呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制1呼吸衰竭在臨床醫(yī)學(xué)中的重要性2005年，美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）、國際復(fù)蘇聯(lián)盟（ICLOR）制定心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）、心血管急救（ECC）指南。成人基礎(chǔ)生命支持（BLS）順序：A、B、C檢查患者反映啟動(dòng)緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)打開氣道檢查呼吸……CPR過程中，第一位是維持患者氣道開放并提供適當(dāng)通氣2臨床各科都會(huì)遭遇呼衰問題近年來呼吸衰竭的診治和呼吸支持技術(shù)的進(jìn)步在危重患者的處理中發(fā)揮了重要作用，SARS救治中突顯了呼衰的重要性美國ICU每年約有34%的患者因呼衰行機(jī)械通氣治療，約為50萬人次呼吸衰竭在臨床醫(yī)學(xué)中的重要性301呼吸衰竭的定義03呼吸衰竭的分類02呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)04呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制C目錄ONTENTS4正常呼吸生理501呼吸衰竭的定義03呼吸衰竭的分類02呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)04呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制C目錄ONTENTS6呼吸衰竭的定義是由各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥(PaO2＜60mmHg)伴或不伴二氧化碳潴留(PaCO2＞50mmHg)，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、神經(jīng)精神癥狀等，缺乏特異性。常以動(dòng)脈血?dú)夥治鲎鳛楹粑ソ叩脑\斷標(biāo)準(zhǔn)。701呼吸衰竭的定義03呼吸衰竭的分類02呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)04呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制C目錄ONTENTS8依據(jù)動(dòng)脈血?dú)膺M(jìn)行診斷：在海平面正常大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低于60mmHg，或伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）高于50mmHg并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量減低等因素，即為呼吸衰竭。呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)9其他概念【呼吸衰竭指數(shù)】（Respiratoryfailureindex，RFI）

計(jì)算公式：

RFI=PaO2/FiO2（100/0.2）

RFI≤300可診斷為呼吸衰竭；RFI>300可診斷為缺氧。

【呼吸功能不全】

▲PaO2↓或PaCO2↑沒有達(dá)到上述水平，或在靜息時(shí)血?dú)庵嫡！?/p>

▲沒有明顯的臨床癥狀，但當(dāng)體力負(fù)荷增加時(shí)PaO2才明顯降低或

伴有PaCO2水平增高。1001呼吸衰竭的定義03呼吸衰竭的分類02呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)04呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制C目錄ONTENTS11按動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄓ袩oCO2潴留）分類

Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHg；PaCO2＜50mmHg

Ⅱ型呼衰：PaO2＜60mmHg；PaCO2＞50mmHg按病程急緩分類急性呼衰：某突發(fā)致病因素使肺功能短時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重障礙慢性呼衰：原有慢性疾病造成肺功能的損害逐漸加重按發(fā)病機(jī)制分類

泵衰竭肺衰竭呼吸衰竭分類12呼吸衰竭的病因分類13氣道阻塞性病變：炎癥、痙攣、腫瘤、異物、纖維瘢痕等肺組織病變：肺炎、重度肺結(jié)核、肺氣腫、彌散性肺纖維化、肺水腫、ARDS等肺血管疾?。悍嗡ㄈ?、肺血管炎胸廓和胸膜病變：胸廓外傷、畸形、手術(shù)、創(chuàng)傷、氣胸、胸腔積液等神經(jīng)肌肉疾病：腦部炎癥、出血、外傷等、脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、有機(jī)磷中毒、破傷風(fēng)及嚴(yán)重鉀代謝紊亂等呼吸衰竭的病因分類14內(nèi)科重癥肺炎、COPD、重癥哮喘、塵肺、重癥肺結(jié)核（慢纖空）、肺纖維化外科氣胸、肺癌、肺大部切除（并發(fā)癥）兒科新生兒呼吸窘迫綜合癥產(chǎn)科羊水栓塞感染科SARS耳鼻喉科異物誤吸麻醉科麻醉意外急癥科溺水、安眠鎮(zhèn)靜劑過量、酒精中毒、毒品過量、腐蝕氣體誤吸、氣道灼傷多種疾病可導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生1501呼吸衰竭的定義03呼吸衰竭的分類02呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)04呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制C目錄ONTENTS16呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭通氣不足限制性通氣功能障礙阻塞性通氣功能障礙氧耗增加換氣障礙彌散障礙通氣/血流（V/Q)比例失調(diào)肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加17由于肺泡擴(kuò)張受限引起肺泡通氣量不足（一）限制性肺通氣功能不足肺泡擴(kuò)張的動(dòng)力不足

肺泡擴(kuò)張的阻力增加

肺泡擴(kuò)張受限18肺泡動(dòng)力不足呼吸肌損傷呼吸肌病變、外傷、呼吸肌疲勞呼吸中樞和周圍神經(jīng)受損肺泡擴(kuò)張阻力增加肺順應(yīng)性降低纖維化；表面活性物質(zhì)減少；肺淤血，肺水腫，肺實(shí)變胸廓順應(yīng)性降低胸廓畸形、胸膜鈣化、多發(fā)肋骨骨折；胸腔大量積氣積液19呼吸肌活動(dòng)障礙

