綜合門診部管理制度

目錄

一、醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法

二、醫(yī)師行為規(guī)范

三、護士素質、儀表、語言、行為規(guī)范要求

四、候診室衛(wèi)生管理制度

五、注射室工作制度

六、換藥室工作制度

七、首診負責制度

八、病歷書寫規(guī)范

九、病人隱私保護制度

十、搶救制度

十一、輸液觀察室管理制度

十二、藥房管理制度

十三、處方管理制度

十四、藥品質量管理制度

十五、藥品采購工作制度

十六、藥品貯存管理規(guī)定

十七、藥品養(yǎng)護管理制度

十八、藥品陳列管理制度

十九、藥品效期管理制度

二十、藥品拆零管理制度

二十一、不合格藥品管理制度

二十二、不合格藥品銷毀制度

二十三、冰箱冷藏藥品管理制度

二十四、合理用藥的基本原則

二十五、傳染病預檢分診制度

二十六、突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理制度

二十七、傳染病疫情報告管理制度

二十八、門診日志登記制度

二十九、急診科工作制度

三十、內科工作制度

三十一、外科工作制度

三十二、眼科工作制度

三十三、預防保健科工作制度

三十四、康復治療科工作制度

三十五、全科工作制度

三十六、檢驗科工作制度

三十七、醫(yī)學影像科工作制度

三十八、心電圖室工作制度

三十九、中醫(yī)科工作制度

四十、婦科工作制度

四十一、口腔科工作制度

四十二、傳染病防治知識及相關法律法規(guī)培訓制度

四十三、消毒隔離管理制度

四十四、消毒藥械管理制度

四十五、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

四十六、醫(yī)療廢物處置管理制度

醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法

1、加強衛(wèi)生系統(tǒng)社會主義精神文明建設，提高醫(yī)務人員的職業(yè)

道德素質，改善和提高醫(yī)療服務質量，全心全意為人民服務，特

制定醫(yī)德規(guī)范及實施辦法（以下簡稱“規(guī)范”）。

2、醫(yī)德，即醫(yī)務人員的職業(yè)道德，是醫(yī)務人員應具備的思想品

質，是醫(yī)務人員與病人、社會以及醫(yī)務人員之間關系的總和，醫(yī)

