高齡心房顫動患者抗凝治療中國專家共識解讀主講人：XXX2025.501高齡心房顫動患者特點05心臟手術(shù)后抗凝治療03抗凝治療策略07抗凝治療的并發(fā)癥管理02高齡心房顫動患者抗凝治療現(xiàn)狀06抗凝治療的實驗室檢查及監(jiān)測04特殊情況下的抗凝治療CONTENTS目錄高齡心房顫動患者特點01患病率隨年齡增長顯著上升心房顫動患病率隨增齡而顯著增加，≥80歲高齡人群心房顫動患病率顯著上升，80～84歲人群患病率為6.52%，95歲以上高達8.18%。在≥80歲高齡心房顫動患者中，男女比例約為1.2∶1。危險因素復(fù)雜多樣增齡是重要獨立危險因素，高齡心房顫動患者常出現(xiàn)多種慢病共存，如高血壓、糖尿病、心力衰竭等，這些疾病相互作用和影響，增加心房顫動發(fā)生風(fēng)險。共病需要多種藥物治療，勢必會增加藥物間相互作用，影響心房顫動治療效果。血栓風(fēng)險顯著增加高齡心房顫動由于心臟儲備功能低下，更易發(fā)生心力衰竭和缺血事件，同時由于血管壁彈性下降、凝血功能亢進等因素，血栓形成風(fēng)險進一步增加，一旦血栓形成并脫落則可引發(fā)嚴重栓塞事件如腦卒中、心肌梗死等。高齡心房顫動重要器官生理功能變化可直接影響藥物吸收、分布、代謝和排泄，因而增加藥物不良反應(yīng)風(fēng)險。流行病學(xué)特點診斷標(biāo)準(zhǔn)體表單導(dǎo)聯(lián)心電圖（≥30s）或標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖（≥10s）顯示P波消失，代之以大小、形態(tài)及時限均不規(guī)則的顫動波（f波），RR間期絕對不規(guī)則。分期根據(jù)心房顫動發(fā)生發(fā)展不同階段將心房顫動分為4期：心房顫動風(fēng)險期、心房顫動前期、心房顫動期和永久性心房顫動期。建議將高齡心房顫動作為一種連續(xù)性疾病進行管理，進行準(zhǔn)確分類和分期有助于風(fēng)險評估及診療策略選擇。同一般年齡人群，分為陣發(fā)性心房顫動、持續(xù)性心房顫動、永久性心房顫動。分類診斷及分類與分期高齡心房顫動患者抗凝治療現(xiàn)狀0201有效預(yù)防腦卒中抗凝治療可有效預(yù)防高齡心房顫動患者腦卒中發(fā)生，是預(yù)防血栓栓塞事件的最有效方法。02臨床應(yīng)用現(xiàn)狀新型直接口服抗凝藥（DOAC）已成為心房顫動和靜脈血栓的首選和標(biāo)準(zhǔn)療法，RCT證據(jù)支持DOAC的安全性和有效性，不需頻繁監(jiān)測凝血功能及更易管理。但我國高齡心房顫動患者僅26.4%接受了DOAC治療，高齡心房顫動人群本身即被視為脆弱群體，常合并認知障礙、多重用藥、多病共存等，血栓栓塞和出血風(fēng)險更高，尤其是衰弱、跌倒等相關(guān)出血事件增加等顧慮，使DOAC應(yīng)用更加不充分或劑量不足?？鼓委煹闹匾猿鲅L(fēng)險高個體化治療需求大高齡心房顫動患者是出血高風(fēng)險人群，應(yīng)用抗凝藥物時需密切觀察和監(jiān)測，特別是合并共病的出血風(fēng)險。高齡患者多存在肝腎功能減退，這是導(dǎo)致包括華法林等抗凝藥物出血的獨立危險因素?？鼓委熐皯?yīng)全面綜合評估，權(quán)衡獲益和風(fēng)險后決定個體化抗凝方案，需根據(jù)患者具體情況相應(yīng)調(diào)整劑量?？鼓委煹奶魬?zhàn)抗凝治療策略03DOAC目前有兩類，可逆性直接凝血酶抑制劑（達比加群酯）和Ⅹa凝血因子直接抑制劑（利伐沙班和艾多沙班）。