2025年醫(yī)保知識題庫及答案（報銷流程專項）專家級模擬試卷考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題2分，共20分）1.醫(yī)療保險報銷的基本原則是：A.病種分類B.個人賬戶支付C.先自付后報銷D.全額報銷2.參保人員就醫(yī)時，以下哪種費用可以納入醫(yī)療保險報銷范圍？A.住院期間的伙食費B.住院期間的護工費C.門診特殊病種門診費用D.掛號費3.參保人員在異地就醫(yī)時，以下哪種情況可以申請異地就醫(yī)直接結(jié)算？A.在異地居住B.在異地工作C.在異地探親D.以上都可以4.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診至異地就醫(yī)時，以下哪個部門負責(zé)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)？A.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)B.轉(zhuǎn)入地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)C.轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)D.上級醫(yī)療保險管理部門5.參保人員住院期間，以下哪種情況不屬于醫(yī)療保險報銷范圍？A.醫(yī)療保險定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用B.醫(yī)療保險定點藥店購買的藥品費用C.非醫(yī)療保險定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用D.醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的檢查費用6.參保人員辦理醫(yī)療保險報銷手續(xù)時，需要提供以下哪些材料？A.醫(yī)療保險證B.醫(yī)療費用票據(jù)C.住院病歷D.以上都是7.醫(yī)療保險報銷流程中，以下哪個環(huán)節(jié)是最后一步？A.提交報銷材料B.確認報銷金額C.核對報銷信息D.領(lǐng)取報銷款項8.參保人員住院期間，以下哪種情況不屬于醫(yī)療保險報銷范圍？A.醫(yī)療保險定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用B.醫(yī)療保險定點藥店購買的藥品費用C.非醫(yī)療保險定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用D.醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的檢查費用9.參保人員辦理醫(yī)療保險報銷手續(xù)時，以下哪種情況不屬于報銷范圍？A.醫(yī)療保險定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用B.醫(yī)療保險定點藥店購買的藥品費用C.非醫(yī)療保險定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用D.醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的檢查費用10.醫(yī)療保險報銷流程中，以下哪個環(huán)節(jié)是第一步？A.提交報銷材料B.確認報銷金額C.核對報銷信息D.領(lǐng)取報銷款項二、判斷題（每題2分，共10分）1.參保人員在異地就醫(yī)時，必須先辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)才能享受醫(yī)療保險報銷待遇。（）2.參保人員住院期間，發(fā)生的自費藥品費用可以納入醫(yī)療保險報銷范圍。（）3.參保人員辦理醫(yī)療保險報銷手續(xù)時，只需提供醫(yī)療保險證和醫(yī)療費用票據(jù)即可。（）4.參保人員住院期間，發(fā)生的檢查費用可以納入醫(yī)療保險報銷范圍。（）5.醫(yī)療保險報銷流程中，確認報銷金額是第一步。（）三、簡答題（每題5分，共15分）1.簡述醫(yī)療保險報銷的基本原則。2.簡述參保人員異地就醫(yī)的報銷流程。3.簡述醫(yī)療保險報銷所需提供的材料。四、論述題（每題10分，共20分）1.論述醫(yī)療保險報銷中，個人自付部分和統(tǒng)籌基金支付部分的比例及影響因素。五、案例分析題（每題10分，共10分）2.某參保人員因急性闌尾炎在醫(yī)療保險定點醫(yī)院住院治療，住院期間發(fā)生醫(yī)療費用共計10000元。其中，個人自付費用為2000元，統(tǒng)籌基金支付費用為8000元。請根據(jù)醫(yī)療保險政策，計算該參保人員的報銷比例，并說明計算過程。六、綜合應(yīng)用題（每題10分，共10分）3.某參保人員因慢性病在醫(yī)療保險定點藥店購買藥品，共計1000元。根據(jù)醫(yī)療保險政策，該藥品屬于乙類藥品，個人自付比例為30%。請計算該參保人員的實際支付金額。本次試卷答案如下：一、選擇題答案及解析：1.C.先自付后報銷解析：醫(yī)療保險報銷的基本原則是先由個人自付一定比例的費用，超過部分由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。