德規(guī)范是指導醫(yī)務人員進行醫(yī)療活動的思想和行為的準則。

3、醫(yī)德規(guī)范：

（1）救死扶傷，實行社會主義的人道主義，時刻為病人著想，千

方百計為病人解除病痛。

（2）尊重病人的人格與權利，對待病人，不分民族、性別、職業(yè)、

地位、財產(chǎn)狀況，都應一視同仁。

（3）文明禮貌服務，舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關

心病人。

（4）廉潔奉公，自覺遵紀守法，不以醫(yī)謀私。

（5）實行保護性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。

（6）團結協(xié)作，正確處理同事間的關系。

（7）嚴謹求實，奮發(fā)進取，不斷更新知識，提高技術水平。

4、貫徹落實規(guī)范，加強醫(yī)德醫(yī)風教育，認真進行醫(yī)德考核與評

價。

5、醫(yī)療單位必須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風建設作為目標管理的重

要內容，作為衡量和評價工作好壞的重要標準。

6、醫(yī)德教育應以正面教育為主、理論聯(lián)系實際、注重實效，長期

堅持實行醫(yī)院新成員的上崗前教育，使之形成制度；未經(jīng)上崗前

培訓不得上崗。

7、醫(yī)療單位都應建立醫(yī)德考核與評價制度，制定醫(yī)德考核標準

及考核辦法，定期或者隨時進行考核、并建立醫(yī)德考核檔案。

8、醫(yī)德考核與評價方法可分為自我評價、社會評價、科室考核

和上級考核，特別要注重社會評價，經(jīng)常聽取患者和社會各界的

意見，接受人民群眾的監(jiān)督。

9、對醫(yī)務人員醫(yī)德考核結果，要作為應聘、提薪、晉升以及評

選先進工作者的首要條件。

10、實行獎優(yōu)罰劣，對嚴格遵守醫(yī)德規(guī)范、醫(yī)德高尚的個人，應

表彰獎勵；對于不認真遵守醫(yī)德規(guī)范者，應批評教育；對于嚴重

違反醫(yī)德規(guī)范，經(jīng)教育不改者，應給予處分。

11、本規(guī)范適用于醫(yī)療、護理及醫(yī)技人員，管理人員和工勤人員

也要參照木規(guī)范的精神執(zhí)行。

醫(yī)師行為規(guī)范

1、認真執(zhí)行首診負責制，不推諉病人，危重搶救病人要及時搶救，

不得延誤治療。

2、對病人診斷和治療要認真、及時、準確，堅持因病施治，合理

檢查、合理用藥、合理造療、合理給假的原則。

3、廉潔行醫(yī)，自覺抵制和糾正行業(yè)不正之風，不開人情處方、人

情假、假證明，不開“搭車”藥，不收受"紅包

4、認真執(zhí)行三級醫(yī)師負責制，上級醫(yī)師既要指導業(yè)務、傳授技術

又要抓醫(yī)德、帶作風、帶思想，同級醫(yī)師要緊密配合，互相幫

助，共同提高，下級醫(yī)師要尊重上級醫(yī)師，虛心學習。

5、堅持實事求是的工作作風，不損害病人利益，不嫉賢妒能。

6、嚴格實行保護性醫(yī)療制度，不泄露病人隱私，更不允許利用隱

私要挾病人。

7、認真、及時、準確書寫門診病歷和日志，不準涂改、偽造、隱

匿和銷毀各種原始資料。

8、在診治過程中，嚴格執(zhí)行診療技術操作常規(guī)和有關規(guī)章制度。

9、積極預防差錯事故，一旦發(fā)生要及時挽救,嚴格執(zhí)行報告制度，

不得隱瞞和私自了結。

護士素質、儀表、語言、行為規(guī)范要求

1、思想要求：

（1）有全心全意為患者服務的思想，對病人滿腔熱忱。

（2）發(fā)揚南丁格爾精神，實行救死扶傷的人道主義。

（3）嚴格要求自己，加強組織紀律性，服從組織分配。

（4）愛護集體，團結協(xié)作，互幫互學。

（5）以病人為中心，對病人一視同仁。

（6）有高度的工作責任感和慎獨精神，認真履行崗位職責。

2、技術要求：

（1）認真學習，精益求精，科學嚴謹，嚴格遵守操作規(guī)則，

防止差錯事故。

（2）勤學苦練，熟練掌握各項護理技術操作。

（3）嚴格按規(guī)范進行各項護理工作。

（4）觀察病情細致，搶救病人有條不紊，沉著冷靜。

（5）認真執(zhí)行三查七對制度和交接班制度，防止差錯發(fā)生。

3、行為儀表要求：

（1）工作時精神飽滿、熱情服務，微笑服務，端莊大方，有高

度的職業(yè)情感，樂觀向上。

（2）保持環(huán)境安靜，做好四輕（說話、走路、操作、關門），

不穿高跟響底鞋，行、站、坐姿符合要求。

（3）進病房時先敲門，進行護理操作時先告知病人及家屬。

（4）頭發(fā)梳理整齊，長發(fā)用統(tǒng)一的發(fā)飾盤于腦后；短發(fā)不過肩,

劉海不遮眼；發(fā)型素雅、莊重。

（5）淡妝上崗，儀表端莊，工作服整齊干凈，大小合適，工作

褲為白色，褲裙邊不外露，工作掛牌于左胸。

(6)穿白色護士鞋，保持清潔干凈，襪子選擇與膚色相近的顏

色，穿裙時襪長過膝。

4、語言要求：

(1)謙虛、文雅、禮貌和藹、尊重他人，注意保護性醫(yī)療語言。

(2)表情自然、吐字清楚、用語準確、言簡意賅、樸實易懂。

避免用傷害性、刺激性語言。

(3)實行首診負責制，忌生、冷、硬、頂、推、拖，熱情接

待，耐心解釋。

(4)不在病區(qū)大聲喧嘩。

(5)不與醫(yī)務人員、病人及家屬發(fā)生爭執(zhí)。

(6)接聽、打電話禮貌用語。

候診室衛(wèi)生管理制度

1、醫(yī)護人員工作時衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作

時帶口罩、帽子。

2、禁止在候診室內吸煙。

3、禁止在候診室內銷售食品、飲料。

4、候診室設置足夠的垃圾簍，日產(chǎn)日清。

5、候診室衛(wèi)生設有專人負責，定時濕式清掃，對地面雜物隨

時撿掃。

6、每日對候診室桌椅、門把手分別進行消毒。

注射室工作制度

1、嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作時應戴口罩、帽子。

2、嚴格執(zhí)行查對制度，輸液按治療單和醫(yī)囑核對無誤后執(zhí)行。

3、凡需作過敏試驗的藥物，必須確認陰性后方可執(zhí)行。

4、液體做到現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴格藥物配伍禁忌。

5、護士加強對輸液患者的巡視，按要求控制輸液速度，嚴密

觀察患者情況，發(fā)生反應或意外時，應及時處置，報告醫(yī)師，并

保留原液。

6、準備搶救藥品器械，放于固定位置，班班交接，及時補充

更換。

7、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，做到一人一針一管一用，保證消

毒液的有效濃度，按規(guī)定處理廢棄物。

8、室內每日紫外線消毒，定期做消毒滅菌監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學

監(jiān)測。

9、保持室內清潔、安靜。

換藥室工作制度

1、室內布局合理，標志清楚。非換藥人員及患者不得入內。

2、工作時間不得干私活，不得擅自離崗。優(yōu)質服務、杜絕差

錯，不推諉病員，不與病人爭吵。

3、桌面地面用1000mg/L含有效氯溶液一日二次揩洗，空氣消

毒用紫外線照射，一日二次，每次30分鐘。

4、室內設有無菌物品放置專柜，無菌物品按火菌口期依次安

排整齊，無過期包，無菌包清潔無損，注有物品名稱、有效期，

簽名及化學指示劑（高危險性包內有化學指示卡）；儲存棉球、

紗布等的無菌儲物罐應加蓋保存；器械消毒用2%戊二醛溶液浸泡,

每2周更換一次；持物鍍用含氯消毒溶液浸泡，每周更換一次。

5、儲存棉球、紗布等的無菌儲槽一經(jīng)打開，最長使用時間不

得超過72小時；頻繁啟用的無菌儲存罐應每日更換并滅菌，啟用

的無菌液體需注明使用時間，開啟的液體使用時間不得超過4小時,

抽吸的溶媒使用時間不得超過24小時。

6、無菌物品必須一人一用一滅菌，換藥時先處理清潔傷口，

后處理感染傷口，特殊感染傷口（如綠膿桿菌）單獨換藥，專門

消毒處理。

7、一次性注射器材、各種引流管、袋等物品按規(guī)定處理后放

置容器內封閉運送，進行無害處理。

8、換藥室工作人員負責領取、保管換藥所用的各種醫(yī)療器材

和其他物品，負責準備消毒物品。

首診負責制度

〃臨界疾病〃是指病情復雜、涉及到的疑難、危重病員和嚴重的

復合傷患者。在門、急診處理這一類病員時，由于相關各科多考

慮?？撇∏?，因而在會診時常出現(xiàn)扯皮、推諉現(xiàn)象。不僅延誤病

情，是醫(yī)療事故的隱患，且造成不良影響，因此，堅持“首診負

責制”的原則，加強臨界病員的診療管理，是提高醫(yī)療質量和服

務水平的重要方面?，F(xiàn)根據(jù)我院的實際情況，制定如下規(guī)定：

1、對非本科范疇疾病患者和〃臨界疾病〃患者，首診醫(yī)師均不

得拒診。對非本科疾病患者，應詳細詢問病史，進行必要的體格

檢查，按照“六有一簽名”的要求認真書寫門診病歷，并耐心向

患者介紹其病種及應去的就診科室。

2、在門、急診處理“臨界”病人時，首診醫(yī)師必須詳細詢問

病史，認真體檢，按要求完成門診病歷的記錄及必要的檢查和處

置，對因不給患者檢查或處置所發(fā)生的醫(yī)療性問題，由首診醫(yī)師

承擔責任。

3、“臨界病人”病情特別嚴重或多處復合性創(chuàng)傷，首診醫(yī)師

應先給予初期急救后，盡快打120,聯(lián)系轉診上級醫(yī)院。否則，對

產(chǎn)生后果應負主要責任。

病歷書寫規(guī)范

1、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

2、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資

料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆，計算機打印的病歷應當符合

病歷保存的要求。

3、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯

名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

4、病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表

述準確，語句通順，標點正確。

5、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保

留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間、修改人簽名。不得采用

刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查

修改下級醫(yī)務人員所寫病歷的責任。

6、病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名；

實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機

構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名；進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構

根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

7、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小

時制記錄，各種記錄必須有完整日期，急診、搶救等記錄應注明

至“時、分”。

8、病歷書寫應由各級醫(yī)師在規(guī)定時間內完成。

9、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者

本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由

其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員

簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情

況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關

情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記

錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者

的法定代理人或者關系人簽署同意書。

10、病歷書寫應符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(2010)》的

相關規(guī)定。

病人隱私保護制度

為給病人提供寬松就診環(huán)境，利于醫(yī)患之間的有效溝通，落實

優(yōu)質服務舉措，醫(yī)務人員在診治過程中要注意病人的隱私保護：

1、安排分診護士維持就診、候診秩序，確保病人就診有序。

2、重點科室、重點部位要設有屏風、隔簾或其他遮隔措施。

3、醫(yī)護人員在為病人進行暴露部位的檢查、治療時，要向病

人詳細說明檢查的目的、方法和要求，以取得病人的理解與配合。

檢查治療時，手法要輕柔，注意其他部位的保護。

4、在為異性病人檢查治療時，應有護士陪同在場。

搶救制度

為使工作有序開展，防范正常診療活動中的突發(fā)情況發(fā)生，杜

絕醫(yī)療安全隱患，特制定搶救制度。

1、要結合綜合門診部工作特點，制定急救預案。

2、在診療過程中，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，要及早識別，及早處

理，并轉送急診科診治。

3、加強對突發(fā)病情應急處置知識的學習和演練。

4、對搶救藥品與設施做好“五定”，任何情況下均不得挪作

他用或外借。

5、門診配備的搶救藥品、設施在使用后，消耗部分應及時補充，放回

原處，以備再用，要定期查對，保證設施及藥品等完好。

輸液觀察室管理制度

1、熱情接待輸液患者，引導患者對號入座，文明服務，禮貌

用語。

2、嚴格執(zhí)行無菌技術操作和三查七對制度，嚴防差錯事故發(fā)

