妊娠期高血壓疾病

hypertensivedisorderspregnancy

甘肅省婦幼保健院

何曉春第一頁，共五十八頁。本病占母死亡率15％，孕產(chǎn)婦第二大死因圍產(chǎn)死亡率及致病率的主要原因beibeiq發(fā)病率為6～8％，多發(fā)生于妊娠20周以后是由于全身小動脈痙攣，致各臟器灌注↓引起的一系列特異的癥候群〔水腫、高血壓、蛋白尿→頭暈、頭痛、眼花、黃疸→抽搐昏迷〕

一、概述第二頁，共五十八頁。二、分類分類

臨床表現(xiàn)

妊娠期高血壓BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。子癇前期

輕度BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或（+）?？砂橛猩细共贿m、頭痛等癥狀。

重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2g/24h或（++）；血肌酐>106μmol/L；血小板<100；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。子癇

子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋

慢性高血壓并發(fā)子癇前期

高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板<100

妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓，并持續(xù)到產(chǎn)后12周后第三頁，共五十八頁。三、診斷

根據(jù)病史、病癥與檢查結(jié)果，即可作出診斷。關(guān)鍵在于正確估計病情的嚴(yán)重程度，器官損傷情況，有無并發(fā)癥及凝血功能障礙。第四頁，共五十八頁。〔一〕病史了解患者有無妊娠期高血壓疾病高危因素〔1〕精神過分緊張或受刺激致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂者；貝貝親育兒網(wǎng)beibeiq〔2〕寒冷季節(jié)或氣溫變化過大時〔3〕年輕初孕婦或高齡初孕婦〔4〕有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史的孕婦〔5〕貧血、低蛋白血癥者〔6〕體重指數(shù)大于0.24者〔7〕子宮張力過高者〔如雙胎、羊水過多、巨大兒及葡萄胎〕〔8〕家族中有高血壓史第五頁，共五十八頁。詳細(xì)詢問患者于孕前及妊娠20周前有無高血壓、蛋白尿和〔或〕水腫及抽搐等征象既往有無原發(fā)性高血壓、慢性腎炎及糖尿病此次妊娠經(jīng)過，出現(xiàn)異常征象的時間第六頁，共五十八頁?！捕撑R床表現(xiàn)高血壓假設(shè)初測血壓有升高,需休息1小時后再測,以真實反映血壓情況,BP≥140/90mmHg注意點：手臂應(yīng)平心臟水平，動態(tài)觀察血壓應(yīng)采取同一位置和同側(cè)手臂，妊娠期測左臂為宜第七頁，共五十八頁。蛋白尿

蛋白尿是妊娠期高血壓疾病的重要客觀指標(biāo),尿蛋白的量往往隨著病情的加重而加重.

