孕前糖尿病合并妊娠的評估2025孕前糖尿病(pregestationaldiabetesmellitus,PGDM)合并妊娠是指女性在妊娠前已確診糖尿病，根據(jù)糖尿病類型分為1型糖尿病(type1diabetesmellitus,T1DM)合并妊娠和2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)合并妊娠。母體高血糖可對子代產(chǎn)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥，對公共衛(wèi)生產(chǎn)生重大影響。因此，系統(tǒng)的孕前評估和管理對減少不良妊娠結(jié)局至關(guān)重要。PGDM在妊娠期間對母體和胎兒帶來較高的健康風(fēng)險，這些風(fēng)險不僅與血糖水平的嚴(yán)重程度有關(guān)，還與糖尿病的慢性并發(fā)癥如視網(wǎng)膜病變、腎病等密切相關(guān)。宮內(nèi)高血糖暴露顯著增加了子代遠(yuǎn)期發(fā)生肥胖、高血壓和T2DM的風(fēng)險[1]。通過有效的孕前評估和管理，改善妊娠前和妊娠早期的血糖水平，從而降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險并減輕后代的重大健康負(fù)擔(dān)[2-3]。2025年美國糖尿病學(xué)會(AmericanDiabetesAssociation,ADA)指南表明對所有診斷糖尿病且具有生育潛力的女性應(yīng)常規(guī)進行孕前咨詢[4],計劃妊娠的糖尿病女性應(yīng)及時接受孕前專業(yè)護理，包括內(nèi)分泌、母胎醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)師、糖尿病護理等專業(yè)的支持。我國2022年妊娠期高血糖診治指南[5]也推薦確診為糖尿病(T1DM或T2DM)的婦女進行計劃妊娠，并行孕前咨詢和病情評估。針對PGDM女性孕前評估的主要內(nèi)容包括：(1)孕前高血糖對配子、胚胎和胎兒發(fā)育影響的風(fēng)險咨詢。(2)妊娠前血糖控制水平。(3)有無糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變、心血管疾病和甲狀腺功能異常等糖尿病相關(guān)并發(fā)癥。(4)個體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指導(dǎo)、生活方式管理以及健康知識宣教等。育齡女性孕前的不良內(nèi)環(huán)境會影響卵母細(xì)胞發(fā)育，進而損害子代健康。卵母細(xì)胞生長和成熟的關(guān)鍵窗口容易受到高糖代謝的干擾，甚至在妊娠之前，生殖系統(tǒng)已遭受顯著的損害[6]。母體高血糖環(huán)境會導(dǎo)致卵母細(xì)胞質(zhì)量的下降。研究發(fā)現(xiàn)，利用鏈脲佐菌素誘導(dǎo)的高血糖性青春期前小鼠模型中，卵母細(xì)胞體外成熟潛力、線粒體完整性以及減數(shù)分裂紡錘體組裝受到損害[7],非整倍體的發(fā)生率增加，從而增加流產(chǎn)或發(fā)育異常的風(fēng)險。此外，高血糖引起的氧化損傷和線粒體功能障礙已被證明能夠誘導(dǎo)卵巢卵泡細(xì)胞凋亡和卵泡閉鎖[8-9]。糖尿病引起的母體高血糖通過下調(diào)葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白的表達(dá)，減少卵巢濾泡細(xì)胞的葡萄糖攝取，進而造成能量匱乏，從而影響卵子成熟和排流行病學(xué)研究顯示，即使在孕前進行適當(dāng)?shù)难强刂?，PGDM孕婦在妊娠后仍然存在較高的不良妊娠結(jié)局[11-12]。糖化血紅蛋白 (HbA1c)控制在指南推薦的目標(biāo)水平(<6.5%)內(nèi)，胎兒發(fā)生主要心臟缺陷的風(fēng)險也增加了2倍以上[11]。孕前或妊娠期間的代謝性疾病仍然會通過表觀遺傳方式影響后代。子代卵母細(xì)胞基因組的超甲基化可以導(dǎo)致代謝異常的跨代遺傳效應(yīng)[13]。PGDM會影響后代多個基因組位點的甲基化，導(dǎo)致后代葡萄糖耐受性不良的表觀遺傳改變，進而損害胰島素分泌、增加體重，并提高T2DM的發(fā)生風(fēng)險[14]。Chen等[15]的研究揭示，孕前期的高糖環(huán)境可導(dǎo)致水平的升高成正比[16-18]。