生。

3、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，保持輸液室整潔,

禁止吸煙。

4、經(jīng)常巡視和觀察輸液患者，及時發(fā)現(xiàn)滲漏、腫脹和輸液反

應等，并給予妥善處理。

5、認真學習業(yè)務知識，做好護患溝通和健康教育。

藥房管理制度

1、約房工作人員應著裝整潔，語言文明，接待病人主動熱情，

充分利用自己的專業(yè)知識向病人介紹用藥的注意事項，耐心解答

病人的問題，嚴禁頂撞病人。

2、工作認真仔細，嚴格執(zhí)行〃四查十對〃（查處方，對科別、姓

名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽；查配伍禁忌，

對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷），交待清

楚口服藥物的使用方法和劑量，耐心解答病人的疑問。

3、配方時應細心謹慎，遵守處方調配操作規(guī)程，調配西藥方劑

時禁止用手直接接觸藥物；處方調配應嚴格核對后方可發(fā)出，調

配人及核對人均需在處方上簽字。

4、定期檢查藥房所有藥品，藥品發(fā)出之前必須再次檢查藥品的

質量、有效期等，不允許將任何有疑問的藥品發(fā)出窗口，確保用

藥安全有效。

5、處方應按照日期裝訂成冊，集中保管。

6、認真做好藥品的效期管理，根據(jù)臨床用藥需要合理庫存，藥

品先進先出，避免藥品積壓、過期，造成浪費。

7、保持良好的職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風，對病人無索、拿、卡、要

等現(xiàn)象，杜絕〃紅包〃和回扣等問題的發(fā)生。

8、工作場所保持明亮整潔，地面墻面平整潔凈，藥框藥架平整

干凈，藥品分類擺放，整齊有序。

9、堅守工作崗位，不得擅自離崗，上班時思想集中，不得與他

人閑談或做私事，其他人員非工作需要不得進入藥房。

10、認真做好藥品月度盤點工作。

處方管理制度

1、擁有處方權的醫(yī)師將本人簽字留樣存于負責人和藥房處。

2、藥房不得擅自修改處方，如處方有錯誤，應通知醫(yī)生更改

后配發(fā)。

3、有關毒、麻、限、劇藥品處方，遵照毒、麻、限、劇藥品

管理制度及國家有關管理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。

4、普通處方為白色，急診處方為淡黃色，右上角標注〃急診〃；

麻醉藥品和第一類精神藥品處方為淡紅色，右上角標注〃麻、精一〃,

第二類精神藥品處方為白色，右上角標注〃精二〃。

5、處方內容包括以下幾項：單位名稱，處方編號，年、月、

日，科別，病人姓名、性別、年齡，臨床診斷，藥品名稱、劑型、

規(guī)格及數(shù)量、用法、用量，醫(yī)師簽名和印章劃價人簽名、配方人

簽名、發(fā)藥人簽名。

6、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?每一種藥品應當另起一行，

每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品；開具處方后的空白處劃一斜線以示處

方完畢；醫(yī)師不得為自己及直系親屬開處方。

7、患者年齡應當填寫實足年齡，臨床診斷填寫應與病歷記載

相一致。處方字跡要清楚，如需修改，應當在修改處簽名并注明

改日期。醫(yī)師簽全名和/或加蓋本人印章，且無越格、越位及倒置。

8、約品名稱應當使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的約品

通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱、復方制劑藥品名稱，

沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫，不得自行編制藥

品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑型、規(guī)格、用法、

用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者

縮寫體書寫，但不得使用〃遵醫(yī)囑〃、"自用〃等含糊不清字句；必

須做皮試的藥品，處方醫(yī)師在處方上注明過敏試驗及結果記錄。

9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用法定劑

量單位：重量以克值)、毫克(mg)、微克(咫)、納克(ng)為單位；容

量以升(I)、毫升(ml)為單位；中藥飲片以克(g)為單位；國際單位

(IU)；片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、袋、粒為單位；

溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑

以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。藥品用

法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況

需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。

10、處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具

處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天；開具麻醉

藥品和精神藥品處方，應當按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥

品臨床應用指導原則規(guī)定執(zhí)行；處方一般不得超過7日用量，急診

處方一般不得超過3日用量;對于某些慢性病、老年病或特殊情況,

處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。

11、一般處方保存一年，第二類精神藥品的處方保存二年，第

一類精神約品、麻醉約品的處方應保存三年。

藥品質量管理制度

1、藥品質量關系臨床用藥的安全和有效，必須堅持質量第一。

2、通過強化管理與進行質量意識教育，完善技術、方法，保障藥

品質量。

3、按照《藥品管理法》及其《實施》的要求，制定各個崗位職

責和工藝操作規(guī)程，做到有章可循。

4、遵循檢查制度，建立獎懲條例，對藥品購進、處方、調配等環(huán)

節(jié)嚴格監(jiān)督。

藥品采購工作制度

1、采購人員應具有良好的職業(yè)道德，堅持原則，積極做好藥

品采購工作。

2、嚴格執(zhí)行〃藥品管理法〃及其〃實施〃，執(zhí)行有關藥品招標規(guī)定,

按照基本用藥目錄，參考既往出庫量，經(jīng)審批后實施采購。

3、嚴格執(zhí)行采購紀律，從合法經(jīng)營單位購進藥品，堅持質優(yōu)

價廉的原則。

4、密切藥房庫房聯(lián)系，了解藥物的庫存和使用情況，既要保

證藥品供應又要避免藥品過期、失效。每月核查庫房藥品批號、

有效期，對有效期6個月內的藥品實行近效期約品登記預警，對滯

銷藥品實行藥品登記。

5、采購申請表每月必須整理、裝訂成冊，保存兩年。

藥品貯存管理規(guī)定

1、庫房應符合藥品分類保管和藥品儲存的要求，庫房內墻壁、

頂棚和地面應光潔、平整，門窗結構嚴密。庫房有符合規(guī)定要求

的防潮、防鼠、防蟲、防霉、防污染和消防、安全設施。

2、庫管員必須為藥學專業(yè)人員且健康體檢合格，熟悉藥品保

管和養(yǎng)護要求。

3、在庫藥品實行色標管理。綠色為合格藥品區(qū)；黃色為待驗

藥品區(qū)、退貨藥品區(qū)；紅色為不合格藥品區(qū)。

4、搬運和堆垛應嚴格遵守藥品外包裝圖式標志的要求，規(guī)范

操作。怕壓藥品應控制堆放高度，定期翻垛；庫存藥品應按批號

及效期遠近依次或分開堆垛，并與墻、柱、屋頂散熱器保持30cm

的距離，與地面保持10cm的距離。

5、內服藥與外用藥分開存放，易串味藥品、中藥材、中藥飲

片以及危險品等應與其他藥品分開存放。

6、麻醉藥品、一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品

應當專庫或專柜存放，雙人雙鎖保管，專帳記錄，帳物批號相符。

藥品養(yǎng)護管理制度

1、庫管員應將藥品按溫、濕度要求儲存于相應的庫中（常溫庫

為0?30℃,陰涼庫不高于20℃,冷藏庫為2?10℃,相對濕度為

）庫房配備干、濕溫度計，冷藏庫配備溫度計，做好庫

45%-75%o

房、冷藏庫溫濕度的監(jiān)測和管理。每天上午9時、下午3時記錄溫

濕度情況，若溫度、濕度超出規(guī)定范圍，應及時采取措施予以調

節(jié)并有記錄。

2、對庫存藥品應每季養(yǎng)護一次，并做好記錄。對檢查中發(fā)現(xiàn)

