廣州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院·城市軌道運(yùn)營(yíng)管理專(zhuān)業(yè)資源庫(kù)蕭蕭聯(lián)絡(luò)線兩列車(chē)進(jìn)入同一閉塞分區(qū)一般C類(lèi)事故03事故責(zé)任02原因分析01事故概況目錄CONTENT04事故教訓(xùn)05采取措施01事故概況時(shí)間：2008年2月21日事故概況地點(diǎn)：蕭蕭聯(lián)絡(luò)縣蕭山與蕭山西間事故經(jīng)過(guò)2008年2月21日日17時(shí)54分，蕭蕭聯(lián)絡(luò)線蕭山與蕭山西間0038閉塞分區(qū)軌道電路(蕭山站上行二離去)發(fā)生故障。杭州電務(wù)段蕭山信號(hào)工區(qū)電務(wù)人員在故障處理過(guò)程中，違章蠻干，造成區(qū)間通過(guò)信號(hào)機(jī)升級(jí)顯示，致使N448次、K76次旅旅客列車(chē)進(jìn)入同一閉塞分區(qū)。構(gòu)成鐵路交通一般C類(lèi)事故。02原因分析原因分析杭州電務(wù)段蕭山信號(hào)工區(qū)電務(wù)人員在機(jī)械室查找判斷故障時(shí)，在未登記聯(lián)系的情況下，短接由鄰站送給的0038AG站聯(lián)條件，造成0038閉塞分區(qū)在N448次列車(chē)占用的情況下紅光帶消失，0038信號(hào)機(jī)由紅燈升級(jí)為綠黃燈，蕭山站上行Ⅱ道出站信號(hào)由黃燈升級(jí)為綠燈。工區(qū)電務(wù)人員03事故責(zé)任1.杭州電務(wù)段事故責(zé)任杭州電務(wù)段負(fù)事故全部責(zé)任。04事故教訓(xùn)事故教訓(xùn)1.違章蠻干。

杭州電務(wù)段蕭山信號(hào)工區(qū)電務(wù)人員在故障處理過(guò)程中，盲目短接信號(hào)接點(diǎn)，改變了聯(lián)鎖條件，造成0038閉塞分區(qū)在N448次列車(chē)占用的情況下，紅光帶消失。嚴(yán)重違反《鐵路信號(hào)維護(hù)規(guī)則》中“嚴(yán)禁采用封連線或其他手段封連信號(hào)設(shè)備電氣接點(diǎn)；嚴(yán)禁甩開(kāi)聯(lián)鎖條件，借用電源動(dòng)作設(shè)備或借用其他條件改變聯(lián)鎖關(guān)系”的規(guī)定，造成蕭山站上行Ⅱ道出站信號(hào)和0038通過(guò)信號(hào)顯示示升級(jí)。事故教訓(xùn)2.有章不循。17點(diǎn)54分，蕭山信號(hào)工區(qū)值班人員接到蕭山站通知設(shè)備故障后,一直到19時(shí)25分才在運(yùn)統(tǒng)46內(nèi)登記:“停用蕭山西至蕭山間基本閉塞?！眹?yán)重違反《鐵路信號(hào)維護(hù)規(guī)則》第99條“未聯(lián)系登記好不動(dòng)、對(duì)設(shè)備性能狀況不清楚不動(dòng)、正在使用中的設(shè)備不動(dòng)”；第100條“信號(hào)設(shè)備發(fā)生故障時(shí)，應(yīng)首先在《行車(chē)設(shè)備檢查登記簿》內(nèi)登記停用設(shè)備，經(jīng)車(chē)站值班員簽認(rèn)后，方可進(jìn)行處理”等有關(guān)規(guī)章制度。事故教訓(xùn)3.安全控制失控。

相關(guān)技術(shù)人員在接到故障信息后，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況了解不徹底，沒(méi)有根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際對(duì)現(xiàn)場(chǎng)處理人員進(jìn)行有效的技術(shù)指導(dǎo)，失去了安全互控、他控時(shí)機(jī)，在安全管理上存在嚴(yán)重疏漏。當(dāng)信號(hào)工長(zhǎng)趕到現(xiàn)場(chǎng)后，仍未引起重視，依然沒(méi)有按規(guī)定登記停用，暴露了杭州電務(wù)段現(xiàn)場(chǎng)管理人員對(duì)行車(chē)設(shè)備安全重要性認(rèn)識(shí)不到位，安全意識(shí)淡薄。事故教訓(xùn)4.應(yīng)急預(yù)案不完善、不執(zhí)行。

杭州電務(wù)段的應(yīng)急辦法中雖然對(duì)各級(jí)出動(dòng)時(shí)機(jī)、應(yīng)急備品、車(chē)輛及圖紙管理有了明確規(guī)定，但對(duì)應(yīng)急搶修程序及搶修過(guò)程中各級(jí)管理部門(mén)如何發(fā)揮安全監(jiān)控方面缺少有效規(guī)定。杭州電務(wù)段蕭山信號(hào)工區(qū)值班人員在故障發(fā)生40分后，才向工區(qū)工長(zhǎng)匯報(bào)，工區(qū)工長(zhǎng)18時(shí)55分趕到現(xiàn)場(chǎng)后，才向段調(diào)度報(bào)告，延誤了處理時(shí)機(jī)。事故教訓(xùn)5.安全與效益的關(guān)系沒(méi)有擺正。

杭州電務(wù)段沒(méi)有對(duì)關(guān)鍵場(chǎng)所、關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵作業(yè)認(rèn)真研究，制定切實(shí)有效的管理制度和卡控手段，進(jìn)行正確的教育和引導(dǎo)職工樹(shù)立安全高于一切的理念。目前該段的考核制度客觀上；易造成現(xiàn)場(chǎng)故障處理人員為了縮短故障延時(shí)、減少考核而不擇手段冒險(xiǎn)違章處理行車(chē)設(shè)備故障。05采取措施采取措施杭州電務(wù)段要進(jìn)一步進(jìn)行認(rèn)真分析，深刻反思，從思想根源、責(zé)任心、工作作風(fēng)、實(shí)事求是、盡職盡責(zé)等方面查找安全管理和日常作業(yè)上問(wèn)題，有針對(duì)性地制訂防范措施。1.舉一反三,深刻吸取教訓(xùn)。采取措施杭州電務(wù)段以此件事故為契機(jī)，強(qiáng)化干部職工“違章就是違法,違章就是犯罪，違章就是殺人”的法制觀念。強(qiáng)化職工自覺(jué)遵章守紀(jì)、嚴(yán)格執(zhí)標(biāo)意識(shí)，培養(yǎng)職工良好的作業(yè)習(xí)慣，堅(jiān)決遏制違章違紀(jì)行為發(fā)生。2.強(qiáng)化法治觀念，嚴(yán)格對(duì)規(guī)對(duì)標(biāo)。采取措施杭州電務(wù)段要進(jìn)一步細(xì)化應(yīng)急處理程序，提高應(yīng)急處理能力并嚴(yán)格執(zhí)行安全信息的管理制度。3.強(qiáng)化設(shè)備故障應(yīng)急處理和安全信息的管理。采取措施專(zhuān)業(yè)處室要進(jìn)一步強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)管理，加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)，指導(dǎo)站段制定切實(shí)可行的