肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識2025解讀_第1頁
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肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識2025解讀XXX2025.5目錄專家共識制定背景與意義01門靜脈高壓癥的診斷標準02食管胃底靜脈曲張破裂出血的預(yù)防策略03急性活動性出血的治療方案04CONTENT預(yù)防再出血的綜合管理05多學科團隊(MDT)診療模式的價值與推廣06未來研究方向與展望0701專家共識制定背景與意義肝硬化門靜脈高壓癥的臨床現(xiàn)狀肝硬化是全球范圍內(nèi)常見的慢性肝病,其主要并發(fā)癥之一是門靜脈高壓癥,可導致一系列嚴重臨床問題,其中食管、胃底靜脈曲張破裂出血最為緊急且致命,病死率高,給患者生命帶來極大威脅。近年來,隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展和對疾病認識的不斷深入,肝硬化門靜脈高壓癥的診斷與治療領(lǐng)域取得顯著進展,如新的診斷技術(shù)、藥物研發(fā)及治療手段的改進等,因此對舊版共識進行更新十分必要,以更好地指導臨床實踐。共識制定的多學科合作模式本次共識由中華醫(yī)學會外科學分會脾及門靜脈高壓外科學組牽頭,聯(lián)合消化內(nèi)科、介入科、影像科等多學科專家共同制定,充分發(fā)揮各學科專業(yè)優(yōu)勢,確保共識內(nèi)容全面、科學、權(quán)威,為臨床醫(yī)生提供更科學、實用的指導建議。舊版共識的局限性與更新需求2019版共識在當時為臨床醫(yī)生提供了重要指導,但隨著新研究的涌現(xiàn)和臨床經(jīng)驗的積累,部分內(nèi)容已無法滿足當前臨床需求,如對一些新技術(shù)、新藥物的應(yīng)用未涉及,對部分治療方案的推薦意見不夠精準等。為了整合最新研究成果和臨床經(jīng)驗,進一步提高診療方案的科學性與實用性,更好地規(guī)范臨床診斷與治療流程,降低患者病死率,提高生活質(zhì)量,有必要制定2025版專家共識。制定背景與必要性02門靜脈高壓癥的診斷標準肝硬化失代償是診斷CSPH的重要臨床線索之一,當患者出現(xiàn)大量腹水、靜脈曲張破裂出血或嚴重的肝性腦病時,提示門靜脈壓力已升高至引起并發(fā)癥的程度,可診斷為CSPH。例如,大量腹水的形成是由于門靜脈高壓導致內(nèi)臟血管擴張,血漿膠體滲透壓降低,血管內(nèi)液體滲出至腹腔,引起腹水積聚;靜脈曲張破裂出血則直接反映了門靜脈高壓導致側(cè)支循環(huán)建立,血管壁變薄、壓力增高的病理生理過程。肝硬化失代償相關(guān)表現(xiàn)超聲、CT或MRI等影像學檢查可直觀地觀察到門靜脈系統(tǒng)及其側(cè)支循環(huán)的情況。當檢查結(jié)果顯示有門體側(cè)支循環(huán)形成,如食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張等,可作為診斷CSPH的重要依據(jù)。例如,超聲檢查可發(fā)現(xiàn)門靜脈主干及分支的血流速度改變、血管內(nèi)徑增寬,以及側(cè)支血管的血流信號;CT和MRI則能更清晰地顯示側(cè)支血管的形態(tài)、大小和分布,為診斷提供更詳細的解剖信息。影像學檢查提示側(cè)支循環(huán)形成內(nèi)鏡檢查是診斷食管胃底靜脈曲張的金標準,通過直接觀察食管和胃底的黏膜下血管形態(tài),可明確是否存在靜脈曲張以及其嚴重程度。若內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張,即可診斷為CSPH。靜脈曲張的分級通常根據(jù)其大小、形態(tài)和有無紅色征等進行評估,紅色征陽性提示靜脈曲張破裂出血的風險較高。例如,輕度靜脈曲張直徑小于5mm,中度為5-10mm,重度大于10mm,且伴有紅色征的靜脈曲張破裂出血風險顯著增加。