的質量問題及時通知質量負責人進行核查、處理。

3、對6個月內到失效期的近效期藥品，按月填報近效期藥品登

記表。

4、每月對各類養(yǎng)護設備檢查一次，針對故障隨時維修，并記

錄。記錄保存兩年。

5、建立重點藥品養(yǎng)護檔案，定期分析，不斷總結經(jīng)驗，為藥

品儲存養(yǎng)護提供科學依據(jù)。

6、在藥品儲存期間，如因保管、養(yǎng)護人員責任心不強、管理

不到位，造成藥品出現(xiàn)質量問題的，將視其情節(jié)輕重給予處罰。

藥品陳列管理制度

1、陳列的藥品必須是購進的合法企業(yè)生產(chǎn)或經(jīng)營的合格藥品。

2、藥品應按品種、規(guī)格、劑型、用途以及儲存條件要求，分

類陳列。

3、特殊管理的藥品應按照國家有關規(guī)定管理。

4、高危藥品應單獨存放，并有高危藥品標志。

5、需冷藏的藥品要放冷藏柜，溫度要每天登記。

6、拆零藥品必須存放拆零專柜，做好記錄并保留其原包裝標

簽至該藥品使用完。

7、對陳列的藥品按月進行檢查，發(fā)現(xiàn)質量問題應及時上報。

8、保持陳列貨柜、貨架的清潔衛(wèi)生，防止污染。

藥品效期管理制度

1、專人負責藥品效期管理，建立藥品效期登記，入庫和發(fā)出

時對藥品的有效期要進行逐一登記。

2、有效期藥品購入、請領做到有計劃，對用量少的品種不宜

多存。如發(fā)現(xiàn)有效期在6個月內，預計用不完時，退回藥庫。

3、有效期藥品應按抗生素、生物制品、化學藥品分類，根據(jù)

其性質和對儲藏條件的要求，分別置于干燥陰涼處（約20℃或冷藏

2?10℃）,效期遠的藥品放在效期近的后面。

4、發(fā)藥時，必須按藥品有效期的長短及入庫的先后順序發(fā)出。

5、執(zhí)行定期檢查制度，每月清查一次，按效期整理，對效期

內用不完的藥品及時調整，近效期藥品及時撤出藥架。

6、有效期約品在效期內發(fā)生變質（如沉淀、變色、潮解）或因某

種原因超過有效期者，應停止發(fā)出使用，并查明原因上報。

7、人員變動交接班時，要清點有效期藥品，并雙人簽字。.

藥品拆零管理制度

1、為保證藥品質量，規(guī)范藥品拆零使用行為，特制定本制度。

2、拆零藥品是指因醫(yī)囑需要藥房將藥品從最小包裝（瓶或盒）

中取出，分裝入其他包裝材料的藥品。

3、拆零藥品必須存放在拆零藥品專柜。

4、藥房應配備必備的拆零工具，如藥匙、瓷盤、拆零藥袋、

醫(yī)用手套等，并保持拆零工具清潔衛(wèi)生。

5、拆零前，應檢查被拆零藥品的包裝及外觀質量，凡發(fā)現(xiàn)質

量可疑及外觀性狀不合格的藥品，不得使用。

6、藥品臨時拆零時，將藥品放入專用的藥品包裝袋密封，寫

明藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量用法、用量、有效期、批號等項目，核

對無誤后方可交給患者。不得將不同批號藥品混裝于一袋，也不

得將不同廠家的同名藥品混裝于一袋。

7、盡量將已拆零藥品用完后再進行拆零，避免先拆零藥品長

期壓在瓶底不用。

8、應做好拆零藥品使用記錄，內容包括：拆零日期、藥品通

用名稱、廠家、規(guī)格、批號、有效期、拆零數(shù)量等，操作人、核

對人共同簽名。

不合格藥品管理制度

1、為嚴格不合格藥品的控制管理，確保用藥安全，特制定本制

度。

2、藥劑管理負責人對不合格藥品實行有效控制管理。

3、質量不合格藥品不得采購、入庫和銷售。凡與法定質量標準

及有關規(guī)定不符的藥品，均屬不合格藥品，包括：

①藥品內在質量不符合國家法定質量標準及有關規(guī)定的藥品；

②藥品的外觀質量不符合國家法定質量標準及有關規(guī)定的藥品;

③藥品包裝、標簽及說明書不符合國家有關規(guī)定的藥品。

4、在藥品驗收、儲存、養(yǎng)護、出庫過程中發(fā)現(xiàn)不合格藥品，應

放于不合格藥品區(qū)，掛紅色標識，及時上報質量負責人處理。

5、藥劑管理負責人在檢查過程中發(fā)現(xiàn)不合格藥品，應及時通知

相關崗位，立即停止出庫和銷售。同時將不合格品集中存放于不

合格藥品區(qū)，掛紅色標識。

6、不合格藥品應按規(guī)定進行報損和銷毀

①不合格藥品的報損、銷毀由質量負責人統(tǒng)一負責，其他各崗

位不得擅自處理、銷毀不合格藥品；

②不合格藥品的報損、銷毀由倉庫提出申請，填報不合格藥品

報損有關單據(jù)；

③不合格約品銷毀時，應在約劑管理部門和其他相關人員的監(jiān)

督下進行，并填寫〃報損藥品銷毀記錄〃。

7、對質量不合格的藥品，應查明原因，分清責任，及時制定與

采取糾正、預防措施。

8、應認真、及時、規(guī)范地做好不合格藥品的處理、報損和銷毀

記錄，記錄應妥善保存至少兩年。

不合格藥品銷毀制度

1、庫存藥品，若有變質、過期失效、蟲蛀、霉變、潮解等情

況時，應填寫〃不合格藥品銷毀記錄表〃，經(jīng)核實與簽批后，方可

實施。

2、〃不合格藥品銷毀記錄表〃包括品名、規(guī)格、單位、數(shù)量、金

額、不合格原因、銷毀記錄、時間及責任人意見，應逐項認真填

寫并妥善保存?zhèn)洳椤?/p>

3、凡經(jīng)批準報廢的藥品，必須做好銷毀工作，不得流失、隨

意丟棄。

4、對易燃、易爆的危險品，毒、麻及精神藥品，應報上級批

準，方可銷毀，必須進行無害化處理，并派有關人員監(jiān)督銷毀。

冰箱冷藏藥品管理制度

1、需要2?10C冷藏的約品要及時存放冰箱內。

2、存放的藥品需置于塑料筐（盒）內，避免潮濕、凍結c

3、冰箱由專人整理、清潔、定時除霜；存放的藥品定期整理、

檢查有效期，防止藥品積壓、變質或過期。

4、近期（3個月內）的藥品需單獨放置，有警示標識。貴重藥

品應用鉛筆在盒角上標明床號、姓名，出院及時退藥。

5、使用中的胰島素應注明開啟時間，原則上不超過7天。

6、根據(jù)臨床需要領用無菌培養(yǎng)管，注明領用日期，原則上不

超過一周，準備留標本的無菌管應注明日期。

7、冰箱內禁止存放私人物品。

合理用藥的基本原則

1、用藥前，應盡可能送病原學檢查及藥敏試驗，根據(jù)病原菌

種類及細菌藥物敏感試驗的結果選用藥物。

2、危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據(jù)患者的發(fā)