現(xiàn)有RCT證據(jù)表明，3種DOAC療效均與華法林相似或更優(yōu)，且在老年和體弱患者更安全，其中艾多沙班還可顯著減少老年心房顫動患者大出血事件。高齡心房顫動患者應(yīng)用DOAC時仍需綜合評估，特別是合并共病的出血風(fēng)險，建議使用標(biāo)準(zhǔn)DOAC劑量，并密切監(jiān)測出血事件。DOAC的優(yōu)勢與應(yīng)用機械心臟瓣膜患者無論年齡大小，都應(yīng)終身使用維生素K拮抗劑（VKA）抗凝治療。高齡心房顫動患者應(yīng)用華法林期間應(yīng)常規(guī)監(jiān)測凝血功能，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.6～2.5。建議起始每天1次服用華法林2.5～3mg，每3天復(fù)查1次INR，根據(jù)INR及時調(diào)整藥物劑量，直至INR達標(biāo)；之后每周復(fù)查1次，2周后如INR達標(biāo)可每月復(fù)查1次INR。華法林治療主要問題是出血，顱內(nèi)出血在80歲以后顯著增加，尤其是在治療的第1～3個月。華法林的應(yīng)用與監(jiān)測抗凝藥物選擇持續(xù)超過48h的任何類型高齡心房顫動，無抗凝禁忌證時，均應(yīng)啟動抗凝治療。復(fù)發(fā)的陣發(fā)性心房顫動，應(yīng)立即開始抗凝治療。持續(xù)心房顫動復(fù)發(fā)的陣發(fā)性心房顫動抗凝治療的啟動時機DOAC的監(jiān)測由于DOAC均不同程度從腎臟清除，治療時必須考慮肌酐清除率（CrCl），以避免過量應(yīng)用和出血。利伐沙班（35%）從腎臟清除比例較低，在CrCl15～30ml/min之間時可首選。但CrCl<15ml/min時避免使用任何DOAC，應(yīng)選用華法林?？鼓陂g應(yīng)定期監(jiān)測腎功能以糾正可改變的腎功能衰退，并適當(dāng)調(diào)整DOAC劑量。華法林的監(jiān)測高齡或出血高?；颊逫NR為1.6～2.5，如6個月內(nèi)2次INR＞5.0或＜1.5，或1次INR＞8.0，均為INR不穩(wěn)定，應(yīng)積極尋找引起INR波動原因。重視華法林治療高質(zhì)量管理，保持治療目標(biāo)范圍內(nèi)時間（TTR）>70%以上，可確保安全性和有效性。0102抗凝治療的監(jiān)測與調(diào)整特殊情況下的抗凝治療04高齡心房顫動患者急性腦卒中后再發(fā)腦卒中風(fēng)險高，根據(jù)臨床嚴重程度和權(quán)衡出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險后，可考慮重啟抗凝治療，優(yōu)選DOAC。結(jié)合目前指南推薦及最新RCT研究，建議在聯(lián)合美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分和腦卒中影像綜合評估腦卒中類型、全面考慮高齡心房顫動合并急性缺血性腦卒中患者整體狀況基礎(chǔ)上，選擇個體化抗凝時機。急性期抗凝治療對于房顫合并缺血性卒中的二級預(yù)防應(yīng)在開始或重啟NOAC時停用阿司匹林。慢性期抗凝治療合并缺血性腦卒中高齡心房顫動合并出血性腦卒中（ICH）重啟口服抗凝藥治療的時機和藥物選擇應(yīng)采用個性化定制方案?？鼓委熐皯?yīng)篩查腦淀粉樣變性、腦微出血等高風(fēng)險因素。重啟抗凝治療的時機高齡高出血風(fēng)險患者可考慮使用低劑量抗凝藥物。