危重患者護(hù)理觀察要點(diǎn)演講人：日期:目錄CATALOGUE02癥狀預(yù)警管理03并發(fā)癥預(yù)防04專科護(hù)理實(shí)施05應(yīng)急處理預(yù)案06護(hù)理記錄要求01生命體征監(jiān)測01生命體征監(jiān)測PART呼吸功能動(dòng)態(tài)評(píng)估觀察患者的呼吸頻率和節(jié)律，注意是否存在呼吸困難或呼吸急促。呼吸頻率和節(jié)律聽診肺部是否有異常呼吸音，如哮鳴音、濕啰音等。呼吸音使用氧飽和度監(jiān)測儀監(jiān)測患者的血氧飽和度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低氧血癥。氧飽和度循環(huán)系統(tǒng)參數(shù)分析體溫定時(shí)測量體溫，了解患者的體溫變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)熱或體溫過低。03觀察患者的心率，注意是否存在心動(dòng)過速或過緩。02心率血壓持續(xù)監(jiān)測患者的血壓，注意血壓的波動(dòng)范圍和異常變化。01神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)追蹤意識(shí)狀態(tài)觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，包括清醒、嗜睡、昏迷等。01瞳孔變化注意瞳孔的大小、對(duì)光反射和調(diào)節(jié)反射等。02神經(jīng)反射檢查患者的神經(jīng)反射，如腱反射、腦膜刺激征等。0302癥狀預(yù)警管理PART急性疼痛識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)疼痛部位疼痛性質(zhì)疼痛程度持續(xù)時(shí)間確定患者疼痛的具體部位，如頭、胸、腹、關(guān)節(jié)等。區(qū)分疼痛類型，如鈍痛、刺痛、燒灼痛等。通過疼痛評(píng)分量表評(píng)估患者疼痛程度，如VAS評(píng)分、NRS評(píng)分等。記錄疼痛開始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及變化規(guī)律。意識(shí)障礙分級(jí)判定判斷患者是否清醒，能否正確回答問題。清醒程度評(píng)估患者能否集中注意力，是否容易分散。注意力判斷患者對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力。定向力了解患者能否回憶近期發(fā)生的事件或信息。記憶力血糖水平監(jiān)測患者血糖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖或高血糖。01電解質(zhì)平衡關(guān)注血鈉、血鉀、血鈣等電解質(zhì)水平，預(yù)防電解質(zhì)紊亂。02酸堿平衡監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?，了解患者酸堿平衡狀況。03肝腎功能定期檢查肝腎功能指標(biāo)，評(píng)估患者臟器功能狀態(tài)。04異常代謝指標(biāo)監(jiān)測03并發(fā)癥預(yù)防PART壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，確定壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。皮膚狀況監(jiān)測定期檢查患者受壓部位的皮膚狀況，包括顏色、溫度、硬度等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)壓瘡跡象。體位變換定期協(xié)助患者翻身，減輕局部壓力，促進(jìn)血液循環(huán)。床墊與床單的選用選用透氣性好、柔軟度適中的床墊和床單，減少皮膚摩擦。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估肺部感染防控措施口腔衛(wèi)生定期為患者清潔口腔，保持口腔衛(wèi)生，減少細(xì)菌滋生。01呼吸道管理保持患者呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，防止誤吸。02手的衛(wèi)生醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，防止交叉感染。03環(huán)境管理保持室內(nèi)空氣清新，定時(shí)通風(fēng)換氣，減少空氣中細(xì)菌數(shù)量。04深靜脈血栓預(yù)警機(jī)制血液流動(dòng)監(jiān)測肢體活動(dòng)度評(píng)估預(yù)防性抗凝治療健康教育密切觀察患者肢體末端血液循環(huán)情況，如皮膚顏色、溫度等。定期評(píng)估患者肢體活動(dòng)度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肢體僵硬、腫脹等異常。