病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，

并結合當?shù)丶毦退帬顩r先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培

養(yǎng)及藥敏結果后，對療效不佳的患者調整給藥方案，按照藥物的

抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥。

3、醫(yī)生選藥時應綜合考慮患者的病情、藥物特性、給藥途徑、

價格和不良反應等。

4、一般感染用約72小時，重癥感染48小時后，可根據(jù)臨床療

效或病原菌檢測結果，決定是否需要調整藥物品種及方案。

5、一般感染在癥狀、體征及實驗室檢查明顯好轉或恢復正常

后繼續(xù)用藥2?3天。

6、病情復雜的難治性感染，應組織有關專業(yè)人員會診，制定

給藥方案，以保證療效。

7、加強抗菌藥物不良反應的監(jiān)測，認真執(zhí)行藥物不良反應報

告制度。

8、遵循抗菌藥物預防應用和聯(lián)合用藥原則。

傳染病預檢分診制度

1、設立傳染性疾病分診點，具備消毒隔離條件和必要的防護

用品，嚴格按照規(guī)范進行消毒和處理醫(yī)療廢物。

2、預檢分診人員應當嚴格遵守衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和有關規(guī)

定，認真執(zhí)行臨床技術操作規(guī)范、常規(guī)以及有關工作制度。

3、科室醫(yī)師在接診過程中，應當按要求對病人進行傳染病的

預檢。預檢為傳染病病人或者疑似傳染病病人的，應當將病人分

診至相關科室或轉診至上級醫(yī)院就診，同時對接診處采取必要的

消毒措施。

4、根據(jù)傳染病的流行季節(jié)、周期、流行趨勢和上級部門的要

求，做好特定傳染病的預檢、分診工作。初步排除特定傳染病后，

再到相應科室就診。

5、對呼吸道等特殊傳染病病人或疑似病人，應當依法采取隔

離或者控制傳播措施，并按照規(guī)定對病人的陪同人員和其他密切

接觸人員采取醫(yī)學觀察及其他必要的預防措施。

5、不具備傳染病救治能力的，應當及時將病人轉診到具備救

治能力的醫(yī)療機構診療，并將病歷資料復印件轉至相應的醫(yī)療機

構。

突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理制度

為加強突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理工作，提供及時、科學的防治

決策信息，有效預防、及時控制和消除突發(fā)公共衛(wèi)生事件的危害，

保障公眾身體健康與生命安全，現(xiàn)根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急

條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，制定木制度。

1、對于突發(fā)事件應急處理，要遵循預防為主、常備不懈的

方針，貫徹分級負責、反應及時、措施果斷的原則，通力合作，

一旦突發(fā)事件發(fā)生，立即啟動應急系統(tǒng)，保證各項應急工作的順

利執(zhí)行。

3、應首先保證突發(fā)事件應急處理所需的、合格的通訊設備、

醫(yī)療救護設備、救治藥品、醫(yī)療器械、防護物品等物資的調配和

儲備，做好后勤保障工作。服從主管部門突發(fā)事件應急處理指揮

部的統(tǒng)一指揮。

3、開展現(xiàn)場流行病學調查與處理，搜索密切接觸者、追蹤

傳染源，必要時進行隔離觀察，進行及指導疫點消毒。

4、按照法律要求實行首診醫(yī)生負責制，發(fā)現(xiàn)疑似的突發(fā)公

共衛(wèi)生事件疫情時，應立即通知疫情管理人員，并逐級報告。任

何科室和個人不得隱瞞、緩報、謊報或授意他人隱瞞、緩報、謊

報。

5、對就診病人進行接診治療，并書寫詳細、完整的病歷記

錄；對需要轉送的病人，按照規(guī)定將病人及其病歷記錄的復印件

轉送至接診的或者指定的醫(yī)療機構。有權要求在突發(fā)事件中需要

接受隔離治療、醫(yī)學觀察的病人、疑似病人和傳染病病人密切接

觸者在采取醫(yī)學措施時予以配合。衛(wèi)生行政主管部門進入突發(fā)事

件現(xiàn)場進行調查、采樣、技術分析和檢驗時，不得以任何理由予

以拒絕。

6,對傳染病要按《傳染病防治法》等相關的法律要求，做

到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療，切斷傳播途徑，防止擴散。

嚴格執(zhí)行各項消毒隔離、醫(yī)院感染控制等各項制度和措施，做好

人員防護，防交叉感染和院內感染的發(fā)生，做好污物、污水的無

害化處理。

7、承擔責任范圍內突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情監(jiān)測信

息報告任務，建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件疫情信息監(jiān)測報告制度，定

期進行有關突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的

培訓。

8、發(fā)現(xiàn)人畜共患傳染病時，應和疾病預防控制機構、農、

林部門互相通報疫情。

9、發(fā)現(xiàn)瞞報、緩報、謊報或授意他人不報告突發(fā)性公共衛(wèi)

生事件或傳染病疫情的，拒絕接診病人的，拒不服從突發(fā)事件應

急處理指揮部調度的，對主管人員和直接責任人給予行政處分，

造成疫情播散或事態(tài)惡化等嚴重后果的，由司法機關追究其刑事

責任。

傳染病疫情報告管理制度

根據(jù)《傳染病防治法》及《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情

監(jiān)測信息報告管理辦法》及《人禽流感疫情報告管理方案》等相

關規(guī)定，特制定《傳染病疫情報告管理制度》。

1、建立健全綜合門診部疫情報告管理組織，發(fā)揮疫情報告管

理組織的職責。

2、綜合門診部在診治中如發(fā)現(xiàn)甲類傳染病鼠疫、霍亂及乙類

傳染病中的傳染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、炭疽

中的肺炭疽、脊髓灰質炎、白喉、流行性出血熱的患者、病原攜

帶者或疑似患者，立即報告感染辦公室、傳染病疫情報告人，填

寫傳染病卡片，由傳染病疫報告人于2小時內通過傳染病疫情監(jiān)

