醫(yī)療數(shù)據(jù)收集管理制度一、總則（一）目的為規(guī)范公司醫(yī)療數(shù)據(jù)收集工作，確保醫(yī)療數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和安全性，提高公司醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內(nèi)涉及醫(yī)療數(shù)據(jù)收集的所有部門(mén)、崗位及相關(guān)人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及相關(guān)政策要求，確保醫(yī)療數(shù)據(jù)收集過(guò)程合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：收集的數(shù)據(jù)應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確反映醫(yī)療實(shí)際情況，避免虛假或錯(cuò)誤數(shù)據(jù)。3.完整性原則：全面收集各類醫(yī)療數(shù)據(jù)，不得遺漏重要信息，確保數(shù)據(jù)的完整性。4.安全性原則：采取有效措施保障醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改或丟失。5.保密性原則：對(duì)涉及患者隱私的醫(yī)療數(shù)據(jù)嚴(yán)格保密，不得隨意泄露。二、醫(yī)療數(shù)據(jù)分類及定義（一）患者基本信息包括患者姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、家庭住址等，用于標(biāo)識(shí)患者身份及基本情況。（二）病歷資料1.門(mén)診病歷：記錄患者在門(mén)診就診時(shí)的癥狀、診斷、治療方案等信息。2.住院病歷：涵蓋患者住院期間的病史、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、病程記錄、手術(shù)記錄、醫(yī)囑等詳細(xì)醫(yī)療信息。（三）檢查檢驗(yàn)數(shù)據(jù)1.實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)：如血液、尿液、生化等檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果。2.影像學(xué)檢查數(shù)據(jù)：X光、CT、MRI等影像資料及診斷報(bào)告。（四）治療記錄包括治療方法、治療時(shí)間、治療效果評(píng)估等，反映患者接受治療的過(guò)程及結(jié)果。（五）醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)記錄患者就醫(yī)過(guò)程中產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)，如掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等。三、數(shù)據(jù)收集職責(zé)分工（一）臨床科室1.負(fù)責(zé)本科室患者醫(yī)療數(shù)據(jù)的直接收集與記錄，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2.按照規(guī)定的格式和流程填寫(xiě)各類醫(yī)療文書(shū)，如病歷、醫(yī)囑單等。3.對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行初步審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)更正或補(bǔ)充。（二）醫(yī)技科室1.根據(jù)臨床科室需求，準(zhǔn)確、及時(shí)提供檢查檢驗(yàn)報(bào)告，并確保報(bào)告數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。2.負(fù)責(zé)檢查檢驗(yàn)設(shè)備的數(shù)據(jù)記錄與維護(hù)，保證設(shè)備記錄數(shù)據(jù)的完整性和可追溯性。（三）信息部門(mén)1.建立和維護(hù)醫(yī)療數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，數(shù)據(jù)傳輸準(zhǔn)確無(wú)誤。2.對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行備份存儲(chǔ)，保障數(shù)據(jù)安全，并按照規(guī)定進(jìn)行數(shù)據(jù)歸檔和清理。3.提供數(shù)據(jù)收集相關(guān)的技術(shù)支持和培訓(xùn)，協(xié)助其他部門(mén)解決數(shù)據(jù)收集過(guò)程中的技術(shù)問(wèn)題。（四）質(zhì)量管理部門(mén)1.負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)收集工作進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督和檢查，定期抽查數(shù)據(jù)質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。2.制定數(shù)據(jù)質(zhì)量考核指標(biāo)，對(duì)數(shù)據(jù)收集部門(mén)和人員進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。（五）財(cái)務(wù)部門(mén)1.負(fù)責(zé)收集和整理患者醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，確保費(fèi)用數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。2.與相關(guān)部門(mén)核對(duì)費(fèi)用信息，進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算和統(tǒng)計(jì)分析。四、數(shù)據(jù)收集流程（一）患者就診登記1.患者首次就診時(shí)，掛號(hào)處工作人員按照要求準(zhǔn)確錄入患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式等，并發(fā)放就診卡。