仍收縮↓血液淤積，Cap網(wǎng)內(nèi)靜水壓↑，通透性↑

↓血漿外滲，血液濃縮，血液粘稠度↑回心血量↓，重要臟器灌注缺乏，休克加重第八頁，共四十二頁。病理生理—微循環(huán)衰竭期→組織細(xì)胞缺血缺氧→細(xì)胞死亡↓血液高凝↓微血栓

DIC出血傾向血液滯留器官功能障礙第九頁，共四十二頁。病理生理—代謝改變第十頁，共四十二頁。

病理生理—內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害

肺：ARDS腎：ARF心：心肌功能損害腦：腦水腫、顱內(nèi)壓增高肝：肝功能衰竭胃腸道：粘膜屏障受損，腸內(nèi)細(xì)菌及毒素進(jìn)入血液循環(huán)

第十一頁，共四十二頁。

休克代償期

主要臨床表現(xiàn)面色蒼白四肢濕冷脈搏增快尿量減少神志清楚血壓略升或降脈壓減小治療原那么：消除病因，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)障礙呼吸增快第十二頁，共四十二頁。

休克失代償期

主要臨床表現(xiàn)心灌流缺乏——心搏無力腎血流持續(xù)缺乏——少尿或無尿皮膚血管灌流減少——發(fā)涼，發(fā)紺血壓進(jìn)行性下降腦灌流缺乏——轉(zhuǎn)向昏迷第十三頁，共四十二頁。

休克表現(xiàn)、分期和休克程度

分期

程度神志皮膚脈搏血壓尿液失血量

代償期輕度清楚蒼白發(fā)涼＜100收縮壓舒張壓

脈壓

尿量正?；?/p>

比重

＜20%/

800失代償期中度淡漠煩躁蒼白發(fā)冷100～

120收縮壓

脈壓

尿量

20-40%/

800～1600

重

度意識(shí)模糊昏迷極蒼白紫紺濕冷細(xì)速＞120摸不清收縮壓

＜70或測(cè)不到少尿無尿＞40%/1600第十四頁，共四十二頁。臨床表現(xiàn)血壓〔BP)代償期：正常或略升，脈壓↓失償期：下降〔BP↓是休克失代償期的重要標(biāo)志，有重要參考價(jià)值，但不能做為唯一標(biāo)準(zhǔn)〕第十五頁，共四十二頁。休克臨床表現(xiàn)

休克不是低血壓!血壓降低是休克的晚期表現(xiàn)!第十六頁，共四十二頁。臨床表現(xiàn)脈率↑，多出現(xiàn)在血壓變化之前休克指數(shù)=脈率/收縮壓〔mmHg〕<0.5 正常>1.0 休克>2.0 嚴(yán)重休克shock第十七頁，共四十二頁。一看：看意識(shí)、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床二摸：摸肢端溫度、濕度和脈搏三測(cè)：測(cè)血壓和脈壓四記量：尿量休克的監(jiān)測(cè)shock21第十八頁，共四十二頁。

休克的監(jiān)測(cè)

中心靜脈壓(CVP)

—代表右心房或胸腔內(nèi)上腔靜脈的壓力，正常值為5～12cmH2O主要受血容量、心功能影響<5cmH2O：血容量缺乏>12cmH2O：心功能不全或血容量↑第十九頁，共四十二頁。休克的監(jiān)測(cè)

肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)—可了解肺靜脈和左心房的壓力，以及反映肺循環(huán)阻力情況，正常值為6～15mmHgPCWP低于正常值時(shí)→血容量缺乏PCWP↑→肺循環(huán)阻力增高臨床意義與CVP相近，但更敏感第二十頁，共四十二頁。休克的監(jiān)測(cè)

心排出量〔CO〕和心臟指數(shù)〔CI〕CO=每搏輸出量×脈率CI=CO/體外表積〔m2〕第二十一頁，共四十二頁。休克的監(jiān)測(cè)

動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H↓PaO2

↓PaCO2↑血乳酸↑第二十二頁，共四十二頁。休克的監(jiān)測(cè)

動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定正常：1-1.5mmol/L休克時(shí)：>2.0mmol/L第二十三頁，共四十二頁。休克的監(jiān)測(cè)

