急性心房顫動(dòng)中國(guó)急診管理指南（2024）解讀主講人：XXX2025.5目錄CONTENTS急性心房顫動(dòng)概述01急診處理原則02抗凝治療03綜合管理04特殊臨床問題處理0501急性心房顫動(dòng)概述01急性心房顫動(dòng)包括陣發(fā)性房顫發(fā)作期、持續(xù)性或永久性房顫心室率快或癥狀加重期，以及急診或住院期間新發(fā)或首次發(fā)現(xiàn)的房顫?；颊叱３霈F(xiàn)心悸、胸悶、乏力等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。該病可損害心功能，導(dǎo)致心排血量下降，引發(fā)腦卒中等血栓栓塞并發(fā)癥，增加猝死風(fēng)險(xiǎn)。定義與臨床表現(xiàn)02房顫是人群發(fā)病率最高的心律失常之一，其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高。我國(guó)一項(xiàng)全國(guó)性橫斷面研究顯示，房顫患病率為0.77%，且在老年人中更為常見。急性房顫在急診中較為常見，與患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、病死率升高及房顫復(fù)發(fā)率增加密切相關(guān)。流行病學(xué)特點(diǎn)03心電圖是診斷急性心房顫動(dòng)的關(guān)鍵手段，可明確心律失常類型及心室率。醫(yī)生需結(jié)合患者的癥狀、病史及相關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。對(duì)于疑似急性心房顫動(dòng)患者，應(yīng)及時(shí)完善相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、心肌損傷標(biāo)志物等，以評(píng)估病情嚴(yán)重程度。診斷要點(diǎn)急性心房顫動(dòng)定義與危害02急診處理原則對(duì)于急性心房顫動(dòng)患者，尤其是伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，需密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、氧飽和度等指標(biāo)。這有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為后續(xù)治療提供依據(jù)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可指導(dǎo)液體復(fù)蘇、血管活性藥物使用等治療措施，以維持患者生命體征穩(wěn)定。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)當(dāng)患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，如低血壓、休克等，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管、機(jī)械通氣等支持治療。同時(shí)，可給予多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物提升血壓。對(duì)于心室率極快且藥物治療效果不佳的患者，可考慮電復(fù)律以恢復(fù)竇性心律。緊急干預(yù)措施急性心房顫動(dòng)的急診處理需要急診科、心內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科協(xié)作。各科室發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，共同制定個(gè)體化治療方案。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)保持密切溝通，及時(shí)調(diào)整治療策略，提高患者救治成功率。多學(xué)科協(xié)作穩(wěn)定生命體征010203β受體阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾等是常用的心室率控制藥物。它們通過抑制交感神經(jīng)興奮，降低心肌收縮力，從而減慢心室率。鈣通道阻滯劑如地爾硫?、維拉帕米等也可用于心室率控制，尤其適用于對(duì)β受體阻滯劑不耐受的患者。心室率控制藥物應(yīng)根據(jù)患者的具體情況個(gè)體化使用。在用藥過程中，需密切觀察心率、血壓等指標(biāo)變化，及時(shí)調(diào)整劑量。對(duì)于合并心力衰竭的患者，應(yīng)優(yōu)先選擇不影響心肌收縮力的藥物。心室率控制的目標(biāo)是將靜息心率控制在60-100次/分。通過心電監(jiān)護(hù)等手段，可實(shí)時(shí)評(píng)估心室率控制效果。若藥物治療效果不佳，可考慮聯(lián)合用藥或調(diào)整治療方案。藥物選擇用藥原則效果評(píng)估心室率控制藥物復(fù)律抗心律失常藥物如胺碘酮、普羅帕酮等可用于藥物復(fù)律。這些藥物通過影響心肌細(xì)胞的離子通道，恢復(fù)竇性心律。藥物復(fù)律需在醫(yī)生指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用，因其可能引發(fā)其他心律失常。電復(fù)律對(duì)于藥物復(fù)律無效或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，電復(fù)律是有效的治療手段。其通過釋放電能，使心肌細(xì)胞同步除極，恢復(fù)竇性心律。電復(fù)律前需評(píng)估患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)給予抗凝治療。節(jié)律控制的長(zhǎng)期管理成功復(fù)律后，需根據(jù)患者情況決定是否繼續(xù)使用抗心律失常藥物維持竇性心律。定期隨訪監(jiān)測(cè)心律，及時(shí)調(diào)整治療方案。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的房顫患者，可考慮導(dǎo)管消融等介入治療。節(jié)律控制03抗凝治療血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)急性心房顫動(dòng)患者存在較高的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，尤其是合并高危因素如高齡、高血壓、糖尿病等?？鼓委熆捎行Ы档脱ㄐ纬娠L(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥。房顫患者的血栓多來源于左心耳，抗凝藥物可抑制血小板聚集和凝血因子激活，減少血栓生成。抗凝治療的監(jiān)測(cè)與調(diào)整抗凝治療期間需定期監(jiān)測(cè)患者的凝血功能。對(duì)于使用華法林的患者，需根據(jù)INR值調(diào)整劑量，使其維持在目標(biāo)范圍內(nèi)。對(duì)于NOAC用戶，雖無需常規(guī)監(jiān)測(cè)INR，但需關(guān)注患者的腎功能等指標(biāo)，必要時(shí)調(diào)整藥物劑量?？