疫苗未接種協(xié)議書?甲方（姓名）：______________________身份證號碼：____________________聯(lián)系地址：____________________聯(lián)系電話：____________________乙方（接種單位名稱）：______________________統(tǒng)一社會信用代碼：____________________聯(lián)系地址：____________________聯(lián)系電話：____________________鑒于甲方因個人原因，自愿選擇不接種相關(guān)疫苗，為明確雙方權(quán)利義務，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述甲方所涉及的未接種疫苗種類為[疫苗名稱1]、[疫苗名稱2]......[疫苗名稱n]。乙方作為具備合法資質(zhì)的疫苗接種單位，負責提供與疫苗接種相關(guān)的咨詢、告知等服務。二、甲方權(quán)利義務（一）權(quán)利1.甲方有權(quán)自主決定是否接種疫苗，不受任何強制或不正當干擾。2.在協(xié)議履行過程中，甲方有權(quán)向乙方咨詢與未接種疫苗相關(guān)的醫(yī)學知識、風險等信息。（二）義務1.甲方應如實向乙方告知自身的健康狀況、過敏史、疾病史等可能影響疫苗接種的相關(guān)信息。若因甲方故意隱瞞或不實告知導致的任何不良后果，由甲方自行承擔責任。2.甲方應積極配合乙方完成與未接種疫苗相關(guān)的信息登記等手續(xù)。三、乙方權(quán)利義務（一）權(quán)利1.乙方有權(quán)要求甲方如實提供與疫苗接種相關(guān)的必要信息。2.乙方有權(quán)依據(jù)法律法規(guī)及專業(yè)規(guī)范，向甲方充分告知未接種疫苗可能面臨的風險及后果。（二）義務1.乙方應具備合法有效的疫苗接種資質(zhì)，并按照國家及地方相關(guān)規(guī)定開展工作。2.乙方應安排專業(yè)的醫(yī)務人員向甲方詳細解釋未接種疫苗的利弊、風險及預防措施等內(nèi)容，確保甲方在充分知情的情況下做出決定。3.乙方應對甲方提供的個人信息嚴格保密，不得泄露給任何無關(guān)第三方。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未如實告知自身相關(guān)信息，導致乙方在不知情的情況下為甲方提供與疫苗接種相關(guān)服務，引發(fā)不良后果的，甲方應承擔全部法律責任，包括但不限于賠償乙方因此遭受的損失、承擔可能產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛賠償?shù)取?.若甲方違反本協(xié)議約定，給乙方造成其他損失的，應依法予以賠償。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照法律法規(guī)及專業(yè)規(guī)范履行告知義務，導致甲方在未充分了解情況下做出不接種疫苗的決定，乙方應承擔相應的法律責任，可能包括但不限于向甲方賠償一定損失等。2.若乙方泄露甲方個人信息，應依法承擔相應的侵權(quán)責任，包括但不限于停止侵害、消除影響、賠禮道歉、賠償損失等。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至[具體日期]。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：____________________日期：__