2.C.門診特殊病種門診費用解析：門診特殊病種門診費用是醫(yī)療保險報銷范圍的一部分，可以按照規(guī)定進行報銷。3.D.以上都可以解析：異地就醫(yī)包括居住、工作、探親等多種情況，符合條件的參保人員均可申請異地就醫(yī)直接結(jié)算。4.C.轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)解析：轉(zhuǎn)診手續(xù)需要在轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理，以便轉(zhuǎn)入地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行審核。5.C.非醫(yī)療保險定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用解析：非醫(yī)療保險定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用通常不在醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)。6.D.以上都是解析：醫(yī)療保險報銷手續(xù)需要提供醫(yī)療保險證、醫(yī)療費用票據(jù)、住院病歷等材料。7.D.領(lǐng)取報銷款項解析：在確認報銷信息無誤后，參保人員需要領(lǐng)取報銷款項，這是報銷流程的最后一步。8.C.非醫(yī)療保險定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用解析：非醫(yī)療保險定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用不在醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)。9.C.非醫(yī)療保險定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用解析：非醫(yī)療保險定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用不在醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)。10.A.提交報銷材料解析：提交報銷材料是醫(yī)療保險報銷流程的第一步，包括必要的證明文件和費用票據(jù)。二、判斷題答案及解析：1.×解析：參保人員在異地就醫(yī)時，并非必須先辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，但根據(jù)規(guī)定，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，報銷比例可能會降低。2.×解析：自費藥品費用通常不在醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)，除非有特殊政策規(guī)定。3.×解析：辦理醫(yī)療保險報銷手續(xù)時，除了醫(yī)療保險證和醫(yī)療費用票據(jù)，可能還需要其他相關(guān)證明材料。4.√解析：醫(yī)療保險報銷范圍包括住院期間發(fā)生的檢查費用。5.×解析：確認報銷金額是醫(yī)療保險報銷流程中的一步，但不是第一步。三、簡答題答案及解析：1.醫(yī)療保險報銷的基本原則是先由個人自付一定比例的費用，超過部分由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。個人自付部分的比例和統(tǒng)籌基金支付部分的比例由醫(yī)療保險政策規(guī)定，并受多種因素影響，如病種、治療方式、藥品等級等。2.參保人員異地就醫(yī)的報銷流程包括：首先，參保人員需要辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)（如有需要）；其次，在異地就醫(yī)后，將相關(guān)醫(yī)療費用票據(jù)和病歷資料提交給醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)；然后，經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷材料，確認報銷金額；最后，參保人員領(lǐng)取報銷款項。3.醫(yī)療保險報銷所需提供的材料包括：醫(yī)療保險證、醫(yī)療費用票據(jù)、住院病歷、身份證明等。具體材料根據(jù)醫(yī)療保險政策和個人情況可能會有所不同。四、論述題答案及解析：1.醫(yī)療保險報銷中，個人自付部分和統(tǒng)籌基金支付部分的比例及影響因素：-個人自付部分的比例由醫(yī)療保險政策規(guī)定，通常是按照一定比例分攤醫(yī)療費用。-統(tǒng)籌基金支付部分的比例也由政策規(guī)定，通常是指由醫(yī)療保險基金承擔(dān)的費用比例。-影響因素包括：參保人員的繳費年限、所在地區(qū)的醫(yī)療保險政策、醫(yī)療費用總額、藥品和診療項目的分類等。五、案例分析題答案及解析：2.計算參保人員的報銷比例：報銷比例=（統(tǒng)籌基金支付費用/醫(yī)療費用總額）×100%報銷比例=（8000元/10000元）×100%=