注意點：取中段尿測定，以免白帶污染所致假陽性，定性診斷蛋白尿最好兩次，重癥患者應(yīng)24h尿蛋白定量。第八頁，共五十八頁。3.水腫妊娠水腫為凹陷性水腫,由踝部開始,臥床休息12h后,水腫不消退,同時應(yīng)注意水腫不明顯,但孕婦體重每周增加≥0.5Kg,說明有隱性水腫注意：突然體重增加，系液體異常的潴留。應(yīng)與生理性、心源性、肝源性和腎源性水腫相鑒別。妊娠期高血壓疾病之水腫無特異性，因此不能作為妊娠期高血壓疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類依據(jù)。第九頁，共五十八頁。4.自覺病癥妊娠期高血壓疾病初起僅血壓升高,患者可能完全沒有自覺病癥,待病情開展到一定程度,會自覺頭痛、眼花、視物不清、胸悶、上腹痛等病癥，表示病情嚴(yán)重，應(yīng)診斷為子癇前期注意點：頭痛特別嚴(yán)重者應(yīng)作神經(jīng)反射檢查，膝腱反射多亢進(jìn)第十頁，共五十八頁。5.子癇發(fā)作妊娠高血壓疾病患者發(fā)生抽搐或昏迷稱為子癇，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血缺氧的表現(xiàn)。多數(shù)在子癇前期根底上發(fā)作，也可不經(jīng)過子癇前期階段而突發(fā)子癇。子癇發(fā)作過程中可能發(fā)生唇舌咬傷、吸入性肺炎及墜地?fù)p傷等。特別注意：發(fā)作狀態(tài)、頻率、持續(xù)時間及間隔時間，抽搐次數(shù)與持續(xù)時間與病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)第十一頁，共五十八頁。子癇多發(fā)生在妊娠晚期及臨產(chǎn)前，稱為產(chǎn)前子癇局部發(fā)生在分娩過程中，即產(chǎn)時子癇產(chǎn)后24~72h內(nèi)發(fā)生稱為產(chǎn)后子癇，一般發(fā)生較少第十二頁，共五十八頁。子癇抽搐可分為四期：侵入期：先是顏面與頸項肌肉強(qiáng)直，頭扭向一側(cè)，眼球固定，瞳孔散大，繼而出現(xiàn)口角及面部肌肉的微微抽動。約10秒左右。強(qiáng)直期：兩臂屈曲，雙手緊握，眼球上翻，牙關(guān)緊閉，呼吸暫停，面色青紫，全身肌肉強(qiáng)直收縮，此期約20秒。抽搐期：發(fā)生全身肌肉強(qiáng)直的抽動，頭向兩側(cè)轉(zhuǎn)動，四肢抽搐，口吐白沫，面色青紫，每次發(fā)作歷時1~2分鐘?；杳云冢撼榇ぶ饾u停止，全身肌肉松弛，呼吸恢復(fù)，有鼾聲，青紫消退，呈昏迷狀態(tài)。第十三頁，共五十八頁。院內(nèi)子癇發(fā)生的原因：

產(chǎn)時因產(chǎn)程停滯靜滴縮宮素

一夜未眠半夜急診

臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)血壓升高未及時處理

產(chǎn)程中未按時測血壓諸因素而致子癇發(fā)作

產(chǎn)后血壓升高未被重視

剖宮產(chǎn)術(shù)后麻醉藥物效力過后未及時止痛

產(chǎn)程進(jìn)展欠順利，分娩后放松警惕第十四頁，共五十八頁。子癇的誘發(fā)因素:無產(chǎn)前檢查33%未按時產(chǎn)前檢查23%未及時診斷7.0%產(chǎn)前檢查正常,產(chǎn)時產(chǎn)后子癇17%硫酸鎂用量未到達(dá)有效血鎂濃度20%(叢克家編著)第十五頁，共五十八頁?！踩齿o助檢查血常規(guī)、血粘度檢查測定Hb、血細(xì)胞比容、血漿粘度、全血粘度等，妊娠晚期全血粘度大于3.6，血漿粘度大于1.6和血細(xì)胞比容≥0.35，提示血粘度增加及血液濃縮存在。第十六頁，共五十八頁。2.尿液檢查尿量1000~1600ml/24h，每小時≥30ml蛋白尿尿蛋白≥5g/24h提示病情〔子癇前期〕嚴(yán)重尿比重尿比重≥1.020提示尿液濃縮及血液濃縮尿沉渣上皮細(xì)胞管型可見于子癇前期和子癇第十七頁，共五十八頁。3.肝腎功能與電解質(zhì)檢查

測定血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、肌酐、尿素氮及尿酸，了解肝腎功能受損情況

血電解質(zhì)、CO2結(jié)合力的測定可了解組織的缺氧狀態(tài)及早發(fā)現(xiàn)酸中毒。第十八頁，共五十八頁。4.凝血功能的測定子癇前期重度患者應(yīng)測定血小板、凝血酶原時間、纖維蛋白原和魚精蛋白副凝試驗〔3P〕等，了解有無凝血功能異常。第十九頁，共五十八頁。5.眼底檢查

眼底改變是反映妊娠高血壓疾病嚴(yán)重程度的一項重要標(biāo)志。

眼底的主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜小動脈痙攣，動靜脈管徑之比可由正常的2:3變?yōu)?:2、1:3或1:4,可見反光增強(qiáng)、絮狀滲出物。