周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變

呼吸肌疲勞、呼吸肌萎縮

嚴(yán)重低鉀血癥、缺氧、酸中毒肺泡擴(kuò)張動(dòng)力不足限制性通氣障礙呼衰

呼吸肌運(yùn)動(dòng)↓（泵衰竭）呼吸中樞（-）

CNS受損

麻醉、安眠藥過量胸廓擴(kuò)張受限胸廓畸形、多肋骨骨折胸腔積液、張力性氣胸20肺栓塞、氧中毒、毒氣中毒肺泡表面活性物質(zhì)合成↓

Ⅱ型肺泡上皮受損肺纖維化、肺實(shí)變、肺不張

肺泡表面張力↑肺組織順應(yīng)性↓肺泡通氣量↓呼衰肺水腫、急性胰腺炎肺泡表面活性物質(zhì)分解、消耗↑21胸腔大量積液、張力性氣胸、嚴(yán)重的腹水、肝脾腫大肺泡擴(kuò)張受限胸廓畸形、胸膜纖維化、胸腔積液胸壁的彈性阻力↑

肺泡擴(kuò)張的阻力↑肺順應(yīng)性↓肺有效通氣量↓呼吸衰竭限制性通氣不足22病例患者：吳XX，女，40歲主訴：間斷胸悶、雙下肢水腫9月余，再發(fā)20余天動(dòng)脈血?dú)夥治?PH=7.27，PaCO2=73.90mmHg，PaO2=

57.00mmHg，SpO2=89.10%既往病史：先天性脊柱、胸廓畸形。2324（二）阻塞性通氣不足阻塞性通氣障礙：由于氣道狹窄或阻塞所致肺泡通氣量不足。

根據(jù)呼吸道狹窄或阻塞的部位分為：1.中央氣道阻塞阻塞位于胸外，吸氣性呼吸困難阻塞位于胸內(nèi)，呼氣性呼吸困難2.外周氣道阻塞主要因小氣道炎性充血、水腫、分泌物增加以及支氣管平滑肌痙攣使管壁增厚、管腔狹窄所致。呼氣性呼吸困難25262728大氣道狹窄吸氣性呼吸困難三凹癥胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙29吳XX，女，84歲主訴：確診甲狀腺癌8月，進(jìn)行性呼吸困難3月。30胸部CT31（三）彌散障礙肺泡膜面積減少

肺實(shí)變、肺不張、肺葉切除等（減少面積>50%）肺泡膜厚度增加

肺水腫、肺纖維化、肺泡透明膜形成彌散時(shí)間縮短肺泡膜病變＋心輸出量增加和肺血流加快Ⅰ型呼吸衰竭肺泡紅細(xì)胞毛細(xì)血管血漿32（四）肺泡通氣與血流比例失調(diào)生理狀況正常人生理情況下，每分鐘肺泡通氣量（V）約為4L，每分鐘肺血流量（Q）約為5L，二者之比（VA/Q）約為0.8（VA/Q）失調(diào)（VA/Q）↓（VA/Q）↑··33（四）肺泡通氣與血流比例失調(diào)1.部分肺泡通氣不足因肺泡通氣不足引起氧合障礙的靜脈血分流入動(dòng)脈血的情況稱為功能性分流（FunctionalShunt）病因：支氣管哮喘、COPD、肺氣腫、肺水腫、肺纖維化等生理情況下，功能性分流約占3%，嚴(yán)重COPD時(shí)，可達(dá)30%~50%34（四）肺泡通氣與血流比例失調(diào)2.部分肺泡血流不足肺動(dòng)脈栓塞、肺動(dòng)脈炎癥、肺毛細(xì)血管床大量破壞等可使流經(jīng)該部分肺泡的血液量減少，而通氣相對(duì)良好，VA/Q比可顯著大于正常，患部肺泡血流少而通氣多，肺泡通氣不能充分被利用，稱為死腔樣通氣(deadspacelikeventilation)。生理死腔：占潮氣量30%疾病時(shí)功能性死腔：高達(dá)60%～70%

35（四）肺泡通氣與血流比例失調(diào)VA/Q正常VA/Q增大VA/Q減小36（五）肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加概念：一部分靜脈血經(jīng)支氣管靜脈和極少的肺內(nèi)動(dòng)-靜脈交通支直接流入肺靜脈，稱解剖分流。病因：支氣管擴(kuò)張癥、肺內(nèi)動(dòng)-靜脈短路大量開放、嚴(yán)重的肺實(shí)變和肺不張血?dú)猓篜aO2降低，PaCO2降低、升高或正常鑒別:吸純氧15min37氧耗量增加——是呼吸功能不全時(shí)加重缺氧的原因之一。（六）氧耗量增加38氧耗：正常250ml/min,寒戰(zhàn)：500ml/min,呼衰、哮喘時(shí)呼吸肌氧耗增加十多倍。發(fā)熱寒顫抽搐呼吸困難機(jī)體耗氧量

缺氧加重39病例患者：郝XX，男，70歲主訴：咳嗽、胸悶、納差3月血?dú)馊?xiàng):PH=7.41，PaCO2=38.30mmHg，PaO2=

58.50mmH