家庭醫(yī)藥費(fèi)協(xié)議書(shū)?甲方：姓名：______________________身份證號(hào)：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話(huà)：________________乙方：姓名：______________________身份證號(hào)：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話(huà)：________________鑒于甲乙雙方為家庭成員關(guān)系，為明確雙方在家庭醫(yī)藥費(fèi)方面的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)藥費(fèi)范圍：本協(xié)議所指的家庭醫(yī)藥費(fèi)涵蓋因家庭成員患病、受傷等情況所產(chǎn)生的各類(lèi)醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等直接與醫(yī)療相關(guān)的費(fèi)用。2.支付方式：在實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由產(chǎn)生費(fèi)用的一方先行墊付，之后按照本協(xié)議約定進(jìn)行結(jié)算。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)知曉家庭醫(yī)藥費(fèi)的支出情況，包括費(fèi)用明細(xì)、報(bào)銷(xiāo)情況等。在自身患病或受傷時(shí)，有權(quán)依據(jù)本協(xié)議獲得相應(yīng)的費(fèi)用支持。2.義務(wù)積極關(guān)注家庭成員的健康狀況，如有需要及時(shí)協(xié)助安排就醫(yī)。按照本協(xié)議約定的方式和時(shí)間支付應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)份額。妥善保管與醫(yī)藥費(fèi)相關(guān)的票據(jù)、憑證等資料，并及時(shí)提供給乙方進(jìn)行核算。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)知曉家庭醫(yī)藥費(fèi)的支出情況，包括費(fèi)用明細(xì)、報(bào)銷(xiāo)情況等。在自身患病或受傷時(shí)，有權(quán)依據(jù)本協(xié)議獲得相應(yīng)的費(fèi)用支持。2.義務(wù)負(fù)責(zé)家庭醫(yī)藥費(fèi)的總體核算和管理，定期向甲方通報(bào)費(fèi)用情況。按照本協(xié)議約定的方式和時(shí)間支付應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)份額。協(xié)助甲方辦理醫(yī)藥費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)等相關(guān)事宜，確保費(fèi)用得到合理補(bǔ)償。三、費(fèi)用分擔(dān)方式1.根據(jù)家庭成員收入比例分擔(dān)：綜合考慮甲乙雙方的收入情況，甲方承擔(dān)家庭醫(yī)藥費(fèi)的[X]%，乙方承擔(dān)家庭醫(yī)藥費(fèi)的[X]%。2.特殊情況調(diào)整：若家庭成員因重大疾病或其他特殊原因?qū)е箩t(yī)療費(fèi)用過(guò)高，超出雙方正常承擔(dān)能力時(shí)，雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商調(diào)整費(fèi)用分擔(dān)比例，以確保家庭經(jīng)濟(jì)能夠承受。四、結(jié)算與支付1.定期結(jié)算：乙方應(yīng)每月末對(duì)當(dāng)月家庭醫(yī)藥費(fèi)支出情況進(jìn)行匯總核算，并制作詳細(xì)的費(fèi)用清單。在次月[X]日前，將費(fèi)用清單發(fā)送給甲方確認(rèn)。2.支付時(shí)間：甲方在收到費(fèi)用清單并確認(rèn)無(wú)誤后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)份額支付至乙方指定的銀行賬戶(hù)。乙方在收到甲方支付款項(xiàng)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，完成報(bào)銷(xiāo)等后續(xù)事宜，并將報(bào)銷(xiāo)所得款項(xiàng)按照雙方分擔(dān)比例進(jìn)行分配。3.支付方式：雙方同意通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式進(jìn)行費(fèi)用支付，乙方指定銀行賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：____________________賬戶(hù)名稱(chēng)：____________________賬號(hào)：____________________五、報(bào)銷(xiāo)規(guī)定1.積極辦理報(bào)銷(xiāo)：對(duì)于可通過(guò)醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)等途徑報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)藥費(fèi)，雙方應(yīng)積極配合辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，提供真實(shí)、完整的資料。2.報(bào)銷(xiāo)款項(xiàng)分配：報(bào)銷(xiāo)所得款項(xiàng)應(yīng)優(yōu)先用于沖抵已支付的醫(yī)藥費(fèi)，剩余部分按照雙方分擔(dān)比例進(jìn)行分配。六、違約責(zé)任1.逾期支付責(zé)任：若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間支付應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)份額，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)采取法律手段追討欠款，并要求甲方承擔(dān)因此產(chǎn)生的一切費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)等。2.資料提供不實(shí)責(zé)任：若一方因提供虛假或不完整的醫(yī)藥費(fèi)資料導(dǎo)致報(bào)銷(xiāo)受阻或產(chǎn)生其他損失的，應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。3.擅自變更分擔(dān)比例責(zé)任：未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方擅自變更費(fèi)用分擔(dān)比例的，應(yīng)恢復(fù)原分擔(dān)比例，并向?qū)Ψ街Ц哆`約金[X]元。若因擅自變更分擔(dān)比例給對(duì)方造成損失的，還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。七、爭(zhēng)議解決1.協(xié)商解決：雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。協(xié)商期限為自爭(zhēng)議發(fā)生之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)。2.訴訟解決：若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭(zhēng)議解決期間，除涉及爭(zhēng)議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無(wú)爭(zhēng)議的條款。八、其他條款1.協(xié)議變更與解除：本協(xié)議的任何變更或解除均需雙方書(shū)面協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。2.協(xié)議生效：本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協(xié)議期滿(mǎn)后，雙方如無(wú)異議，則自動(dòng)延續(xù)[X]年。3.協(xié)議份數(shù)：本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字