美國國家出PGDM孕婦的胎兒神經(jīng)管畸形發(fā)生率是正常孕婦的10倍[19]。PGDM的自發(fā)性流產(chǎn)率是非糖尿病孕婦的2~3倍，其風(fēng)險較高的原損害胚胎的正常發(fā)育[20]。母體糖尿病引起持久的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，起的神經(jīng)上皮細(xì)胞凋亡和神經(jīng)管缺陷形成中發(fā)揮關(guān)鍵作用[19]。3.51～4.53)[21],且妊娠前及妊娠早期血糖控制越來越差主要與作用。母體T2DM激活c-Jun-N末端激酶1/2應(yīng)激信號通路，導(dǎo)的發(fā)生風(fēng)險[1]。因此，對于有生育潛力的糖尿病女性，建議接受高血糖對配子、胚胎和胎兒發(fā)育不利影響的風(fēng)險咨詢，協(xié)助其了解孕前高血糖管理的重要性。孕前評估是確保PGDM獲得良好妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。對于孕前合并T1DM或T2DM的女性，孕前評估在降低先天性畸形(RR=0.29,和新生兒轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)(RR=0.75;95%CI:0.67~0.84)的發(fā)生風(fēng)險方面具有顯著效果。孕前評估還能降低早孕期HbA1c、圍產(chǎn)期死亡率和小于胎齡兒的發(fā)生風(fēng)險，但是對其他母體和圍產(chǎn)期結(jié)局的影響較小或無顯著效果[2]。PGDM孕前評估的關(guān)鍵指標(biāo)包括血糖控制目標(biāo)、糖尿病并發(fā)癥和合并癥評估以及個體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)、生活方式管理和藥物調(diào)整等。2.1血糖控制目標(biāo)PGDM的孕前評估和管理中，最重要的部分是妊娠前達(dá)成血糖控制目標(biāo)。糖尿病女性的非計劃妊娠會增加胎兒畸形、早產(chǎn)、后代確診注意缺陷與多動障礙等的發(fā)生風(fēng)險[12,22]。多項PGDM的觀察性研究顯示，妊娠早期HbA1c小于6%~6.5%與較低的不良胎兒結(jié)局發(fā)生率相關(guān)[11,17-18,23]。圍孕期血糖控制達(dá)標(biāo)可降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險，尤其是先天畸形和圍產(chǎn)兒死亡的發(fā)生風(fēng)險可降至接近非糖尿病妊娠女性的水平[24]。因此，臨床上進行孕前評估時，應(yīng)強調(diào)將血糖水平控制在盡可能接近正常范圍內(nèi)的重要性。理想情況下，糖尿病女性的孕前HbA1c目標(biāo)值設(shè)定為<6.5%。對于血糖控制不佳的女性，建議盡量在計劃妊娠前3~6個月達(dá)到妊娠特定的此外，連續(xù)血糖監(jiān)測(continuousglucose有助于實現(xiàn)PGDM的血糖控制目標(biāo)(即血糖在目標(biāo)范圍內(nèi)的時間與超出目標(biāo)范圍的時間)和HbA1c目標(biāo)。1項針對T1DM合并妊娠的孕婦進行CGM的隨機試驗顯示，計劃妊娠時就開始使用CGM的孕婦，妊娠結(jié)局并無顯著改善，可能與樣本量較小有關(guān)[25]。不過，CGM可能使某些嘗試控制孕前高血糖的女性獲益。因此，推薦需要根據(jù)個體化情況權(quán)衡利弊。目前尚無關(guān)于CGM特定孕前血糖目標(biāo)值的研究數(shù)據(jù)。由于T1DM患者體內(nèi)產(chǎn)生胰高血糖素的α細(xì)胞受到自身幫助患者在妊娠早期避免因血糖控制加強、身體活動減少以及早孕反應(yīng)等因素導(dǎo)致的低血糖發(fā)生。2.2糖尿病并發(fā)癥和合并癥的評估妊娠期微血管并發(fā)癥的惡化與糖尿病的高血糖持續(xù)時間及孕前血糖控制水平密切相關(guān)[26]。妊娠本身不是新發(fā)微血管并發(fā)癥的獨立研究表明，孕前合并糖尿病相關(guān)微血管病變的女性，其微血管并發(fā)癥6.43~17.99)、早產(chǎn)(OR=6.90,95%CI:3.38~14.06)、剖宮產(chǎn)(OR=3.04,95%CI:1.24～7亡(OR=2.26,95%CI:1.07~4.75)、先天畸形(OR=2.71,95%CI:1.58～4.66)、小于胎齡兒(OR=16.89,95%CI:7.07～40.37)以及新生兒入住NICU(OR=2.59,95%CI:1. CI:1.57~3.10) [28]。