兒童膿毒性休克管理專家共識(shí)（2025）解讀主講人：XXX2025.501共識(shí)背景與意義02診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估03抗感染治療策略04血流動(dòng)力學(xué)管理05器官功能支持與并發(fā)癥管理目錄CONTENTS共識(shí)背景與意義01全球范圍內(nèi)，兒童膿毒癥每年發(fā)病人數(shù)約22例/10萬(wàn)，病死率4%~50%。國(guó)內(nèi)兒童重癥監(jiān)護(hù)室膿毒性休克患病率1.5%~5.2%，病死率18.3%~27.6%。全球與國(guó)內(nèi)發(fā)病情況膿毒性休克是導(dǎo)致重癥感染患兒疾病進(jìn)展甚至死亡的常見病因。世界兒童健康和死亡預(yù)防監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)的調(diào)查顯示，2016至2020年非洲和亞洲5歲以下兒童直接死亡原因中膿毒癥居首位（36.7%）。兒童膿毒性休克的危害近10年來，隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，兒童膿毒性休克診斷及治療方案不斷優(yōu)化。2025年版共識(shí)在2015版基礎(chǔ)上更新修訂，以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。共識(shí)的必要性兒童膿毒性休克的現(xiàn)狀33位學(xué)組成員對(duì)每項(xiàng)共識(shí)意見進(jìn)行打分評(píng)估，最終形成22條推薦意見。推薦意見形成由中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急救學(xué)組等組織國(guó)內(nèi)兒科專家，基于改良德爾菲法，結(jié)合國(guó)內(nèi)外臨床研究進(jìn)行修訂。制定方法參考2015年1月至2024年5月PubMed、Medline、中文相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)表的兒童和成人資料。證據(jù)來源020301共識(shí)的制定過程診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估022005年標(biāo)準(zhǔn)基于系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。2024年新標(biāo)準(zhǔn)采用PhoenixSepsisScore，更強(qiáng)調(diào)器官功能障礙。新舊標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比兒童膿毒癥：懷疑感染且PhoenixSepsisScore≥2分。膿毒性休克：膿毒癥基礎(chǔ)上存在心血管功能障礙，即PhoenixSepsisScore中至少有1個(gè)心血管功能障礙點(diǎn)。新標(biāo)準(zhǔn)的具體內(nèi)容提高了診斷的特異性，減少了誤診。更適用于不同資源水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。新標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新包括心率、血壓、意識(shí)狀態(tài)等，用于初步判斷患兒病情。臨床觀察指標(biāo)通過中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓等指標(biāo)，評(píng)估患兒的血容量和心功能。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血?dú)夥治?、血乳酸等檢查有助于進(jìn)一步明確診斷和評(píng)估病情嚴(yán)重程度。實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估工具與指標(biāo)抗感染治療策略03經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療診斷膿毒性休克后1小時(shí)內(nèi)應(yīng)立即展開經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，并迅速清除感染源。根據(jù)可能的病原體選擇廣譜抗生素，覆蓋常見的細(xì)菌、病毒和真菌。病原學(xué)檢測(cè)與目標(biāo)治療盡可能在使用抗感染藥物前采集病原學(xué)檢測(cè)標(biāo)本。根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整抗感染藥物，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療?？垢腥局委煹寞煶桃话闱闆r下，抗感染治療的療程為7~10天。對(duì)于病情復(fù)雜或有并發(fā)癥的患兒，療程可能需要延長(zhǎng)。抗感染藥物的選擇聯(lián)合用藥對(duì)于嚴(yán)重感染或耐藥菌感染，可采用聯(lián)合用藥方案。聯(lián)合用藥應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和患兒的病情進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。藥物監(jiān)測(cè)對(duì)于使用特殊抗感染藥物的患兒，如萬(wàn)古霉素、氨基糖苷類等，需進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測(cè)。根據(jù)藥物濃度調(diào)整劑量，確保藥物的有效性和安全性。藥物劑量調(diào)整根據(jù)患兒的年齡、體重、腎功能等因素調(diào)整藥物劑量。對(duì)于腎功能不全的患兒，需減少藥物劑量或延長(zhǎng)給藥間隔?？垢腥局委煹膬?yōu)化血流動(dòng)力學(xué)管理04010203液體復(fù)蘇的原則膿毒性休克患兒早期實(shí)施液體復(fù)蘇是關(guān)鍵，建議每次復(fù)蘇液體量為10-20mL/kg，在5-20分鐘內(nèi)完成注入。若患兒存在嚴(yán)重肺損傷或心功能不全，則需降低輸注速度，并在每次復(fù)蘇后進(jìn)行容量和心肺功能的評(píng)估。