測信息系統(tǒng)進行報告。對其他乙類傳染病及病原攜帶者、丙類傳

染病于24小時內通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進行報告。不得

遲報、漏報。

3、傳染病報告人每日對疫情情況進行檢查審核；門診醫(yī)生認

真逐項填寫門診日志，姓名、性別、身份證號、出生日期、年齡、

工作單位、聯(lián)系電話、職業(yè)、現(xiàn)住址、發(fā)病日期、初診、診斷日

期等不得漏項，字跡清楚，并用紅筆注明“報卡”；建立傳染病

登記本，防止漏登、漏報。

4、綜合門診部工作日志登記及傳染病本要保存三年。

5、定期進行傳染病知識培訓與防治宣傳，對新畢業(yè)、新調入

及進修人員進行崗前培訓，考核合格后方可上崗。

6、負責人對傳染病報告工作定期檢查并給出反饋意見。

門診日志登記制度

1、綜合門診部接診科室建立門診日志，詳細登記接診病人。

2、門診日志按照規(guī)定項目填寫詳細、齊全，內要保證真實可

靠。

3、對門診日志上登記需上報的傳染病在〃傳卡報告〃欄注明,

疫情已報后，醫(yī)院疫情管理人員和填卡醫(yī)生在傳染病報告卡交接

記錄上雙簽字確認。

4、對疑似傳染病和確診的傳染病病例，登記其具體內容（如

姓名、性別、年齡、發(fā)病日期、診斷日期、工作單位、家庭詳細

住址等），14歲以下兒童登記家長姓名及病人所在學校、班級等

內容。

5、經(jīng)常核查所登記的門診日志，發(fā)現(xiàn)問題及時補充、改正。

6、年度結束后，對全年的門診日志核查無誤后，按規(guī)定要求

存入資料室，以備后查，在貯存過程中做好防水、防火、防盜等

措施，以保證門診日志的妥善保管

急診科工作制度

1、工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度

和操作規(guī)程。

2、分診由有經(jīng)驗的護士擔任，有困難時請有關醫(yī)生協(xié)助確定。

3、嚴密觀察患者病情變化，做好記錄，及時配合搶救。疑難危重

患者應立即撥打120轉診。

4、危重患者應先搶救后補掛號手續(xù)，一般急診根據(jù)輕、重、緩、

急、先后順序就診。凡急診患者使用急診室備用的藥品，使用人

員及時補充。

5、急診科的各類搶救藥品，器械隨時處于備用狀態(tài)，并有專人管

理，定位放置，定時檢查，及時補充、更新及消毒滅菌。各類急

救用品不得外借。

6、遇到重大事故搶救，須立即向有關領導匯報，以便組織力量搶

救。凡涉及法律糾紛的患者，在積極救治的同時，要及時向有關

部門報告。

7、凡來歷不明的急診患者，應記錄陪送人員姓名、地址及發(fā)現(xiàn)患

者的地址、時間等。

內科工作制度

1、內科全面負責管理門診內科診療工作。

2、嚴格遵守《員工手冊》，遵紀守法、愛崗敬業(yè)，堅守服務承諾信條。

3、門診部組織科室人員學習以提高業(yè)務水平，開展新技術、新業(yè)務，督促

和指導各級專業(yè)技術人員學習、提高醫(yī)療工作質量。

4、嚴格遵守上下班時間，不遲到早退。做好班前準備，準時開診，工作時

間不離崗，離開診室需向門診負責人請假，對遲到早退人員按門診相關規(guī)

定處理。

5、認真學習各種儀器設備使用方法，合理使用，避免損壞。檢查并記錄醫(yī)

療設備的使用和維修保養(yǎng)情況，發(fā)生故障及時報告門診負責人。

6、保持診室環(huán)境衛(wèi)生干凈整潔，為病人提供一個舒適的就醫(yī)環(huán)境，關心體

貼病人，態(tài)度和藹，解答問題耐心有禮貌。

7、按規(guī)定認真書寫門診病歷，預約復診時間。

8、按規(guī)定收取治療費用。按規(guī)定合理用藥。

9、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，避免交叉感染，嚴防發(fā)生差錯

事故。

10、對疑難病例不能確定診斷時應讓患者轉診到上級醫(yī)院就診。

外科工作制度

1、外科全面負責管理門診外科診療工作。

2、嚴格遵守《員工手冊》，遵紀守法、愛崗敬業(yè)，堅守服務承諾信條。

3、門診部組織科室人員學習以提高業(yè)務水平，開展新技術、新業(yè)務，督促

和指導各級專業(yè)技術人員學習、提高醫(yī)療工作質量。

4、嚴格遵守上下班時間，不遲到早退。做好班前準備，準時開診，工作時

間不離崗，離開診室需向門診負責人請假，對遲到早退人員按門診相關規(guī)

定處理。

5、認真學習各種儀器設備使用方法，合理使用，避免損壞。檢查并記錄醫(yī)

療設備的使用和維修保養(yǎng)情況，發(fā)生故障及時報告門診負責人。

6、保持診室環(huán)境衛(wèi)生干凈整潔，為病人提供一個舒適的就醫(yī)環(huán)境，關心體

貼病人，態(tài)度和藹，解答問題耐心有禮貌。

7、按規(guī)定認真書寫門診病歷，預約復診時間。

8、按規(guī)定收取治療費用，按規(guī)定合理用藥。

9、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，避免交叉感染，嚴防發(fā)生差錯

事故。

1()、對疑難病例不能確定診斷時應讓患者轉診到上級醫(yī)院就診。

眼科工作制度

1、就診病員按照先后順序就診，老年病員可優(yōu)先就診，急、危、重病

人隨到隨診。

2、熱情接待病人，耐心解答問題，詳細詢問病史，全面仔細檢查，力

求正確診斷，治療措施得力。

3、急、危、重病人處理要及時，準確，敏捷，盡心竭力救治，疑難病

人應邀請會診，必要時轉上級醫(yī)院診治。

4、加強無菌觀念，嚴格無菌操作，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度，技術操作

規(guī)范，門診使用的各種器械，均應按規(guī)定滅菌消毒，各種備用藥品器械的

保管，要有專人負責。

5、貫徹執(zhí)行“藥品管理法”，嚴格執(zhí)行醫(yī)療常規(guī)，因病施治，合理、

安全、科學的用藥，詳細向病人交待病情和注意事項。

6、各項收費項目，嚴格按規(guī)定收取，不得亂收多收。

7、實行首診負責制，堅守工作崗位，不得擅離職守，堅持醫(yī)療原則，

按規(guī)定出具醫(yī)療證明，規(guī)范書寫病歷、處方和各種檢查申請單。

8、講究醫(yī)德，儀表端正，衣帽整齊，室內整潔，做好科內安全，防火，

防盜工作。

預防保健科工作制度

為貫徹“預防為主”的工作方針，進一步落實防保工作任務要求，現(xiàn)根

據(jù)有關方面的要求，制訂本制度。

1、成立衛(wèi)生防疫管理組織，加強對衛(wèi)生防疫工作的領導，擬定防保和

計劃生育工作計劃。

2、建立健全衛(wèi)生防疫工作各項集體規(guī)章制度，并組織落實。

3、認真執(zhí)行法定傳染病食物中毒和疾病死亡報告制度，并建立登記本

4、加強感染和消毒管理，定期監(jiān)測各有關指標合格率。

5、搞好放射衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生。

6、逐步創(chuàng)造條件，按標準開展腸道門診和“計免”工作。

7、廣泛宣傳、開展健康教育，普及衛(wèi)生防病知識。

8、定期組織檢查、監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

康復治療科工作制度

1、嚴格遵守醫(yī)院的各項法律法規(guī)，嚴格科主任管理制度。

2、治療人員需具備專業(yè)資格的人員從事治療工作，應服從上級醫(yī)師的

工作安排。

3、對待患者要熱情、真誠、態(tài)度和藹，一視同仁。提供患者需要的有

意義以患者為中心的治療服務，給予患者最大限度的幫助。

4、運動評定和治療由醫(yī)生開具治療處方，治療人員進行評定，并與治

療小組工作人員相互協(xié)作，共同完成患者整體康復計劃的實施。

6、按規(guī)定時間對患者進行評定，耐心解答與治療相關的疑問，詳細說

明治療流程和計劃，根據(jù)患者不同情況設計有益的訓練項目，認真指導康

復訓練。

7、嚴格認真執(zhí)行各項功能評定和治療操作常規(guī)及工作流程，熟知“可

預見不良事件處理方法及措施”，預防醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。出現(xiàn)問題，

