舌系帶手術(shù)協(xié)議書?甲方（患者或其監(jiān)護人）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號碼：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________法定代表人：__________________鑒于甲方需要進行舌系帶手術(shù)，乙方具備實施該手術(shù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方接受乙方的舌系帶手術(shù)服務(wù)事宜達成如下協(xié)議：一、手術(shù)服務(wù)內(nèi)容及標的物描述1.手術(shù)名稱：舌系帶手術(shù)2.手術(shù)目的：改善舌系帶過短導(dǎo)致的發(fā)音不清、咀嚼困難等問題，提高患者的語言和口腔功能。3.手術(shù)方式：乙方將根據(jù)甲方的具體病情和身體狀況，采用[具體手術(shù)方式]進行舌系帶手術(shù)。該手術(shù)方式應(yīng)符合醫(yī)學專業(yè)標準和乙方的醫(yī)療規(guī)范。4.手術(shù)預(yù)期效果：手術(shù)成功后，甲方的舌系帶長度將得到適當延長，舌體活動度增加，發(fā)音、咀嚼等功能有望得到明顯改善。但手術(shù)效果可能因個體差異而有所不同，乙方將盡最大努力實現(xiàn)最佳手術(shù)效果。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解舌系帶手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)方案、風險、預(yù)后等。有權(quán)要求乙方提供必要的醫(yī)療服務(wù)，并對醫(yī)療服務(wù)過程進行監(jiān)督。在手術(shù)過程中，如因乙方過錯導(dǎo)致甲方人身損害或其他不良后果，甲方有權(quán)要求乙方承擔相應(yīng)的賠償責任。2.義務(wù)如實向乙方告知自己的健康狀況、過敏史、家族病史等與手術(shù)相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報。按照乙方的要求進行術(shù)前檢查和準備工作，包括但不限于各項身體檢查、實驗室檢查、影像學檢查等。簽署手術(shù)同意書，明確知曉手術(shù)的風險和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并同意接受手術(shù)。按照約定支付手術(shù)費用及相關(guān)醫(yī)療費用。配合乙方的治療和護理工作，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實告知與手術(shù)相關(guān)的信息，并根據(jù)甲方的病情制定合理的手術(shù)方案。有權(quán)按照國家有關(guān)規(guī)定收取手術(shù)費用及相關(guān)醫(yī)療費用。在手術(shù)過程中，如因甲方自身原因?qū)е率中g(shù)風險增加或出現(xiàn)不良后果，乙方不承擔相應(yīng)責任，但應(yīng)及時采取必要的救治措施。2.義務(wù)嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，制定并執(zhí)行合理的手術(shù)方案。向甲方充分說明手術(shù)的必要性、風險、預(yù)后等情況，確保甲方在充分知情的前提下簽署手術(shù)同意書。為甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)護人員進行手術(shù)操作和護理。對手術(shù)過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物進行規(guī)范處理，確保醫(yī)療環(huán)境安全。術(shù)后對甲方進行必要的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)，及時了解手術(shù)效果和甲方的恢復(fù)情況。三、手術(shù)費用及支付方式1.手術(shù)費用：本次舌系帶手術(shù)的總費用為人民幣[X]元。該費用包括手術(shù)費、麻醉費、藥品費、檢查費、護理費等與手術(shù)直接相關(guān)的所有費用，但不包括術(shù)后可能產(chǎn)生的特殊治療費用或因甲方個人原因?qū)е碌念~外費用。2.支付方式：甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的[X]個工作日內(nèi)，向乙方支付手術(shù)費用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元。剩余費用在手術(shù)完成后，甲方應(yīng)按照乙方的要求一次性結(jié)清。3.費用調(diào)整：如因醫(yī)療需要或其他不可預(yù)見的原因?qū)е率中g(shù)費用發(fā)生變化，乙方應(yīng)提前告知甲方，并說明調(diào)整的原因和金額。甲方在知曉費用調(diào)整情況后，應(yīng)按照調(diào)整后的金額支付費用。四、手術(shù)風險及并發(fā)癥1.手術(shù)風險出血：手術(shù)過程中可能出現(xiàn)出血情況，嚴重時可能需要進行止血處理，甚至輸血。感染：術(shù)后傷口有感染的風險，可能導(dǎo)致局部紅腫、疼痛、發(fā)熱等癥狀，需要進行抗感染治療。麻醉風險：麻醉過程中可能出現(xiàn)過敏、呼吸抑制、心跳驟停等不良反應(yīng)，盡管發(fā)生概率較低，但仍存在一定風險。發(fā)音及功能改善不理想：盡管手術(shù)旨在改善發(fā)音和口腔功能，但由于個體差異等原因，可能無法達到預(yù)期的效果。其他：手術(shù)還可能出現(xiàn)諸如局部腫脹、瘢痕形成、味覺改變等并發(fā)癥，但具體發(fā)生情況因人而異。2.乙方告知義務(wù)：乙方在術(shù)前應(yīng)向甲方詳細說明上述手術(shù)風險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，確保甲方充分了解并簽署手術(shù)同意書。如甲方對手術(shù)風險及并發(fā)癥有任何疑問，乙方應(yīng)給予耐心解答。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照約定支付手術(shù)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停手術(shù)服務(wù)，并要求甲方支付已產(chǎn)生的費用及違約金。若甲方未如實告知與手術(shù)相關(guān)的信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)自行承擔相應(yīng)責任，乙方不承擔因甲方隱瞞信息而產(chǎn)生的任何賠償責任。若甲方違反醫(yī)院規(guī)章制度或不配合乙方的治療和護理工作，影響手術(shù)效果或自身恢復(fù)，甲方應(yīng)自行承擔由此造成的一切后果，乙方不承擔任何賠償責任。2.乙方違約責任若乙方未按照約定的手術(shù)方案進行操作，或因乙方醫(yī)護人員的過錯導(dǎo)致手術(shù)失敗或出現(xiàn)醫(yī)療事故，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任，包括但不限于退還手術(shù)費用、賠償甲方因此遭受的直接經(jīng)濟損失、支付后續(xù)治療費用等。若乙方未履行充分告知手術(shù)風險及并發(fā)癥的義務(wù)，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下接受手術(shù)并出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。若乙方未按照約定提供術(shù)后隨訪和康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)，影響甲方的恢復(fù)情況，乙方應(yīng)采取補救措施，并對甲方因此遭受的損失承擔相應(yīng)的賠償責任。六、保密條款1.雙方應(yīng)對在協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法