中國神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)（2020）解讀主講人：XXX2025.5神經(jīng)外科重癥單元的建設(shè)與管理02神經(jīng)外科重癥患者的治療策略04神經(jīng)外科重癥管理的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)01神經(jīng)外科重癥患者的評(píng)估與監(jiān)測(cè)03神經(jīng)外科重癥管理的倫理學(xué)問題05CATALOGUE目錄01神經(jīng)外科重癥管理的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)2013版共識(shí)的發(fā)布及影響2013年，中國神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組成立并發(fā)布我國第一部《神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)（2013版）》，推動(dòng)了我國神經(jīng)外科重癥管理的規(guī)范化發(fā)展，提升了診療水平。該共識(shí)為醫(yī)護(hù)人員提供了系統(tǒng)的神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)知識(shí)和理念，促進(jìn)了多學(xué)科協(xié)作模式的建立。2020版共識(shí)的特點(diǎn)內(nèi)容豐富，涵蓋神經(jīng)外科重癥的?？圃u(píng)估、重要器官功能支持與管理、?？乒芾砑安l(fā)癥處置原則。突出多學(xué)科特點(diǎn)，納入了重癥醫(yī)學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科、急診醫(yī)學(xué)等多學(xué)科專家的見解。吸收最新觀點(diǎn)和方法，納入?yún)f(xié)作組的原創(chuàng)性多中心研究成果。2020版共識(shí)的修訂背景隨著國內(nèi)外神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)的積累和理念的更新，2013版共識(shí)已不能完全滿足臨床需求。2020版共識(shí)在2013版基礎(chǔ)上，結(jié)合我國實(shí)際情況，歷經(jīng)2年編撰而成，內(nèi)容更加豐富新穎。神經(jīng)外科重癥管理的發(fā)展歷程神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)涉及神經(jīng)外科學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科學(xué)等多個(gè)學(xué)科，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)緊密協(xié)作。在實(shí)際工作中，各學(xué)科之間的溝通協(xié)調(diào)可能存在困難，影響治療效果。多學(xué)科協(xié)作難度大每位患者的病情、身體狀況和治療反應(yīng)都有所不同，需要制定個(gè)體化的治療方案。個(gè)體化治療需要綜合考慮患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重程度等因素。個(gè)體化治療要求高神經(jīng)外科重癥患者病情復(fù)雜且危及生命，常伴有多種并發(fā)癥，如低氧血癥、低血壓、發(fā)熱等。不同類型的神經(jīng)外科重癥患者（如顱腦損傷、腦血管病等）在病理生理機(jī)制和治療需求上存在差異。疾病復(fù)雜多樣神經(jīng)外科重癥管理面臨的挑戰(zhàn)02神經(jīng)外科重癥單元的建設(shè)與管理神經(jīng)外科重癥單元（NICU）是由掌握神經(jīng)外科和重癥醫(yī)學(xué)知識(shí)的多學(xué)科協(xié)作醫(yī)療團(tuán)隊(duì)組成的醫(yī)療單元。NICU基于現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)理念，利用先進(jìn)技術(shù)和設(shè)備，對(duì)神經(jīng)外科重癥患者進(jìn)行集中監(jiān)測(cè)、診斷和治療。神經(jīng)外科重癥單元的定義01包括中重型急性腦血管病、重型顱腦損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌性感染、癲癇持續(xù)狀態(tài)等患者。這些患者病情危重，需要專業(yè)的神經(jīng)外科重癥管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行救治。神經(jīng)外科重癥單元的收治對(duì)象02神經(jīng)外科重癥單元的定義與收治對(duì)象人員配置需要配備至少一名具備重癥醫(yī)學(xué)和神經(jīng)科學(xué)理論及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的副高級(jí)及以上醫(yī)師。