孕前合并輕度糖尿病腎病的女性在妊娠后可能出現(xiàn)暫時性對于孕前合并嚴(yán)重腎功能不全(血清肌酐>265μmol/L或肌酐清除率<50mL/min)的女性，妊娠后可能會出現(xiàn)永久性的腎功能損害。因此，不建議此類女性妊娠，并應(yīng)在孕前評估時提供避孕咨詢。1項納入18項觀察性研究的Meta分析結(jié)果顯示，PGDM妊娠早期中任新發(fā)糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患者比例為15%(95%CI:9.9%~20.8%)[29]。因此，建議糖尿病女性在計劃妊娠前或明性，在妊娠期間需要密切監(jiān)測，以評估視網(wǎng)膜病變的穩(wěn)定性或進展情況，并在必要時提供治療[30]。增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變可通過激光治療減少糖尿病視網(wǎng)膜病變加重的風(fēng)險。根據(jù)視網(wǎng)膜病變的程度和眼科醫(yī)師的建議，每3個月和產(chǎn)后1年對孕婦進行監(jiān)測。綜上，糖尿病女性在計劃妊娠前應(yīng)完善肝腎功能、心電圖、超聲心動圖和甲狀腺功能等相關(guān)檢查，以評估糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變和心血管疾病等并發(fā)癥的風(fēng)險。對于糖尿病女性合并視網(wǎng)膜、腎臟、心血管和周圍神經(jīng)病變者，應(yīng)在計劃妊娠前進行多學(xué)科會診，評估妊娠風(fēng)險。2.3個體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)、生活方式管理和藥物調(diào)整對糖尿病及糖尿病前期的女性提供個體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指導(dǎo)、生活方式管理、健康知識宣教及藥物調(diào)整建議。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)糖尿病女性的個人飲食習(xí)慣和偏好，制定個性化的孕前營養(yǎng)方案，推薦富含谷物、豆制品、堅果、水果和蔬菜的飲食，并減少精加工食品的攝入 [31-32]。此外，建議孕前可進行快走等中等強度運動(150min/周),以改善妊娠結(jié)局[33]。根據(jù)2023年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期糖尿病，建議糖尿病女性在計劃妊娠前開始補充高劑量葉酸，每日服用至少5mg,以降低胎兒神經(jīng)管缺陷的發(fā)生風(fēng)險。對于正在使用不適合妊娠期間使用的降糖藥、降脂藥和降壓藥等，孕前評估時應(yīng)提供關(guān)于藥物更換的建議，確保在妊娠前通過替代治療穩(wěn)定這些藥物所管理的疾病和風(fēng)險因素，如血糖水平、體重、血脂和血壓等。從而為妊娠提供更好的健康保障，降低妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生胰島素是妊娠期血糖管理的首選藥物。對于使用非胰島素降糖藥治療的糖尿病女性，建議在孕前更換為胰島素以實現(xiàn)最佳血糖控制，同時便于在妊娠早期停用缺乏安全性數(shù)據(jù)支持的口服降糖藥物[34]。如果孕前已使用二甲雙胍的女性在妊娠后仍有使用該藥的意愿[35],應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進行。若是妊娠前或妊娠早期有服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑藥物史，雖不建議因此終止妊娠，但一旦確定妊娠，建議立即停用此類藥物[36-37]。PGDM增加子癇前期的發(fā)生風(fēng)險[38],因此，ADA指南推薦PGDM孕婦從妊娠12~16周開始，每日服用100~150mg的低劑量阿司匹林，以降低患子癇前期的發(fā)生風(fēng)險。然而，關(guān)于阿司匹林對子代的潛在益處，目前仍缺乏充分的證據(jù)[38-39]。降脂藥物建議可在妊娠前停用，并且對于沒有可靠避孕措施的育齡期糖尿病女性應(yīng)盡量避免使用。然而，當(dāng)PGDM