藥物免責(zé)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者姓名）：性別：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方因自身疾病或其他原因，需要使用甲方提供的藥物進(jìn)行治療，為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就藥物使用相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.藥物名稱及使用說明甲方將按照乙方的病情診斷及治療需求，為乙方提供[具體藥物名稱]。該藥物的生產(chǎn)廠家為[廠家名稱]，規(guī)格為[具體規(guī)格]，用法用量為[詳細(xì)說明每日幾次、每次用量等]。2.藥物質(zhì)量保證甲方承諾所提供的藥物符合國家藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)法律法規(guī)要求，具備有效的藥品批準(zhǔn)文號(hào)，并在有效期內(nèi)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利根據(jù)乙方的病情診斷及治療方案，決定是否使用以及如何使用本協(xié)議約定的藥物。要求乙方按照約定支付藥物費(fèi)用及相關(guān)服務(wù)費(fèi)用。在乙方未按照約定使用藥物或違反本協(xié)議其他條款時(shí)，有權(quán)采取相應(yīng)措施，包括但不限于暫停藥物供應(yīng)、解除本協(xié)議等。2.義務(wù)嚴(yán)格按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供藥物及相關(guān)服務(wù)。對(duì)乙方進(jìn)行必要的用藥指導(dǎo)，告知乙方藥物的名稱、用法用量、注意事項(xiàng)等信息。妥善保管乙方的病歷資料及用藥記錄，確保信息的完整性和保密性。定期對(duì)乙方的用藥情況進(jìn)行跟蹤評(píng)估，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解所使用藥物的名稱、功效、用法用量、不良反應(yīng)等信息。在對(duì)藥物使用存在疑問時(shí)，有權(quán)向甲方進(jìn)行咨詢。對(duì)甲方提供的藥物質(zhì)量及服務(wù)不滿意時(shí)，有權(quán)提出異議并要求解決。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自身病情、過敏史、用藥史等相關(guān)信息，以便甲方準(zhǔn)確判斷病情并合理用藥。按照甲方的要求及藥物使用說明，按時(shí)、按量使用藥物，不得自行增減劑量或停藥。配合甲方進(jìn)行用藥跟蹤評(píng)估，及時(shí)反饋用藥效果及身體反應(yīng)。按照約定支付藥物費(fèi)用及相關(guān)服務(wù)費(fèi)用。三、藥物費(fèi)用及支付方式1.藥物費(fèi)用乙方應(yīng)支付的藥物費(fèi)用總計(jì)為人民幣[具體金額]元。該費(fèi)用包含藥物本身價(jià)格、包裝費(fèi)、運(yùn)輸費(fèi)、倉儲(chǔ)費(fèi)等與藥物供應(yīng)相關(guān)的所有費(fèi)用。2.支付方式乙方應(yīng)在[具體支付時(shí)間節(jié)點(diǎn)]前，將藥物費(fèi)用支付至甲方指定的銀行賬戶：開戶銀行：[銀行名稱]銀行賬號(hào)：[賬號(hào)]四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方提供的藥物不符合國家藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或存在質(zhì)量問題，導(dǎo)致乙方人身損害或其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部法律責(zé)任，包括但不限于賠償乙方因此遭受的損失（如醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等）、支付違約金等。違約金金額為藥物費(fèi)用總額的[X]%。2.若甲方未按照約定的時(shí)間、數(shù)量、質(zhì)量等要求為乙方提供藥物，影響乙方治療的，甲方應(yīng)采取積極措施予以補(bǔ)救，并承擔(dān)乙方因此額外支出的合理費(fèi)用（如交通費(fèi)用、因延誤治療導(dǎo)致的病情加重的治療費(fèi)用增加部分等）。如因甲方原因?qū)е乱曳讲∏閻夯虺霈F(xiàn)其他嚴(yán)重后果的，甲方應(yīng)按照上述第1款的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。3.若甲方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，泄露乙方的病歷資料及用藥記錄等信息，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)賠償乙方的全部損失，并支付違約金人民幣[具體金額]元。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照約定支付藥物費(fèi)用及相關(guān)服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[具體期限]日的，甲方有權(quán)暫停藥物供應(yīng)，并要求乙方支付全部費(fèi)用及違約金。2.若乙方未如實(shí)告知自身病情、過敏史、用藥史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方錯(cuò)誤用藥，給乙方造成損害的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。同時(shí)，乙方應(yīng)支付違約金人民幣[具體金額]元。3.若乙方未按照甲方的要求及藥物使用說明使用藥物，自行增減劑量或停藥，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。乙方還應(yīng)按照藥物費(fèi)用總額的[X]%向甲方支付違約金。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成全部藥物治療或雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：___________