及時通知值班醫(yī)生和護士，積極搶救，并做好相關記錄工作，及時上報治

療。

8、患者具有知情權，治療前應告知患者治療項目、治療的作用、注意

事項、正常的治療感覺和治療后的正常反應。治療時要密切觀察和詢問治

療反應，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，治療后檢查治療部位有無不良反應，確保安

全后才讓患者離開，并做好記錄。

9、嚴格遵守操作規(guī)程，正確使用各種儀器設備，治療完畢后應及時整

理好理療設備及相關物品。開啟機器設備時，每次開機前后都要檢查電源，

保持訓練設備的安全性，遇到問題及時上報治療師長，由治療師長負責聯(lián)

系有關部門進行檢修并記錄，設備無法修復,治療師長及時匯報科主任，由

科主任認可申請更換新設備。

全科工作制度

1、全科診室的工作應由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質的全科醫(yī)師或持有全科崗

位培訓合格證書的醫(yī)師擔任。

2、全科醫(yī)師應對病人的健康狀況進行全面整體的檢查和評估，并將結

果準確記載于健康檔案。對需要轉診的病人，認真填寫雙向轉診單，協(xié)助

轉診至上級或指定醫(yī)院。

3、全科醫(yī)師應根據(jù)病人具體情況，有針對性地進行健康指導和發(fā)放健

康教育處方，并記入健康檔案。

4、全科醫(yī)師對慢性非傳染性疾病病人應進行規(guī)范管理。

5、發(fā)現(xiàn)確診或疑似傳染病病人，及時做好診治、疫情報告、消毒、隔

離及轉運工作。

6、認真填寫門診日志及相關信息，按時上報。

7、全科診室應有相對獨立的單人診區(qū)，私密性良好的診療環(huán)境，嚴格

消毒，防止交叉感染，保持清潔整齊。

檢驗科工作制度

1、負責門診部臨床檢驗工作，檢驗單由醫(yī)師逐項填寫，字跡清楚，目的明

確，緊急情況下檢查單上注明“急”字。

2、按照臨床科室的要求，準確、及時報告檢驗結果。

3、收集標本時，嚴格執(zhí)行查對制度，查對患者、科別、姓名、性別、標本

號、送檢日期用醫(yī)生簽章，標本不符合要求，應重新采集，對不能立即檢

驗的標本要妥善保管。

4、要認真核對檢查結果，填寫檢驗報告單，做好登記，簽名后發(fā)出報告,

檢查結果與臨床不符或可疑時，主動與臨末科室聯(lián)系，重新檢查，發(fā)現(xiàn)檢

查目的以外的呈陽結果應主動報告。

5、特殊標木發(fā)出報告后保留24小時，一股標木和用具應立即消毒，被污

染的器皿應高壓滅菌后方可洗滌。對可疑病原微生物的標本應于消毒液浸

泡防止交叉感染。

6、保證檢驗質量，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度，定期抽查檢驗質量。

7、建立實驗室內質量控制制度，積極參加室間質量控制，以保證檢驗質量。

8、檢驗報告在紫外線照射消毒后方可發(fā)出。

9、科室設專人按計劃請領試劑，做好登記，履行必要的審批手續(xù)，所有試

劑和藥品應按要求存入，做到不積壓、不浪費。

10、檢驗儀器，指定專人來回保管，定期險查。

醫(yī)學影像科工作制度

1、嚴格執(zhí)行醫(yī)院制定的各項規(guī)章制度。

2、各項影像檢查須由臨床醫(yī)師詳細填寫申請單，急診病員隨到隨檢,

老弱病殘患者優(yōu)先。

3、各崗位人員均要嚴格執(zhí)行查對制度和技術操作常規(guī)，詳細閱讀申請

單，了解病史、體征、檢查目的，必要時親自詢問和檢查。

4、重要的攝片由放射科診斷醫(yī)師和技術人員共同確定，攝影完后，待

觀察影像合格后方囑病人離去。

5、危重病員的檢查，必要時應由臨床醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，大

出血、血壓過低、休克等危重病員須經(jīng)臨床處理待病人穩(wěn)定后再做檢查。

6、在規(guī)定的時限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師密切結合臨床病史、體征，按規(guī)范書寫

診斷報告，并實行雙簽審核制度。

7、堅持每日集體讀片，評定影像和診斷質量，科內定期組織專業(yè)知識學

習和討論，不斷提高檢查和診斷水平。

8、影像資料由專人管理、歸檔、借閱。

9、做好病人、家屬和工作人員的輻射防護工作，保護好患者的隱私。

10、愛護設備，定期保養(yǎng)，出現(xiàn)故障立刻匯報，并與設備科聯(lián)系，及時

解決。

心電圖室工作制度

1、心電圖室工作人員負責全門診心電圖的檢查與診斷工作。

2、工作室內應保持清潔、整齊和安靜，嚴禁在室內吸煙、談笑、會客；工

作人員在工作時間應戴整潔的工作衣帽，爽鞋入室。

3、各項心電圖檢查必須由臨床醫(yī)師詳細填寫申請單，包括病史、體征及有

關檢查資料后方可檢查。

4、緊急情況下，臨床醫(yī)師在申請單上注明“急”字后應隨到隨查，以免延

誤病情。

5、心電圖檢查時，必須嚴肅認真，檢查前要詳細了解病情、檢查目的要注，

核對姓名、性別、年齡、時間，遇有疑難問題或可疑病變難以確診時，應

立即向上級醫(yī)師請示，必要時轉診到上級醫(yī)院就診。

6、診斷報告應及時發(fā)出，書寫報告要求醫(yī)學術語規(guī)范，字跡清楚，心電圖

所見描述詳細，并提出診斷意見，供臨床參考。

7、對診斷情況應逐項登記，對有關病例進行必要的隨訪。

8、各級工作人員應嚴格執(zhí)行崗位責任制，積極完成醫(yī)療所需各項任務。

9、科內有專人負責各類物品的請領、保管及報損工作。

10、定期對設備進行維修與保養(yǎng)，不準帶故障操作，以保障診斷準確與安

全。

中醫(yī)科工作制度

1、中醫(yī)科全面負責管理門診中醫(yī)科診療工作。

2、嚴格遵守《員工手冊》，遵紀守法、愛崗敬業(yè)，堅守服務承諾信條。

3、門診部組織科室人員學習以提高業(yè)務水平，開展新技術、新業(yè)務，督促

和指導各級專業(yè)技術人員學習、提高醫(yī)療工作質量。

4、嚴格遵守上下班時間，不遲到早退。做好班前準備，準時開診，工作時

間不離崗，離開診室需向門診負責人請假，對遲到早退人員按門診相關規(guī)

定處理。

5、認真學習各種儀器設備使用方法，合理使用，避免損壞。檢查并記錄醫(yī)

療設備的使用和維修保養(yǎng)情況，發(fā)生故障及時報告門診負責人。

6、保持診室環(huán)境衛(wèi)生干凈整潔，為病人提供一個舒適的就醫(yī)環(huán)境，關心體

貼病人，態(tài)度和藹，解答問題耐心有禮貌。

7、按規(guī)定認真書寫門診病歷，預約復診時間。

8、按規(guī)定收取治療費用，按規(guī)定合理用藥。

9、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，避免交叉感染，嚴防發(fā)生差錯

事故。

10、對疑難病例不能確定診斷時應讓患者轉診到上級醫(yī)院就診。

婦科工作制度

1、婦科全面負責管理門診婦科診療工作。

2、嚴格遵守《員工手冊》，遵紀守法、愛崗敬業(yè)，堅守服務承諾信條。

3、門診部組織科室人員學習以提高業(yè)務水平，開展新技術、新業(yè)務，督促

和指導各級專'業(yè)技術人員學習、提高醫(yī)療工作質量。

4、嚴格遵守上下班時間，不遲到早退。做好班前準備，準時開診，工作時

間不離崗，離開診室需向門診負責人請假，對遲到早退人員按門診相關規(guī)