藥物選擇合并出血性腦卒中抗凝治療的挑戰(zhàn)房顫或腫瘤均增加血栓風(fēng)險，消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)腫瘤增加出血風(fēng)險。藥物選擇當(dāng)CHA2DS2-VASc評分≥2分，血小板計數(shù)>50×109/L時，可考慮華法林、低分子肝素或NOAC抗凝治療。合并腫瘤衰弱與跌倒發(fā)生呈正相關(guān)，反復(fù)跌倒會顯著增加顱內(nèi)出血風(fēng)險，因此衰弱和反復(fù)跌倒成為臨床不對患者進行抗凝的常見原因之一。不建議將合并衰弱作為高齡老年心房顫動患者抗凝治療的禁忌證，應(yīng)充分評估患者血栓栓塞和出血風(fēng)險，權(quán)衡抗凝治療獲益與出血風(fēng)險后決定。對合并衰弱的高齡老年心房顫動患者，首次處方抗凝藥物時可考慮優(yōu)先選擇DOAC，并酌情減少藥物劑量。衰弱對治療的影響抗凝藥物的選擇合并衰弱風(fēng)險與治療策略高齡心力衰竭患者常合并心房顫動，高齡、心力衰竭及常伴發(fā)的腎功能不全等決定了血栓事件的高危特征和抗凝重要性，出血風(fēng)險因素也更復(fù)雜，包括高齡、抗血小板治療、肝腎功能不全、貧血、多種藥物治療、跌倒、虛弱等。良好權(quán)衡血栓與出血收益是抗凝治療的關(guān)鍵基礎(chǔ)。藥物選擇目前共識認為，DOAC對高齡心房顫動血栓預(yù)防作用不劣于華法林，而大出血風(fēng)險低于華法林。美國老年醫(yī)學(xué)會將華法林、利伐沙班和達比加群酯列入潛在不適當(dāng)藥物名單中，建議≥80歲患者應(yīng)慎用。合并心力衰竭心臟手術(shù)后抗凝治療05抗凝治療策略高齡心房顫動患者ACS接受PCI術(shù)以及慢性冠狀動脈綜合征接受擇期PCI術(shù)后，建議采用三聯(lián)抗栓治療1周，繼以DOAC聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗栓方案治療6～12個月，1年后可單獨使用DOAC。出血風(fēng)險的管理高齡心房顫動患者PCI術(shù)后接受包含阿司匹林抗血栓治療方案時，使用包括質(zhì)子泵抑制劑在內(nèi)的黏膜保護治療可能有助于減少消化道癥狀。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后0102抗凝治療方案病情穩(wěn)定的CABG術(shù)后1年以上的高齡心房顫動患者，推薦單用抗凝治療，DOAC優(yōu)于華法林。慢性心房顫動擇期CABG圍術(shù)期，抗凝治療在術(shù)前停用，不進行橋接治療，術(shù)后單一抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）與DOAC聯(lián)用1年，之后可DOAC單藥治療。特殊情況處理CABG術(shù)后心房顫動是目前研究的一個熱點，CABG本身對凝血功能影響較大，CABG術(shù)后心房顫動雖然大多數(shù)是短暫一過性的，但發(fā)作超過24～48h高血栓風(fēng)險患者，建議在口服抗血小板基礎(chǔ)上加用抗凝治療。高齡患者采用單一抗血小板藥物+DOAC，避免三聯(lián)抗血栓治療。冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）術(shù)后抗凝治療的決策高齡心房顫動圍術(shù)期抗凝由手術(shù)本身大小、基礎(chǔ)狀況、綜合評估決定，抗凝治療臨床獲益與風(fēng)險在手術(shù)決策中必須綜合考慮，包括圍術(shù)期血栓和出血的高危因素、抗凝橋接、停用與恢復(fù)等。