嚴(yán)重者有視網(wǎng)膜水腫、出血、剝離；導(dǎo)致患者視物模糊或失明。第二十頁，共五十八頁。6.其他檢查

心電圖、超聲心動圖可了解心功能

常規(guī)行胎兒胎盤功能、胎兒宮內(nèi)安危狀況及胎兒成熟度檢查第二十一頁，共五十八頁。四、鑒別診斷慢性高血壓病慢性高血壓病的主要病理變化包括血管病性高血壓病，原發(fā)性高血壓病、腎血管性高血壓病。內(nèi)分泌性高血壓常見糖尿病、原發(fā)性醛固酮病、嗜鉻細(xì)胞瘤結(jié)締組織疾病常見于狼瘡、硬皮病及多囊腎等。注意：慢性高血壓病一般在孕前或妊娠20周前已存在，但嗜鉻細(xì)胞瘤常于妊娠期發(fā)作血壓升高、頭痛等病癥，易與妊高征相混。第二十二頁，共五十八頁。高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血的鑒別

高血壓腦病蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血主要病因子癇及其他病顱內(nèi)動脈瘤動靜脈高血壓病因的高血壓血管畸形顱壓增高急劇、消失快迅速、明顯明顯血壓極高多正常可升高意識狀態(tài)一過性昏迷清晰或短時昏迷持續(xù)性深昏迷神經(jīng)功能少有肢體輕癱常見偏癱障礙病理反射少有一般不出現(xiàn)兩側(cè)出現(xiàn)腦膜刺激征無很明顯多存在抽搐似癲癇大發(fā)作少有有第二十三頁，共五十八頁。五、妊娠期高血壓疾病對母兒影響〔一〕對孕產(chǎn)婦的影響妊高征心臟病胎盤早剝肺水腫凝血功能障礙腦出血

急性腎功能衰竭

HELLP綜合征

產(chǎn)后出血

產(chǎn)后血循環(huán)衰竭第二十四頁，共五十八頁?！捕硨μ旱挠绊懱簩m內(nèi)窘迫胎兒宮內(nèi)發(fā)育緩慢死胎、死產(chǎn)早產(chǎn)新生兒窒息新生兒死亡第二十五頁，共五十八頁。六、妊娠高血壓疾病的治療(一)治療原那么解痙降壓為根底，適當(dāng)擴(kuò)容治療，改善微循環(huán)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。加強(qiáng)母胎監(jiān)測，確保母胎平安。促胎兒生長，促胎肺成熟，適時終止妊娠,降低圍產(chǎn)兒死亡率。第二十六頁，共五十八頁?！捕骋话阒委熂訌?qiáng)孕期保健對有妊高征好發(fā)因素的孕婦應(yīng)嚴(yán)密隨訪，酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。臥床休息應(yīng)囑左側(cè)臥位，每天10~12h。飲食應(yīng)攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素，補(bǔ)充鐵和鈣，不嚴(yán)格限鹽，以免影響食欲和發(fā)生低鈉血癥，但全身浮腫者應(yīng)限制食鹽防止常規(guī)使用利尿劑第二十七頁，共五十八頁?！踩匙影B前期輕度的處理休息為主，減少日間活動；每日臥床休息10~12h；產(chǎn)前檢查每周1~2次；每日測血壓3次，尿蛋白檢查1次，隔日測體重；不用降壓藥；加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)情況；一般在門診治療，也可住院觀察；37周后可終止妊娠；小劑量鎮(zhèn)靜劑第二十八頁，共五十八頁。〔四〕子癇前期重度的治療應(yīng)住院治療，治療原那么為解痙、鎮(zhèn)靜、降壓，合理擴(kuò)容及利尿，適時終止妊娠1.解痙是治療子癇前期重度的主要方法，可以解除全身小動脈痙攣，緩解高血壓病癥，控制和預(yù)防子癇的發(fā)作。第二十九頁，共五十八頁。硫酸鎂是首選的解痙藥物1.作用機(jī)制:抑制運(yùn)動神經(jīng)末梢與肌肉交接處Ca2+及乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉間的傳導(dǎo)。降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性及腦細(xì)胞耗氧量，抑制抽搐發(fā)生。降低對血管緊張素Ⅱ的反響性。促使血管內(nèi)皮PGI2合成，減少內(nèi)皮素的產(chǎn)生。解除子宮胎盤血管痙攣。第三十頁，共五十八頁。2.硫酸鎂藥理作用：硫酸鎂注入體內(nèi)后血鎂濃度的上下，依據(jù)藥物在體內(nèi)的分布和腎臟排出鎂離子量而改變。4gMgSO4靜脈注射15分鐘內(nèi)血鎂濃度達(dá)2mmol/L，但很快下降至1.2~1.6mmol/L，1.5h后50%MgSO4轉(zhuǎn)運(yùn)至骨和其他細(xì)胞內(nèi)4h左右50%輸注的MgSO4有腎臟排出。1g/h硫酸鎂不能維持有效的血鎂濃度。第三十一頁，共五十八頁。3.硫酸鎂的毒副反響：有效血鎂濃度1.7~3mmol/L中毒血鎂濃度＞3mmol/L血鎂濃度＞5mmol/L——呼吸肌麻痹，甚至呼吸心跳停止其他：面部灼熱感、惡心嘔吐非常接近第三十二頁，共五十八頁。4.硫酸鎂應(yīng)用本卷須知：監(jiān)測膝反射，呼吸＞16次/分、尿量＞25ml/h詢問患者的感覺→呼吸困難、肢體肌肉軟弱無力、復(fù)視、語言不清。膝反射消失，立即停藥，靜注葡萄糖酸鈣1g腎功能不良而少尿者，應(yīng)適當(dāng)減量。慎用呼吸抑制劑，心肌病、心臟傳導(dǎo)阻滯或心瓣膜病變者慎用。注意體重與劑量的關(guān)系第三十三頁，共五十八頁。5.硫酸鎂用藥方案Ⅰ-Ⅳ