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張肝臟硬度測量結(jié)合血小板計數(shù)是一種有效的非侵入性檢查手段,可用于評估門靜脈高壓的程度。當LSM>25kPa,或LSM為20-25kPa且血小板計數(shù)<150×10?/L,或LSM為15-20kPa且血小板計數(shù)<110×10?/L時,可診斷為CSPH。LSM值的升高反映了肝纖維化和肝硬化程度的加重,進而導致門靜脈壓力升高;血小板計數(shù)的降低則與脾功能亢進有關(guān),脾功能亢進是門靜脈高壓的常見并發(fā)癥之一,兩者聯(lián)合可提高診斷的準確性。肝臟硬度測量(LSM)與血小板計數(shù)聯(lián)合應(yīng)用臨床意義的門靜脈高壓(CSPH)診斷要點出血相關(guān)因素分析肝臟疾病的嚴重程度是影響靜脈曲張破裂出血風險的重要因素之一,Child-Pugh分級是常用的評估肝功能的指標,分級越高,肝功能越差,靜脈曲張破裂出血的風險越高。內(nèi)鏡下曲張靜脈的范圍與程度也是關(guān)鍵因素,靜脈曲張的直徑越大、范圍越廣,破裂出血的可能性越大。此外,紅色征的范圍同樣重要,紅色征陽性提示靜脈曲張表面血管壁薄弱,出血風險顯著增加。預(yù)后評估指標應(yīng)用6周內(nèi)病死率是急性食管胃底靜脈曲張破裂出血治療效果的重要評估指標,通過終末期肝病模型(MELD)評分可預(yù)測患者的預(yù)后,評分越高,死亡風險越高。MELD評分綜合考慮了患者的血清膽紅素、血清肌酐、國際標準化比值(INR)等多個指標,能夠較為準確地反映患者的病情嚴重程度和預(yù)后情況,為臨床醫(yī)生制定治療方案和評估治療效果提供重要參考。靜脈曲張破裂出血風險評估03食管胃底靜脈曲張破裂出血的預(yù)防策略對于肝硬化代償期且無CSPH的患者,主要治療目標是預(yù)防CSPH與失代償?shù)陌l(fā)生。不建議使用非選擇性β受體阻滯劑(NSBB),而應(yīng)圍繞消除致病因素進行治療,如使用他汀類藥物行抗纖維化治療。他汀類藥物具有抗炎、抗氧化、調(diào)節(jié)血脂等多重作用,能夠改善肝細胞代謝,減輕肝纖維化程度,從而降低門靜脈高壓的發(fā)生風險。例如,研究發(fā)現(xiàn)他汀類藥物可抑制肝星狀細胞的活化,減少膠原蛋白的合成,延緩肝纖維化的進展。肝硬化代償期且無CSPH患者的預(yù)防合理安排飲食對于肝硬化患者至關(guān)重要,建議患者采用高熱量、高蛋白、低鹽、易消化的飲食,避免進食粗糙、堅硬的食物,以減少對食管胃底靜脈曲張的刺激,降低破裂出血的風險。對于合并病毒性肝炎的患者,應(yīng)接受正規(guī)的抗病毒治療,控制病毒復(fù)制,減輕肝臟炎癥,防止肝硬化程度進一步發(fā)展。例如,對于乙型肝炎患者,使用抗病毒藥物如恩替卡韋等可有效抑制乙肝病毒的復(fù)制,改善肝功能,降低肝硬化失代償?shù)娘L險。合理安排飲食與抗病毒治療一級預(yù)防措施輕度食管胃底靜脈曲張患者的預(yù)防CSPH但無食管胃底靜脈曲張患者的預(yù)防對于CSPH但無食管胃底靜脈曲張的肝硬化代償期患者,可給予非選擇性β受體阻滯劑(NSBB)治療,以預(yù)防肝硬化失代償?shù)陌l(fā)生,但應(yīng)注意NSBB的使用禁忌證。NSBB通過阻斷β受體,降低心臟輸出量和內(nèi)臟血管阻力,從而降低門靜脈壓力,減少靜脈曲張形成的風險。例如,普萘洛爾是一種常用的NSBB,其初始劑量為10mg,每8小時1次,逐漸增加至最大耐受劑量,可使部分患者的門靜脈壓力降至12mmHg以下,或較基線水平下降>20%。對于輕度食管胃底靜脈曲張的肝硬化代償期患者,若存在較大出血風險,如紅色征陽性或肝功能Child-PughC級,建議使用NSBB進行治療;若無較大出血風險,可定期復(fù)查內(nèi)鏡,監(jiān)測靜脈曲張的變化。除了藥物治療,患者還應(yīng)定期進行內(nèi)鏡檢查,以便及時發(fā)現(xiàn)靜脈曲張的進展和出血征象。