DIC的檢測(cè)：血小板<80×109/L凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上血漿纖維蛋白原<1.5g/L或進(jìn)行性降低第二十四頁，共四十二頁。護(hù)理診斷體液缺乏〔心輸出量減少、組織灌注量改變〕：與大量失血、失液有關(guān)氣體交換受損：與微循環(huán)障礙、肺泡與微血管間氣體交換減少有關(guān)體溫調(diào)節(jié)紊亂：與細(xì)菌感染、組織灌注缺乏有關(guān)焦慮/恐懼：與病情危重、擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：與煩躁不安、意識(shí)不清、疲乏無力等有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染、壓瘡、MODS。第二十五頁，共四十二頁。緊急措施體位保持呼吸道通暢供氧建立靜脈通路保暖病因分析抗休克褲使用第二十六頁，共四十二頁。緊急措施休克體位：頭抬抬高20°～

30?

下肢抬高15°～

20?第二十七頁，共四十二頁。緊急措施—維持呼吸功能昏迷病人：頭偏向一側(cè)或置入通氣管，并及時(shí)清理呼吸道異物第二十八頁，共四十二頁。緊急措施—維持呼吸功能持續(xù)高流量吸氧，病情好轉(zhuǎn)可間歇給氧病情許可時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)病人深呼吸，協(xié)助拍背并鼓勵(lì)有效咳嗽、排痰必要時(shí)氣管插管或氣切呼吸機(jī)輔助呼吸第二十九頁，共四十二頁。緊急措施—抗休克褲的使用通過壓力減少腹部、下肢的血流量，保證心腦重要器官的血供對(duì)下肢出血有壓迫止血作用心衰病人禁用顱腦、胸腔出血者慎用第三十頁，共四十二頁。緊急措施—體溫調(diào)節(jié)保暖提高室溫、加蓋棉被禁用熱水袋、電熱毯等體表加溫方法降溫庫(kù)存血常溫下復(fù)溫第三十一頁，共四十二頁。護(hù)理措施—病因處理

需要手術(shù)者先抗休克后手術(shù)，休克不能控制者，邊抗休克邊手術(shù)第三十二頁，共四十二頁。護(hù)理措施—立即建立靜脈通道

2條以上，一般選用前臂靜脈或肘正中靜脈

盡量選擇靜脈留置套管針

第三十三頁，共四十二頁。護(hù)理措施—合理補(bǔ)液補(bǔ)液原那么：先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、液種交替，見尿補(bǔ)鉀有細(xì)胞水腫者可用高滲鹽水在連續(xù)監(jiān)測(cè)Bp、CVP和尿量的根底上判斷補(bǔ)液量第三十四頁，共四十二頁。中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系

中心靜脈壓血壓原因處理原則

低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液

低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液

高低心功能不全或血容量相對(duì)過多強(qiáng)心、糾酸舒張血管

高正常容量血管過度收縮舒張血管

正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5～10min經(jīng)靜脈滴入。如血壓上升而CVP不變，那么為血容量缺乏，如血壓不變，而CVP升高3～5cmH2O，那么為心功能不全。第三十五頁，共四十二頁。護(hù)理措施—維持酸堿平衡輕度酸中毒擴(kuò)容可緩解重度酸中毒影響擴(kuò)容效果，需用堿性藥〔5%碳酸氫鈉溶液〕高血鉀處理第三十六頁，共四十二頁。護(hù)理措施—預(yù)防感染嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)原那么加強(qiáng)口腔和呼吸道護(hù)理加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理遵醫(yī)囑合理、正確使用有效抗生素第三十七頁，共四十二頁。護(hù)理措施—血管活性藥物應(yīng)用

血管收縮劑：去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺血管擴(kuò)張劑強(qiáng)心藥:西地蘭第三十八頁，共四十二頁。血管活性藥物的使用原那么SM<50mmHg，可暫時(shí)使用血管收縮劑，并抓緊擴(kuò)容血管擴(kuò)張劑必須在補(bǔ)足血容量的前提下使用低濃度、慢滴速開始，嚴(yán)防藥液外滲

第三十九頁，共四十二頁