定處理。

5、認真學習各種儀器設備使用方法，合理使用，避免損壞。檢查并記錄醫(yī)

療設備的使用和維修保養(yǎng)情況，發(fā)生故障及時報告門診負責人。

6、保持診室環(huán)境衛(wèi)生干凈整潔，為病人提供一個舒適的就醫(yī)環(huán)境，關心體

貼病人，態(tài)度和藹，解答問題耐心有禮貌。

7、按規(guī)定認真書寫門診病歷，預約復診時間。

8、按規(guī)定收取治療費用，按規(guī)定合理用藥。

9、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，避免交叉感染，嚴防發(fā)生差錯

事故。

10、對疑難病例不能確定診斷時應讓患者轉診到上級醫(yī)院就診。

口腔科工作制度

1、口腔科全面負責管理門診口腔科診療工作。

2、嚴格遵守《員工手冊》，遵紀守法、愛崗敬業(yè)，堅守服務承諾信條。

3、門診部組織科室人員學習以提高業(yè)務水平，開展新技術、新業(yè)務，督促

和指導各級專業(yè)技術人員學習、提高醫(yī)療工作質量。

4、嚴格遵守上下班時間，不遲到早退。做好班前準備，準時開診，工作時

間不離崗，離開診室需向門診負責人請假，對遲到早退人員按門診相關規(guī)

定處理。

5、認真學習各種儀器設備使用方法，合理使用，避免損壞。檢查并記錄醫(yī)

療設備的使用和維修保養(yǎng)情況，發(fā)生故障及時報告門診負責人。

6、保持診室環(huán)境衛(wèi)生干凈整潔，為病人提供一個舒適的就醫(yī)環(huán)境，關心體

貼病人，態(tài)度和藹，解答問題耐心有禮貌。

7、按規(guī)定認真書寫門診病歷，預約復診時間。

8、按規(guī)定收取治療費用，按規(guī)定合理用藥。

9、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，避免交叉感染，嚴防發(fā)生差錯

事故。

10、對疑難病例不能確定診斷時應讓患者轉診到上級醫(yī)院就診。

傳染病防治知識及相關法律法規(guī)培訓制度

1、疫情管理人員、網(wǎng)絡直報人員和有關綜合門診部領導要積

極參加各種有關傳染病知識培訓，全面了解有關法律法規(guī)及其規(guī)

章制度。

2、對綜合門診部醫(yī)務人員每年進行兩次傳染病相關知識培訓。

3、新入單位的醫(yī)生必須進行傳染病相關知識培訓，經(jīng)考試合

格后，方可上崗。

4、培訓內容主要包括：傳染病防治法、突發(fā)公共衛(wèi)生管理條

例、傳染病監(jiān)測信息工作指南、傳染病診斷標準、傳染病信息報

告系統(tǒng)工作管理技術規(guī)范等。

5、疫情管理人員和網(wǎng)絡直報人員必須接受上級疾控部門的培

訓，經(jīng)考試合格后方可上崗。

消毒隔離管理制度

1、醫(yī)務人員工作期間應嚴格遵循標準預防的原則，遵守無菌

操作規(guī)程。嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》及醫(yī)務人員防護用

品的使用規(guī)范。

2、醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則。進入人體組織、器官,

或接觸破損皮膚、破損黏膜的診療器械、器具和物品應進行滅菌；

接觸完整皮膚、完整粘膜的診療器械、器具和物品應進行消毒。

3、重復使用的診療器械、器具和物品應先清潔，再進行消毒

或滅菌，其中被氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的

診療器械、器具和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒與滅

菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經(jīng)清潔消毒或滅菌處理。

4、滅菌物品應注明滅菌日期及失效日期，按照日期先后存放,

遵循“先進先出”的原則使用，并做好標識。并按滅菌日期排放，

有效期不超過7天，超過7天應重新滅菌方能使用。

5、化學滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、

中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作

用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效

濃度，并按要求進行監(jiān)測。

6、感染性疾病科門診按照《醫(yī)院隔離技術規(guī)范（2009版）》

和《醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理辦法》要求，與普通門診要做

到掛號、候診、收費、取藥、檢驗、注射、廁所等分開。

7、在實施標準預防的基礎上，根據(jù)不同情況，對感染病人采

取相應的隔離措施并有明顯的隔離標志。黃色為空氣隔離標志，

粉色為飛沫傳播隔離標志，藍色為接觸隔離標志。

8、病人用的一次性吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼

吸機面罩等嚴格一次性使用，用后按醫(yī)療廢物處置。濕化液應為

無菌水，每日更換。

9、吸痰操作執(zhí)行一人一次一管，一次性吸痰管使用后放入醫(yī)

用垃圾袋；吸痰器的吸引瓶使用時，應先放入有效氯1000mg/L

的消毒液再吸痰，緊急情況可先吸痰再放消毒液；使用中的吸引

瓶，應每班傾倒吸引物，使用完成后進行終末消毒，干燥保存。

10、體溫表使用后先清洗，再放入含有效氯500mg/L消毒液

中浸泡30分鐘，撈出沖洗擦干備用；盛放體溫表的容器每日清潔,

每周高壓滅菌兩次。

11、紫外線燈、空氣消毒機每日空氣消毒2?3次；紫外線燈

管有累計照射時間、更換日期及強度監(jiān)測記錄，使用中紫外線燈

管低于70uw/cm2應更換燈管；燈管每周用70%?80%酒精棉

球擦拭一次并記錄；發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵、油污時:應及時擦拭；

空氣消毒機過濾網(wǎng)每月清洗一次，有記錄。

12、地面與物體表面應濕式清掃，保持清潔。地面無明顯污

染時，采用濕式清潔（當?shù)孛媸艿交颊哐?、體液等明顯污染時

010ml）,先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒）；

厚抹布或拖把需浸泡于含有效氯500mg/L消毒液30分鐘后，再清

洗晾干備用；被肝炎病毒污染時用2000mg/L含氯消毒劑擦洗；拖

把要分室使用，標識明確，使用后清洗、消毒、懸掛晾干備用。

13、感染高風險的部門地面和物體表面的清潔與消毒。如手

術室、口腔科、檢驗科、急診等病房與部門的地面與物體表面，

應保持清潔、干燥，每日用消毒液擦拭物體表面與地面2次（采

用400mg/L?700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭作用30min）,有

污染隨時清潔消毒。

14、含氯消毒劑應現(xiàn)配現(xiàn)用，須保持有效濃度監(jiān)測并記錄，

每日更換。

消毒藥械管理制度

1、消毒、滅菌藥械必須按國家有關規(guī)定統(tǒng)一采購，對相關證

明進行審核與保存。

2、各科室應掌握常用消毒滅菌劑的使用范圍、使用方法、注

意事項、配制方法、更換時間。

3、建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度，曰專人負

責。

4、對消毒、滅菌藥械使用效果進行定期檢查與不定期抽查，

由專人負責。

5、