一般建議每1-2年復(fù)查內(nèi)鏡1次,對于肝功能異常或病因未得到控制的患者,復(fù)查頻率可適當增加。二級預(yù)防策略聯(lián)合治療方案的選擇對于部分患者,可采用NSBB聯(lián)合EVL的治療方案,以提高治療效果。聯(lián)合治療可發(fā)揮藥物和內(nèi)鏡治療的雙重優(yōu)勢,降低門靜脈壓力的同時,及時處理已經(jīng)形成的靜脈曲張,減少出血風險。但需要注意的是,聯(lián)合治療可能會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率,因此在治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測患者的血壓、心率、肝功能等指標,及時調(diào)整治療方案。此外,對于NSBB使用禁忌證或不耐受的患者,可單獨采用EVL進行治療。02中、重度食管胃底靜脈曲張患者的預(yù)防對于中、重度食管胃底靜脈曲張的代償期肝硬化患者,推薦使用NSBB、卡維地洛或內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)進行治療,以預(yù)防首次出血??ňS地洛是一種新型的NSBB,具有α和β受體阻滯作用,能夠更有效地降低門靜脈壓力,且副作用相對較少。研究表明,卡維地洛與EVL在預(yù)防首次出血方面效果相似,但卡維地洛的耐受性更好。EVL是通過內(nèi)鏡將橡皮圈套扎在食管靜脈曲張?zhí)?,使其缺血壞死、脫落,從而達到止血和預(yù)防出血的目的。EVL操作簡便、創(chuàng)傷小,可在短時間內(nèi)有效控制出血,降低再出血率。01三級預(yù)防措施04急性活動性出血的治療方案液體復(fù)蘇與輸血對于急性活動性出血的患者,應(yīng)立即進行液體復(fù)蘇,快速輸血輸液補充有效循環(huán)血量,以維持血壓和血容量的穩(wěn)定。輸血的原則是根據(jù)患者的失血量和血紅蛋白水平,合理選擇輸血量和輸血速度。一般建議輸注紅細胞懸液,使血紅蛋白維持在70-90g/L左右,對于有心血管疾病或持續(xù)出血的患者,可適當提高輸血閾值。同時,應(yīng)避免過度輸血導致容量超負荷,加重門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥。氣道管理與呼吸支持在急救過程中,保持呼吸道通暢至關(guān)重要。對于大量嘔血導致窒息風險的患者,應(yīng)及時清理口腔和氣道內(nèi)的血液,必要時進行氣管插管或氣管切開,以確保呼吸通暢。同時,給予患者吸氧,維持血氧飽和度在90%以上,對于低氧血癥嚴重的患者,可使用呼吸機輔助呼吸,改善氧合情況,為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。藥物治療生長抑素及其類似物是急性活動性出血的常用藥物,可通過選擇性收縮內(nèi)臟血管,減少內(nèi)臟血流量,降低門靜脈壓力,從而達到止血的目的。例如,生長抑素首次靜脈推注50μg,繼以50μg/h持續(xù)靜脈滴注,可有效控制出血,其作用機制主要是抑制胃腸道激素的分泌,減少胃腸道血管的擴張,降低門靜脈血流阻力。此外,生長抑素還可抑制胃酸分泌,減少胃蛋白酶的活性,保護胃黏膜,減少出血部位的再出血風險。急救處理原則內(nèi)鏡治療是急性活動性出血的重要治療手段之一,包括內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)、內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)(EIS)和組織膠注射術(shù)等。EVL是通過內(nèi)鏡將橡皮圈套扎在出血的靜脈曲張?zhí)?,使其缺血壞死、脫落,達到止血的效果。EVL操作簡便、創(chuàng)傷小,止血成功率高,是目前治療食管靜脈曲張破裂出血的首選內(nèi)鏡治療方法。EIS是通過內(nèi)鏡將硬化劑注射到靜脈曲張?zhí)?,使血管?nèi)皮細胞損傷、血栓形成,從而閉塞血管,達到止血的目的。