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)接受臨床神經(jīng)科學(xué)和重癥醫(yī)學(xué)的雙重培訓(xùn)，掌握相關(guān)知識(shí)和技能。環(huán)境配置NICU規(guī)模以8~10張/100張神經(jīng)外科床位為宜，單床使用面積不少于15m2，床間距1m以上。病房內(nèi)采光明亮柔和，室溫24℃左右，相對(duì)濕度60%左右。儀器設(shè)備配置一般配置包括多功能監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵等。神經(jīng)?？婆渲冒B內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀、經(jīng)顱多普勒超聲等?？蛇x配置包括纖維支氣管鏡、超聲設(shè)備、移動(dòng)CT等。神經(jīng)外科重癥單元的配置條件03神經(jīng)外科重癥患者的評(píng)估與監(jiān)測(cè)01應(yīng)全面評(píng)估患者的循環(huán)、呼吸、血液、骨骼和內(nèi)分泌系統(tǒng)。推薦使用APACHEⅡ評(píng)分表對(duì)危重癥患者進(jìn)行量化評(píng)估。全身查體及基本生命體征評(píng)估02包括意識(shí)狀態(tài)及格拉斯哥昏迷量表（GCS）、顱神經(jīng)檢查、肌力等。顱腦損傷患者應(yīng)詳細(xì)記錄頭部特征性體征，如熊貓眼征、battle征。神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w03顱內(nèi)壓及腦灌注壓監(jiān)測(cè)是神經(jīng)重癥患者臨床救治的核心內(nèi)容。經(jīng)顱多普勒（TCD）監(jiān)測(cè)用于腦血流及腦血管痙攣的監(jiān)測(cè)。腦電圖（EEG）監(jiān)測(cè)可幫助判斷腦功能和神經(jīng)損傷程度。神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)全身及?？乒δ茉u(píng)估呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)神經(jīng)外科重癥患者常有呼吸功能障礙，需要進(jìn)行呼吸支持。機(jī)械通氣治療過程中應(yīng)制定相應(yīng)的人工氣道管理和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防的規(guī)范。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)神經(jīng)外科重癥患者常常伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要快速鑒別病因并進(jìn)行精細(xì)化管理。超聲技術(shù)是首選的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估方法之一。消化系統(tǒng)監(jiān)測(cè)神經(jīng)外科重癥患者常并發(fā)胃腸局部黏膜缺血壞死，導(dǎo)致消化道潰瘍、出血。應(yīng)進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的藥物預(yù)防和非藥物預(yù)防。重要器官功能監(jiān)測(cè)04神經(jīng)外科重癥患者的治療策略顱內(nèi)壓增高的原因與危害顱內(nèi)壓增高是臨床急危重癥，腦出血、顱內(nèi)腫瘤、腦積水、創(chuàng)傷、感染等情況均是直接原因。顱內(nèi)壓異常與臨床預(yù)后息息相關(guān)，顱內(nèi)壓增高可能導(dǎo)致腦疝、腦缺血等嚴(yán)重后果。顱內(nèi)壓增高的監(jiān)測(cè)與評(píng)估有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是目前的主要方法，研究證據(jù)主要來自于重型顱腦損傷患者的臨床研究。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭的放置位置有腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)等，腦室探頭可同期釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓。顱內(nèi)壓增高的治療策略一般處理原則包括抬高頭部或床頭、保持頭頸部軸線位置、處理發(fā)熱、保持正常體溫等。滲透性治療可選用甘露醇、甘油鹽水、高滲鹽水等制劑，建議滲透性治療目標(biāo)值為300~320mOsm/L。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可減少代謝需求、非同步通氣、靜脈淤血以及高血壓和心動(dòng)過速的交感神經(jīng)反應(yīng)來降低顱內(nèi)壓。