鼓幬镞x擇直接口服抗凝藥（NOAC）如達(dá)比加群、利伐沙班等是目前非瓣膜性房顫患者的首選抗凝藥物。它們具有使用方便、無需頻繁監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于不能使用NOAC的患者，可選擇華法林，但需定期監(jiān)測(cè)INR，調(diào)整劑量?？鼓委煹谋匾院喜⑿牧λソ呋颊呃夏昊颊呃夏攴款澔颊叱：喜⒍喾N疾病，抗凝治療需綜合考慮出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓風(fēng)險(xiǎn)。在使用抗凝藥物時(shí)，應(yīng)適當(dāng)降低劑量，密切觀察有無出血傾向。部分老年患者可能因認(rèn)知功能下降或依從性差，需加強(qiáng)用藥指導(dǎo)和隨訪。心力衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)改變，易導(dǎo)致血液瘀滯，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)?？鼓委煈?yīng)與心力衰竭治療同步進(jìn)行，優(yōu)先選用不影響心功能的抗凝藥物。對(duì)于心力衰竭合并房顫患者，需根據(jù)心功能分級(jí)和血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定個(gè)體化的抗凝方案。合并急性冠脈綜合征患者急性冠脈綜合征患者常需抗血小板治療，與抗凝藥物聯(lián)用時(shí)需謹(jǐn)慎。應(yīng)根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度和出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的抗凝藥物和抗血小板藥物組合。對(duì)于接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的患者，需在抗凝基礎(chǔ)上聯(lián)合使用抗血小板藥物，但要密切監(jiān)測(cè)出血情況。特殊人群的抗凝策略04綜合管理高血壓是房顫的常見合并癥，控制血壓可減少房顫發(fā)作頻率和改善預(yù)后。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的降壓藥物，如ACEI、ARB等。高血壓患者需定期監(jiān)測(cè)血壓，調(diào)整降壓藥物劑量，使血壓維持在目標(biāo)范圍內(nèi)。高血壓管理心力衰竭患者需進(jìn)行綜合治療，包括利尿劑減輕水腫、ACEI或ARNI改善心功能等。對(duì)于合并房顫的心力衰竭患者，心室率控制和節(jié)律控制尤為重要。心力衰竭患者需定期隨訪，監(jiān)測(cè)心功能指標(biāo)，調(diào)整治療方案。心力衰竭管理冠心病患者需進(jìn)行冠心病二級(jí)預(yù)防，包括抗血小板治療、調(diào)脂治療等。對(duì)于合并房顫的冠心病患者，抗凝與抗血小板治療需平衡出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)。冠心病患者應(yīng)改善生活方式，如戒煙、限酒、控制體重等，以減少心血管事件發(fā)生。冠心病管理心血管合并癥管理吸煙和過量飲酒均可增加房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。戒煙和限制飲酒可改善心血管健康，減少房顫發(fā)作。醫(yī)生應(yīng)向患者提供戒煙和限酒的指導(dǎo)和建議。01戒煙限酒超重和肥胖是房顫的危險(xiǎn)因素。通過合理飲食和增加運(yùn)動(dòng)量控制體重，有助于減少房顫發(fā)作頻率。醫(yī)生應(yīng)鼓勵(lì)患者制定個(gè)性化的減重計(jì)劃，并定期隨訪評(píng)估效果。02控制體重適度的規(guī)律運(yùn)動(dòng)可改善心血管功能，減少房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。患者可根據(jù)自身情況選擇適合的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、慢跑等。醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)患者避免過度運(yùn)動(dòng)，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。03規(guī)律運(yùn)動(dòng)生活方式干預(yù)急性心房顫動(dòng)患者出院后需制定詳細(xì)的隨訪計(jì)劃。隨訪內(nèi)容包括心律監(jiān)測(cè)、藥物治療效果評(píng)估、心血管合并癥管理等。隨訪頻率可根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和治療反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。隨訪計(jì)劃醫(yī)生應(yīng)為患者提供康復(fù)指導(dǎo)，包括心理支持和生活方式調(diào)整。幫助患者緩解焦慮情緒，提高生活質(zhì)量?？祻?fù)指導(dǎo)應(yīng)貫穿整個(gè)治療過程，促進(jìn)患者身心康復(fù)?？祻?fù)指導(dǎo)隨訪與康復(fù)05特殊臨床問題處理慢性阻塞性肺疾病患者常合并心血管疾病，治療時(shí)需兼顧兩者的管理。在使用抗凝藥物時(shí)，需注意藥物間的相互作用，避免增加出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于合并房顫的慢性阻塞性肺疾病患者，應(yīng)優(yōu)先選擇對(duì)呼吸功能影響小的藥物。治療策略部分患者可能需要呼吸支持治療，如氧療、無創(chuàng)通氣等。這有助于改善氧合，減輕心臟負(fù)擔(dān)。呼吸支持治療需根據(jù)患者的呼吸功能狀況進(jìn)行調(diào)整。呼吸支持合并慢性阻塞性肺疾病抗凝時(shí)機(jī)急性腦卒中后患者抗凝治療需謹(jǐn)慎，需根據(jù)卒中類型、出血風(fēng)險(xiǎn)等因素綜合評(píng)估抗凝時(shí)機(jī)。一般情況下，缺血性腦卒中患者可在病情穩(wěn)定后盡早開始抗凝治療。對(duì)于出血性腦卒中患者，需待病情穩(wěn)定且無出血傾向后，再考慮抗凝治療。01抗凝藥物選擇抗凝藥物選擇需結(jié)合患者的具體情況，優(yōu)先選用安全性高的藥物。對(duì)于合并房顫的腦卒中患者，NOAC是較好的選擇，但需根據(jù)腎功能等指標(biāo)調(diào)整劑量。在抗凝治療過程中，需密切監(jiān)測(cè)患者的神經(jīng)功能和出血情況。02急性腦卒中后房顫管理術(shù)前評(píng)估圍手術(shù)期房顫患者需進(jìn)行全面評(píng)估，包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、血栓風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)評(píng)估