組織膠注射術(shù)則是將組織膠注入胃底靜脈曲張?zhí)?,使其迅速凝固,閉塞血管,適用于胃底靜脈曲張破裂出血的治療。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)是介入治療的重要手段,適用于藥物治療無效或無法行有效內(nèi)鏡治療的出血患者,尤其對于肝功能Child-Pugh分級為B、C級的高危再出血患者效果顯著。TIPS通過在肝內(nèi)建立門靜脈與肝靜脈之間的分流道,降低門靜脈壓力,減少側(cè)支循環(huán)的血流,從而達到止血和預(yù)防再出血的目的。TIPS操作需要在介入放射科進行,具有創(chuàng)傷小、見效快的優(yōu)點,但可能會出現(xiàn)一些并發(fā)癥,如肝性腦病、分流道狹窄等,因此在治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測患者的病情變化,及時處理并發(fā)癥。01內(nèi)鏡下治療技術(shù)02介入治療技術(shù)內(nèi)鏡治療與介入治療01當出血得到控制、血流動力學穩(wěn)定后,對于上述治療無效且有手術(shù)適應(yīng)證者,應(yīng)積極行手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)證主要包括反復(fù)出血、藥物和介入治療無效、有肝移植適應(yīng)證但短期內(nèi)無法進行肝移植等情況。手術(shù)禁忌證則包括嚴重的肝功能衰竭、全身情況差無法耐受手術(shù)、合并其他重要器官功能障礙等。在決定是否進行手術(shù)時,應(yīng)綜合考慮患者的整體情況、肝功能狀態(tài)、出血風險等因素,由多學科團隊共同評估,制定個體化的治療方案?!?2外科手術(shù)方式主要包括脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)、門體分流術(shù)等。脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)方式,可有效控制食管胃底靜脈曲張破裂出血,同時消除脾功能亢進。門體分流術(shù)則是通過建立門靜脈與體靜脈之間的分流道,降低門靜脈壓力,但可能會增加肝性腦病的發(fā)生風險。近年來,隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡下手術(shù)逐漸應(yīng)用于肝硬化門靜脈高壓癥的治療,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點,但對于巨脾或脾臟周圍存在廣泛粘連的患者,微創(chuàng)手術(shù)需慎重選擇,必要時可采用開腹手術(shù)?!笔中g(shù)方式選擇手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證外科手術(shù)治療05預(yù)防再出血的綜合管理聯(lián)合內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)和非選擇性β受體阻滯劑(NSBB)治療是減少再出血風險的核心方法。聯(lián)合治療可發(fā)揮藥物和內(nèi)鏡治療的雙重作用,降低門靜脈壓力的同時,及時處理已經(jīng)形成的靜脈曲張,減少再出血的發(fā)生率。研究表明,聯(lián)合治療方案的再出血率顯著低于單獨使用EVL或NSBB的治療方案,且聯(lián)合治療可提高患者的生存率,改善生活質(zhì)量。01聯(lián)合治療方案的優(yōu)勢在聯(lián)合治療過程中,應(yīng)根據(jù)患者的具體情況,如肝功能狀態(tài)、靜脈曲張的嚴重程度、藥物耐受性等,對治療方案進行優(yōu)化和調(diào)整。例如,對于肝功能較差的患者,可適當減少NSBB的劑量,避免藥物副作用加重肝功能損害;對于靜脈曲張復(fù)發(fā)的患者,可增加EVL的治療頻率或聯(lián)合其他內(nèi)鏡治療方法。