2.將患者基本信息實(shí)時(shí)傳輸至醫(yī)院信息系統(tǒng)，為后續(xù)數(shù)據(jù)收集提供基礎(chǔ)。（二）門(mén)診數(shù)據(jù)收集1.醫(yī)生在診療過(guò)程中，按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范詳細(xì)記錄患者癥狀、病史、診斷、治療方案等信息于門(mén)診病歷中。2.開(kāi)具檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單時(shí)，準(zhǔn)確填寫(xiě)患者基本信息及檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，申請(qǐng)單信息同步至醫(yī)院信息系統(tǒng)。3.檢查檢驗(yàn)科室完成檢查檢驗(yàn)后，及時(shí)將結(jié)果錄入系統(tǒng)，并生成報(bào)告反饋給臨床科室。醫(yī)生根據(jù)檢查檢驗(yàn)結(jié)果更新病歷內(nèi)容。（三）住院數(shù)據(jù)收集1.患者辦理住院手續(xù)時(shí)，住院處工作人員錄入患者基本信息、住院科室、入院時(shí)間等，并分配住院號(hào)。2.管床醫(yī)生在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，詳細(xì)記錄患者病情、診斷依據(jù)、診療計(jì)劃等。3.護(hù)士按照護(hù)理規(guī)范進(jìn)行護(hù)理記錄，包括生命體征、出入量、護(hù)理措施等。同時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，并及時(shí)在系統(tǒng)中記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況。4.手術(shù)科室在患者手術(shù)前完成術(shù)前討論、手術(shù)記錄等相關(guān)文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，術(shù)后及時(shí)記錄術(shù)后病程、傷口情況等。5.各科室定期對(duì)患者住院期間的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和核對(duì)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤。（四）醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)收集1.收費(fèi)處按照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確收取患者各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，并在系統(tǒng)中錄入費(fèi)用明細(xì)。2.財(cái)務(wù)部門(mén)定期對(duì)費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、核對(duì)和結(jié)算，確保費(fèi)用數(shù)據(jù)與醫(yī)療服務(wù)記錄一致。（五）數(shù)據(jù)審核與上報(bào)1.各科室在完成數(shù)據(jù)收集后，由科室負(fù)責(zé)人對(duì)本科室數(shù)據(jù)進(jìn)行初步審核，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。2.信息部門(mén)定期對(duì)收集到的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行全面審核，檢查數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和一致性。對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)科室進(jìn)行更正。3.對(duì)于需要上報(bào)給上級(jí)主管部門(mén)或其他相關(guān)機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)，由信息部門(mén)按照規(guī)定格式和要求進(jìn)行整理和上報(bào)，并確保上報(bào)數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。五、數(shù)據(jù)收集質(zhì)量控制（一）培訓(xùn)與教育1.定期組織涉及醫(yī)療數(shù)據(jù)收集的人員參加專業(yè)培訓(xùn)，包括病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、檢查檢驗(yàn)報(bào)告解讀、信息系統(tǒng)操作等方面的培訓(xùn)，提高數(shù)據(jù)收集人員的業(yè)務(wù)水平和數(shù)據(jù)質(zhì)量意識(shí)。2.新入職員工在上崗前必須接受醫(yī)療數(shù)據(jù)收集相關(guān)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。（二）日常檢查1.質(zhì)量管理部門(mén)定期對(duì)各科室醫(yī)療數(shù)據(jù)收集情況進(jìn)行抽查，檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、檢查檢驗(yàn)報(bào)告準(zhǔn)確性、數(shù)據(jù)錄入完整性等。2.信息部門(mén)每日對(duì)數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理數(shù)據(jù)傳輸、錄入等過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，確保數(shù)據(jù)的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。（三）問(wèn)題整改1.對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題，質(zhì)量管理部門(mén)及時(shí)下達(dá)整改通知，明確整改要求和期限。2.相關(guān)科室針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行分析整改，整改完成后提交整改報(bào)告。