：

用藥劑量國內(nèi)外差異較大，國內(nèi)劑量低。

方案Ⅰ：硫酸鎂15g+5%GS1000ml,以2.0±0.3/h滴速；停滴6小時后肌注硫酸鎂5g，一天總量20g，次日重復(fù)給藥。適用于在院外已接受硫酸鎂治療或者妊娠高血壓疾病子癇前期輕度患者第三十四頁，共五十八頁。方案Ⅱ：

先靜脈輸液快速滴入硫酸鎂2.5g，以后繼續(xù)按方案Ⅰ治療。

適用于妊娠高血壓子癇前期重度第三十五頁，共五十八頁。方案Ⅲ：先肌注硫酸鎂5g，以后繼續(xù)按方案Ⅰ治療。

適用于妊娠高血壓疾病子癇前期重度第三十六頁，共五十八頁。方案Ⅳ：先靜脈注射硫酸鎂4g+5%GS20ml，推注要慢，時間大于5分鐘，必要時可同時肌注硫酸鎂5g，然后繼續(xù)治療同方案Ⅰ

適用于子癇第三十七頁，共五十八頁。6.以下情況易發(fā)生鎂離子中毒：A、血肌酐≥114.9umol/l,維持量應(yīng)減半，必要時檢測血鎂濃度。B、低蛋白C、體重極低D、低鈣時第三十八頁，共五十八頁。2.鎮(zhèn)靜〔1〕地西泮〔安定〕作用：鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗驚厥、肌肉松弛及催眠作用，用于輔助硫酸鎂治療。途徑：靜脈——迅速進(jìn)入中樞，生效快，維持時間短?？诜湛?，1h達(dá)峰濃度。肌注——生效慢，維持時間長。副作用：胎兒心率減慢、出生后Apgar評分低、高膽紅素血癥、肌張力低。在4h內(nèi)娩出者慎用。第三十九頁，共五十八頁。〔2〕哌替啶〔度冷丁〕作用：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，用于妊高征產(chǎn)時宮縮痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛。劑量與途徑：肌肉注射100mg,10~20min起效，1~1.5h達(dá)峰濃度，鎮(zhèn)痛時間3~4h副作用：抑制呼吸，新生兒窒息。其他：與氯丙嗪、異丙嗪組成冬眠合劑第四十頁，共五十八頁。3.降壓何時使用降壓藥?當(dāng)舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg時,可使用降壓藥。選擇降壓藥的注意點：藥物對胎兒無毒副作用；降壓不影響胎兒胎盤血供；防止血壓急劇下降或下降過低。第四十一頁，共五十八頁。降壓藥的作用機(jī)制