同時,應(yīng)定期監(jiān)測患者的門靜脈壓力、肝功能、血常規(guī)等指標,及時發(fā)現(xiàn)潛在問題,調(diào)整治療方案。一般建議每3-6個月復(fù)查內(nèi)鏡1次,評估靜脈曲張的變化情況;每6-12個月復(fù)查肝功能、血常規(guī)等指標,監(jiān)測患者的病情進展。02治療方案的優(yōu)化與調(diào)整藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合預(yù)防01經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)的應(yīng)用在特定條件下,TIPS是二級預(yù)防的有效治療手段,尤其適用于肝功能Child-Pugh分級為B、C級的高危再出血患者。TIPS可通過降低門靜脈壓力,減少側(cè)支循環(huán)的血流,從而降低再出血的風險。但TIPS可能會引起一些并發(fā)癥,如肝性腦病、分流道狹窄等,因此在治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測患者的病情變化,及時處理并發(fā)癥。對于TIPS術(shù)后患者,應(yīng)長期使用NSBB或利尿劑等藥物,以維持門靜脈壓力在較低水平,減少再出血的發(fā)生率。02手術(shù)治療的適應(yīng)證與選擇對于反復(fù)出血的患者,若藥物和介入治療無效,且有手術(shù)適應(yīng)證,應(yīng)積極考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療可從根本上解決門靜脈高壓的問題,降低再出血的風險,提高患者的生存率。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體情況,如肝功能狀態(tài)、靜脈曲張的部位和程度、有無其他并發(fā)癥等,由多學科團隊共同討論決定。對于伴有食管胃底靜脈曲張破裂出血的肝功能嚴重失代償患者,可考慮行肝移植治療,肝移植是治愈肝硬化門靜脈高壓癥的唯一方法,可從根本上解決肝臟病變和門靜脈高壓的問題,改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。特殊情況下的預(yù)防措施06多學科團隊(MDT)診療模式的價值與推廣肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血的診治涉及多個學科,包括消化內(nèi)科、普通外科、器官移植科、超聲影像科、放射影像科及放射介入科等。MDT診療模式能夠充分發(fā)揮各學科的專業(yè)優(yōu)勢,整合資源,為患者提供全面、個體化的診療方案。例如,消化內(nèi)科醫(yī)生在內(nèi)鏡治療和藥物治療方面具有豐富的經(jīng)驗,可為患者制定合理的藥物治療方案和內(nèi)鏡治療計劃;外科醫(yī)生在手術(shù)治療方面具有專業(yè)技能,可評估患者的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證,制定手術(shù)方案;影像科醫(yī)生可通過超聲、CT、MRI等檢查手段,為患者提供詳細的影像學資料,協(xié)助診斷和治療;介入科醫(yī)生在TIPS等介入治療方面具有技術(shù)優(yōu)勢,可為患者提供有效的介入治療選擇。整合多學科專業(yè)優(yōu)勢MDT診療模式通過多學科專家的共同討論和協(xié)作,能夠更準確地診斷患者的病情,明確病因、病期、肝功能分級等關(guān)鍵信息,從而制定出更為合理的治療方案。同時,在治療過程中,各學科專家可及時溝通和反饋,根據(jù)患者的病情變化調(diào)整治療方案,提高治療的成功率和有效性。例如,對于一些復(fù)雜病例,如合并多種并發(fā)癥的患者,MDT團隊可通過

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