質(zhì)量管理部門(mén)對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問(wèn)題得到徹底解決。（四）考核評(píng)價(jià)1.建立數(shù)據(jù)收集質(zhì)量考核機(jī)制，將數(shù)據(jù)質(zhì)量指標(biāo)納入科室和個(gè)人績(jī)效考核體系。2.對(duì)數(shù)據(jù)收集質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人進(jìn)行相應(yīng)處罰，如扣減績(jī)效分?jǐn)?shù)、獎(jiǎng)金等。六、數(shù)據(jù)安全與保密管理（一）數(shù)據(jù)安全管理1.信息部門(mén)建立完善的數(shù)據(jù)安全防護(hù)體系，采取防火墻、入侵檢測(cè)、加密存儲(chǔ)等技術(shù)手段，防止外部網(wǎng)絡(luò)攻擊和數(shù)據(jù)泄露。2.定期對(duì)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)設(shè)備進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在不同地理位置，確保數(shù)據(jù)可恢復(fù)。同時(shí)制定數(shù)據(jù)恢復(fù)計(jì)劃，定期進(jìn)行演練。3.嚴(yán)格控制數(shù)據(jù)訪問(wèn)權(quán)限，根據(jù)人員崗位職責(zé)設(shè)置不同的數(shù)據(jù)訪問(wèn)級(jí)別，確保只有授權(quán)人員能夠訪問(wèn)和操作相關(guān)數(shù)據(jù)。（二）數(shù)據(jù)保密管理1.所有涉及醫(yī)療數(shù)據(jù)收集的人員簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任和義務(wù)。2.在醫(yī)療數(shù)據(jù)收集、存儲(chǔ)、傳輸和使用過(guò)程中，嚴(yán)格遵守患者隱私保護(hù)相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)患者隱私信息進(jìn)行嚴(yán)格保密。3.嚴(yán)禁私自復(fù)制、傳播、泄露患者醫(yī)療數(shù)據(jù)，因工作需要查閱或使用數(shù)據(jù)的，必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格審批流程，并在規(guī)定范圍內(nèi)使用。七、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)與歸檔（一）存儲(chǔ)方式1.醫(yī)療數(shù)據(jù)采用電子存儲(chǔ)和紙質(zhì)存儲(chǔ)相結(jié)合的方式。電子數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在醫(yī)院信息系統(tǒng)服務(wù)器及備份存儲(chǔ)設(shè)備中，紙質(zhì)病歷等資料按照檔案管理規(guī)定進(jìn)行分類存放。2.電子數(shù)據(jù)存儲(chǔ)應(yīng)遵循數(shù)據(jù)存儲(chǔ)規(guī)范，確保數(shù)據(jù)的可讀性和可維護(hù)性。同時(shí)定期對(duì)存儲(chǔ)設(shè)備進(jìn)行檢查和維護(hù)，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。（二）歸檔要求1.各科室按照規(guī)定的時(shí)間和格式將本科室醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行整理歸檔，確保歸檔數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。2.病歷歸檔應(yīng)按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和醫(yī)院檔案管理要求進(jìn)行裝訂成冊(cè)，標(biāo)注清晰的病歷號(hào)、患者姓名、科室等信息。3.檢查檢驗(yàn)報(bào)告等資料按照日期、類別等進(jìn)行分類歸檔，便于查詢和檢索。（三）存儲(chǔ)期限1.門(mén)診病歷、住院病歷等醫(yī)療文書(shū)的電子和紙質(zhì)檔案保存期限按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行，一般不少于規(guī)定年限。2.檢查檢驗(yàn)報(bào)告等資料的保存期限根據(jù)其性質(zhì)和重要性確定，重要資料應(yīng)長(zhǎng)期保存，一般資料保存一定年限后按照規(guī)定程序進(jìn)行銷(xiāo)毀。八、數(shù)據(jù)使用與共享（一）內(nèi)部使用1.公司內(nèi)部各部門(mén)因醫(yī)療服務(wù)、質(zhì)量控制、科研教學(xué)等工作需要使用醫(yī)療數(shù)據(jù)的，應(yīng)填寫(xiě)數(shù)據(jù)使用申請(qǐng)表，注明使用目的、數(shù)據(jù)范圍、使用期限等內(nèi)容，經(jīng)所在部門(mén)負(fù)責(zé)人審批后提交信息部門(mén)。2.信息部門(mén)根據(jù)審批情況，在確保數(shù)據(jù)安全和保密的前提下，為申請(qǐng)部門(mén)提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)查詢、提取等服務(wù)。3.使用部門(mén)應(yīng)按照申請(qǐng)用途使用數(shù)據(jù)，不得擅自擴(kuò)大使用范圍或泄露數(shù)據(jù)。使用完畢后，及時(shí)歸還相關(guān)數(shù)據(jù)，并將使用情況反饋給信息部門(mén)。（二）外部共享1.公司因業(yè)務(wù)合作、科研項(xiàng)目等需要向外部機(jī)構(gòu)共享醫(yī)療數(shù)據(jù)的，必須嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和相關(guān)政策要求，簽訂數(shù)據(jù)共享協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)和數(shù)據(jù)安全保密責(zé)任。2.數(shù)據(jù)共享申請(qǐng)需經(jīng)公司主管領(lǐng)導(dǎo)審批同意，并報(bào)上級(jí)衛(wèi)