不同手術(shù)類型的抗凝策略高齡心房顫動患者，拔牙、根管治療等小型牙科手術(shù)、皮膚科表淺手術(shù)、白內(nèi)障、青光眼等眼科小手術(shù)、胃腸鏡檢查等出血風(fēng)險較低的小手術(shù)，圍術(shù)期不建議停用抗凝治療。應(yīng)用DOAC的高齡心房顫動患者，擇期手術(shù)建議手術(shù)前1～2d（高出血風(fēng)險）停用利伐沙班或艾多沙班，達比加群酯根據(jù)肌酐清除率和出血風(fēng)險在術(shù)前1～4d停用，DOAC在圍術(shù)期停用時，無需肝素類橋接治療。條件允許情況下，術(shù)后24h恢復(fù)DOAC治療，高出血風(fēng)險患者術(shù)后48～72h恢復(fù)DOAC。應(yīng)用華法林的高齡患者，建議在擇期手術(shù)前5d停用華法林，不需肝素類橋接治療；條件允許情況下，術(shù)后24h以常規(guī)劑量恢復(fù)華法林治療，高出血風(fēng)險患者術(shù)后48～72h恢復(fù)。血栓風(fēng)險極高者，如CHA2DS2-VASc評分≥7分高齡心房顫動患者，可考慮給予肝素橋接治療。非心臟手術(shù)或操作圍術(shù)期抗凝治療的實驗室檢查及監(jiān)測06INR監(jiān)測的重要性華法林是VKA類最常用藥物，利用INR反映華法林抗凝強度。華法林治療窗較窄，治療強度控制不當(dāng)可導(dǎo)致出血或抗凝無效，定期評估抗凝治療強度和穩(wěn)定性至關(guān)重要。TTR的評估TTR用于評估華法林治療的有效性和穩(wěn)定性，TTR越高，預(yù)防血栓栓塞的有效性和安全性越好。專家建議13：推薦高齡患者INR為1.6～2.5，維持TTR＞70%，計算TTR時應(yīng)包括不少于6個月的INR監(jiān)測值。VKA類抗凝劑實驗室檢查華法林抗凝療效確切，但不同個體有效劑量變異幅度較大且有效治療窗較窄，且其抗凝作用易受多種食物和藥物影響，應(yīng)在用藥過程中定期監(jiān)測凝血功能及INR。年齡≥75歲、肝腎功能減退等是華法林抗凝出血的獨立危險因素。高齡患者應(yīng)平衡血栓及出血風(fēng)險后將INR維持在有效值低限。華法林抗凝治療的動態(tài)監(jiān)測專家建議16：高齡或出血高?；颊逫NR為1.6～2.5，如6個月內(nèi)2次INR＞5.0或＜1.5，或1次INR＞8.0，均為INR不穩(wěn)定，應(yīng)積極尋找引起INR波動原因。策略調(diào)整抗凝治療的動態(tài)監(jiān)測及策略調(diào)整抗凝治療的并發(fā)癥管理07出血的監(jiān)測與識別高齡老人發(fā)生出血并發(fā)癥及死亡風(fēng)險增加，特別是顱內(nèi)出血。應(yīng)嚴密監(jiān)測和評估，盡早識別危及生命的大出血，并迅速控制出血、穩(wěn)定生命體征。出血的處理策略輕微出血可繼續(xù)服用抗凝劑，但應(yīng)密切監(jiān)測出血加重可能，必要時停用抗凝劑并對癥處理；嚴重出血或致命性大出血，需立即停止抗凝治療，根據(jù)情況給予特異性逆轉(zhuǎn)劑、輸血或新鮮冷凍血漿（FFP）、凝血酶復(fù)合物等支持治療。關(guān)鍵部位出血（例如顱內(nèi)、眼部、胸部、腹部、心包、腹膜后）、危及生命或?qū)σ话憧刂拼胧┓磻?yīng)欠佳的大出血，可給予特異性抗凝逆轉(zhuǎn)劑治療。依達賽珠單抗用于達比加群酯；安得塞奈（andexanetalfa，AA）用于FⅩa抑制劑；非特異性