液體復(fù)蘇的液體選擇首選平衡晶體液或生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇，晶體液使用后仍存在低血壓或合并低蛋白血癥時(shí)加用白蛋白。液體復(fù)蘇的監(jiān)測(cè)與評(píng)估在液體復(fù)蘇過程中，需密切監(jiān)測(cè)患兒的血壓、心率、尿量等指標(biāo)。通過中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓等血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，評(píng)估液體復(fù)蘇的效果。液體復(fù)蘇血管活性藥物的使用時(shí)機(jī)如果在充分液體復(fù)蘇后患兒仍存在低血壓或灌注不足，需及時(shí)開始使用血管活性藥物。血管活性藥物的調(diào)整根據(jù)患兒的血壓、心率、尿量等指標(biāo)，調(diào)整血管活性藥物的劑量。當(dāng)患兒的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，逐漸減少血管活性藥物的劑量。血管活性藥物的選擇首選腎上腺素或去甲腎上腺素作為一線藥物。在需用大量?jī)翰璺影肪S持血壓時(shí)則引入血管升壓素；若出現(xiàn)低心排血量綜合征且一線藥物無(wú)效，可以適當(dāng)加用其他類型的正性肌力藥物。血管活性藥物的應(yīng)用器官功能支持與并發(fā)癥管理05呼吸支持的時(shí)機(jī)膿毒性休克盡早進(jìn)行呼吸支持治療。當(dāng)患兒出現(xiàn)呼吸窘迫、低氧血癥等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予呼吸支持。呼吸支持的方式初始復(fù)蘇治療者若伴有呼吸窘迫，可嘗試經(jīng)鼻高流量氧療或無(wú)創(chuàng)通氣支持。若呼吸窘迫無(wú)改善或加重、患兒對(duì)液體復(fù)蘇和血管活性藥物輸注無(wú)反應(yīng)，應(yīng)盡早行有創(chuàng)機(jī)械通氣。呼吸支持的管理對(duì)于合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患兒，按照“兒童ARDS診斷和管理指南（第二版）”的推薦給予呼吸支持。采取肺保護(hù)性通氣策略，優(yōu)化呼吸機(jī)參數(shù)，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。呼吸支持治療根據(jù)患兒的病情和資源條件，選擇合適的腎臟替代治療方式，如連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）或間歇性血液透析。膿毒性休克合并液體過負(fù)荷或利尿劑治療無(wú)反應(yīng)的急性腎損傷（AKI）患兒進(jìn)行腎臟替代治療（RRT）。腎臟替代治療的管理在腎臟替代治療過程中，需密切監(jiān)測(cè)患兒的血電解質(zhì)、酸堿平衡等指標(biāo)。根據(jù)患兒的病情變化，及時(shí)調(diào)整腎臟替代治療的劑量和模式。腎臟替代治療的方式腎臟替代治療的指征腎臟替代治療01動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膿毒性休克患兒凝血指標(biāo)，如凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血小板計(jì)數(shù)等。凝血功能障礙的評(píng)估02兒童膿毒性休克抗凝治療的時(shí)機(jī)，需根據(jù)患兒的凝血功能狀態(tài)確定?？鼓委煹臅r(shí)機(jī)03對(duì)于存在高凝狀態(tài)或血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的患兒，可考慮使用低分子量肝素等抗凝藥物?？鼓委熯^程中需密切監(jiān)測(cè)患兒的出血風(fēng)險(xiǎn)?？鼓委煹姆椒δ苷系K的管理通過檢測(cè)血清中細(xì)胞因子、免疫球蛋白等指標(biāo)，評(píng)估患兒的免疫功能狀態(tài)。免疫功能紊亂的評(píng)估不推薦膿毒性休克患兒常規(guī)使用靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）。對(duì)于部分原發(fā)性和繼發(fā)性免疫缺陷合并膿毒性休克患兒可考慮應(yīng)用。免疫調(diào)節(jié)治療在免疫調(diào)節(jié)治療過程中，需密切監(jiān)測(cè)患兒的感染情況和免疫功能變化。根據(jù)患兒的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。免疫治療的監(jiān)測(cè)免疫功能紊亂的管理控制血糖目標(biāo)7.8～11.1mmol/L，不推薦嚴(yán)格控制血糖。血糖控制的目標(biāo)定期監(jiān)測(cè)患兒的血糖水平，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。避免血糖過高或過低，減少血糖波動(dòng)。血糖監(jiān)測(cè)與管理血糖管理營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)在確認(rèn)胃腸道血流灌注穩(wěn)定且無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證情況下，可啟動(dòng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。1營(yíng)養(yǎng)支持的管理根據(jù)患兒的病情和營(yíng)養(yǎng)需求，制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持方案。定期評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持的劑量和方式。3營(yíng)養(yǎng)支持的方式同時(shí)密切監(jiān)測(cè)胃腸道并發(fā)癥；使用血管活性藥物不是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌證，可早期滋養(yǎng)性喂養(yǎng)以改善胃腸道血流和功能。