抑制交感神經(jīng)興奮性，使血管擴(kuò)張

直接作用于血管。α受體活性物質(zhì)——血管收縮

β受體活性物質(zhì)——血管擴(kuò)張

作用于腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)的轉(zhuǎn)換酶，抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅱ

通過腎臟排鈉，降低血容量，使心排出量降低

直接作用于小動脈，使血管平滑肌擴(kuò)張

減少鈣跨膜內(nèi)流第四十二頁，共五十八頁。常用降壓藥：肼屈嗪小動脈擴(kuò)張劑，降壓效果好，可增加心輸出量，腎血漿流量及胎盤灌注量，我國無此藥。拉貝洛爾為α、β受體阻滯劑，不影響腎及胎盤血流量；具有對抗血小板凝集，促肺成熟作用。劑量：50~100mg參加5%GS250~500ml中靜滴，血壓穩(wěn)定后改口服100mg，一日2次。第四十三頁，共五十八頁。硝苯地平

鈣離子拮抗劑，抑制平滑肌收縮，使全身血管擴(kuò)張，血壓下降。

劑量；10mg，一日3次。

注意：并發(fā)心衰、心動過速、高血鉀時禁用。硝酸甘油

為靜脈擴(kuò)張劑

劑量：以微泵靜脈滴入，從5μg/min開始，根據(jù)血壓情況逐漸增加。

禁用于青光眼、顱內(nèi)壓增高者。第四十四頁，共五十八頁。甲基多巴興奮血管中樞α受體，抑制外周交感神經(jīng)而起降壓作用。劑量：500mg口服，一日3次；或500mg參加10%GS靜滴，每日一次。硝普鈉為強(qiáng)有力的動靜脈血管擴(kuò)張劑，但其代謝產(chǎn)物對胎嬰兒有毒性作用，故分娩前慎用。劑量：50mg+5%GS500ml,避光靜脈滴注。第四十五頁，共五十八頁。4.適當(dāng)擴(kuò)容擴(kuò)容指征：血細(xì)胞比容≥0.35，全血粘度比值≥3.6，血漿粘度比值≥1.6，或尿比重≥1.020；擴(kuò)容前先解痙，根據(jù)病情選擇擴(kuò)容劑；擴(kuò)容時監(jiān)測血粘度，心肺功能與尿量；擴(kuò)容有效：血壓穩(wěn)定，尿量增加，自覺病癥好轉(zhuǎn)；擴(kuò)容禁忌癥：心衰、肺水腫、腎功能不全或全身水腫等。第四十六頁，共五十八頁。5.利尿適應(yīng)癥：急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、全身水腫、腎功能不全的少尿無尿，以及擴(kuò)容治療時。常用藥物：〔1〕呋塞米〔速尿〕：對腦水腫、無尿、少尿、妊高征性心衰及肺水腫效果好。注意水電及酸堿平衡?！?〕甘露醇：適用于先兆子癇伴有腦水腫患者，禁用于心衰竭及肺水腫。第四十七頁，共五十八頁。6.適時終止妊娠終止妊娠的指征：〔1〕孕周＞36周；〔2〕子癇前期經(jīng)積極治療24~48h仍無明顯好轉(zhuǎn)者；〔3〕子癇前期患者，孕齡＜36周，胎盤功能減退，估計胎兒已成熟者；未成熟者可給予地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠；〔4〕子癇控制后6~12h的孕婦第四十八