顱內(nèi)壓增高的管理血友病A和B是最常見的獲得性出血性疾病，對(duì)于發(fā)生顱內(nèi)出血的血友病患者，應(yīng)立即給予充分的凝血因子替代治療。具體補(bǔ)充方案包括冷沉淀或新鮮冷凍血漿、凝血酶原復(fù)合物（PCC）等。顱內(nèi)出血或顱腦損傷后，對(duì)接受抗凝治療的患者需要快速逆轉(zhuǎn)，可使用維生素K、重組活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）、凝血酶原復(fù)合物（PCC）等。對(duì)于抗血小板治療患者，擇期術(shù)前7~10天必須停止用藥，急診患者應(yīng)通過血栓彈力圖等檢查明確受抑制程度。TBI患者常出現(xiàn)凝血指標(biāo)異常，對(duì)創(chuàng)傷預(yù)后有重大影響。初步管理包括抗纖溶藥物的應(yīng)用、凝血功能支持、初步凝血復(fù)蘇等。進(jìn)一步目標(biāo)導(dǎo)向的凝血管理應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)和（或）黏彈性試驗(yàn)的指導(dǎo)下進(jìn)行?？鼓?抗血小板藥物治療中神經(jīng)重癥患者的管理遺傳性凝血因子缺乏的管理急性創(chuàng)傷性出凝血功能障礙的管理出凝血功能障礙的管理NICU早期康復(fù)的意義早期康復(fù)可以促進(jìn)NICU患者神經(jīng)和機(jī)體的功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間并降低醫(yī)療費(fèi)用。有助于患者早日回歸家庭和社會(huì)。NICU早期康復(fù)的組織管理康復(fù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括NICU醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師和護(hù)士等。需要建立完善的康復(fù)治療流程和方案、納入指征、暫停指征，并密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)變化及不良事件發(fā)生。NICU早期康復(fù)的實(shí)施根據(jù)不同病因采取不同康復(fù)開始時(shí)間和強(qiáng)度，如缺血性腦卒中患者推薦發(fā)病后24小時(shí)開始康復(fù)治療。早期康復(fù)期間要確保血壓穩(wěn)定，尤其是收縮壓不超過140mmHg。神經(jīng)外科重癥的康復(fù)管理05神經(jīng)外科重癥管理的倫理學(xué)問題01患者自主決策能力的評(píng)估重視對(duì)患者意識(shí)及自主決策能力的評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果與其家屬或代理人溝通。自主決策能力下降或喪失時(shí)，涉及患者的監(jiān)護(hù)和治療決定權(quán)應(yīng)轉(zhuǎn)移至其代理人。02緊急醫(yī)療決策的處理患者家人不在身邊時(shí)的緊急醫(yī)療決策，應(yīng)以符合患者最佳利益的決策為出發(fā)點(diǎn)，按醫(yī)療單位醫(yī)務(wù)流程處理，并做好相應(yīng)醫(yī)療記錄?；颊咧橥庠瓌t良好的醫(yī)患溝通的重要性良好的醫(yī)患溝通是體現(xiàn)人文關(guān)懷和保障醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)?？梢砸约彝?huì)議形式，約定患者的親屬、朋友或利益關(guān)切方、家庭醫(yī)生等共同參與，共同討論、解釋病情并確認(rèn)治療目的。高年資醫(yī)生的參與溝通過程中建議富有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生參與。同時(shí)，應(yīng)建立規(guī)范的重癥監(jiān)護(hù)病房探視制度。醫(yī)患溝通原則神經(jīng)外科重癥患者病情危重，部分患者的長期植物生存或死亡事件能夠預(yù)測(cè)。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)運(yùn)用各種評(píng)估手段評(píng)估預(yù)后，再與患者家屬進(jìn)行討論并達(dá)成最終共識(shí)。神經(jīng)外科重癥患者的預(yù)后評(píng)估在我國目前對(duì)于放棄生命支持治療沒有統(tǒng)一的規(guī)定和相關(guān)立法的情況下，建議簽署相關(guān)知情同意文書。知情同意文書的簽署限制或放棄生命支持治療0102腦死亡的定義與判定“腦死亡”是全腦功能包括腦干功能的不可逆終止，從倫理角度，腦死亡等同于死亡。腦死亡一經(jīng)診斷，在獲得同意（腦死亡前患者本人同意或腦死亡后代理人同意）和醫(yī)學(xué)條件符合的情況下，患者可以成為器官移植的供體。腦