根據(jù)患者病情和醫(yī)生建議，合理使用抗凝藥物，預(yù)防深靜脈血栓形成。向患者及其家屬普及深靜脈血栓預(yù)防知識(shí)，提高自我防范意識(shí)。04?？谱o(hù)理實(shí)施PART氣道管理標(biāo)準(zhǔn)化流程6px6px6px定時(shí)翻身、拍背，及時(shí)清理呼吸道分泌物，防止窒息。保持氣道通暢保持傷口清潔干燥，定期更換敷料，觀察有無感染跡象。氣管切開護(hù)理插管后定期檢查氣管插管位置、深度及固定情況，防止移位或脫出。氣管插管護(hù)理010302根據(jù)醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液，促進(jìn)排痰。霧化吸入治療04管路安全維護(hù)原則管路固定確保各類管路（如靜脈輸液管、引流管等）固定穩(wěn)妥，防止滑脫或拔出。02040301無菌操作在管路連接、更換或處理時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，防止感染。管路通暢定期檢查管路是否暢通，有無打折、扭曲或受壓情況，確保液體或氣體順暢通過。標(biāo)識(shí)清晰對(duì)各類管路進(jìn)行明確標(biāo)識(shí)，區(qū)分不同管路的功能和用途，避免混淆。熟悉各類儀器的報(bào)警聲音和含義，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理報(bào)警。按照儀器說明書或醫(yī)院規(guī)定，正確處理報(bào)警，如調(diào)整參數(shù)、更換耗材等。對(duì)報(bào)警事件進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括報(bào)警時(shí)間、原因、處理措施及結(jié)果，定期分析報(bào)警原因，提出改進(jìn)措施。針對(duì)常見報(bào)警原因，制定預(yù)防措施，并定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行報(bào)警處理培訓(xùn)，提高報(bào)警響應(yīng)能力。儀器報(bào)警響應(yīng)規(guī)范識(shí)別報(bào)警信息報(bào)警處理流程報(bào)警記錄與分析報(bào)警預(yù)防與培訓(xùn)05應(yīng)急處理預(yù)案PART心肺復(fù)蘇啟動(dòng)指征突然意識(shí)喪失，無大動(dòng)脈搏動(dòng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，同時(shí)呼叫急救團(tuán)隊(duì)。呼吸困難或呼吸不規(guī)則心率低于正常范圍評(píng)估呼吸道是否通暢，采取必要措施保持呼吸道通暢。根據(jù)患者病情及心電圖情況，判斷是否需要心肺復(fù)蘇。123急救藥品使用規(guī)范急救藥品應(yīng)定期檢查，確保藥品齊全、有效期內(nèi)，標(biāo)簽清晰。01.用藥前核對(duì)患者信息、藥品名稱、劑量、用法等，確保準(zhǔn)確無誤。02.急救藥品應(yīng)按照規(guī)范使用，避免濫用或不當(dāng)使用。03.多學(xué)科協(xié)作流程緊急情況下，應(yīng)迅速呼叫相關(guān)科室進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作，共同制定治療方案。1協(xié)作過程中，各科室應(yīng)緊密配合，確?；颊叩玫郊皶r(shí)、有效的救治。2協(xié)作結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高應(yīng)急處理能力。306護(hù)理記錄要求PART觀察數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)記錄生命體征意識(shí)狀態(tài)出入量記錄疼痛評(píng)估定時(shí)測量患者的體溫、呼吸、脈搏、血壓等指標(biāo)，實(shí)時(shí)記錄數(shù)據(jù)，以便分析和判斷病情。準(zhǔn)確記錄患者液體出入量，包括飲食、輸液、引流、排泄等，以保持患者液體平衡。密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，包括清醒、嗜睡、昏迷等，及時(shí)記錄并報(bào)告醫(yī)生。對(duì)疼痛患者進(jìn)行定時(shí)評(píng)估，記錄疼痛部位、性質(zhì)、程度等信息，以便調(diào)整疼痛治療方案。病情變化交接重點(diǎn)重要病情交接患者的重要病情變化，如呼吸困難、心率加快、血壓升高、意識(shí)模糊等，確保接班人員了解病情。01特殊處理交接患者接受過的特殊治療、用藥、檢查等，確保接班人員了解治療情況和效果。02醫(yī)囑執(zhí)行交接患者醫(yī)囑執(zhí)行情況，包括藥物使用、治療措施等，確保接班人員繼續(xù)執(zhí)行醫(yī)囑。03護(hù)理措施溯源追蹤記錄護(hù)理操作的時(shí)間、內(nèi)容、效果等信息，以便追溯